Prinsip Constraint-Induced Movement (CIMT)

Intervensi CIMT tidak bisa sembarang diberikan kepada semua anak dengan gangguan upper
extremity. Akan tetapi, anak dengan usia diatas satu tahun dengan gangguan Unilateral Upper
Extremity terkait kondisi neurologis seperti Cerebral Palsy, Traumatic Brain Injury, Brachial Plexus
Injury dan orang tua maupun caregiver mampu serta bersedia untuk berkomitmen dalam
menjalankan intervensi dan perawatan lanjutan boleh untuk mengikuti program pemberian
intervensi Constraint-Induced Movement (CMIT). Sedangkan, intervensi ini tidak dianjurkan untuk
anak dengan ketidakmampuan bertisipasi dalam kegiatan atau aktivitas fungsional juga adanya
kontraktur pada upper extremity. (Diadaptasi dari Sunny Hill Health Centre for Children and BC
Centre for Ability Pediatric Constraint Induced Movement Therapy Guideline Adaptation Working
Group, 2012).

Macam-Macam Aktivitas Constraint-Induced Movement (CMIT)

Aktivitas yang bisa diterapkan pada intervensi Constraint-Induced Movement (CMIT) pada semua
kelompok mengacu pada kegiatan fungsional kehidupan sehari-sehari dan play-based activity yang
sesuai dengan usia misalnya bermain bola, makan menggunakan tangan, membalikkan buku,
building activity, minum menggunakan tangan, meremas, dan manipulating object. Sebelum
memulai intervensi, keluarga serta terapis mengidentifikasi tujuan utama untuk setiap anak dan jenis
kegiatan yang disukai oleh anak termasuk keterampilan self-care yang sesuai dengan usinya. Selama
intervensi berlangsung, terapis yang sudah terlatih menerapkan operant conditioning skill (misalnya
reinforment, shaping, dan latihan berulang dengan variasi) untuk meningkatkan kemampuan
gerakan fungsional. Dengan menggunakan operant conditioning approach jauh sistematis dari
berbagai modifikasi Constraint-Induced Movement (m-CMIT) yang hanya mengandalkan aktivitas
bermain kelompok dan prinsip-prinsip umum terapi motor leaning sementara anak menggunakan
constraint. (Ramey et.al, 2018)

Prosedur Pelaksanaan Constraint-Induced Movement (CMIT)

Menurut BC Pediatric Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) Guideline yang di adaptasi dari

Sunny Hill Health Centre for Children and BC Centre for Ability Pediatric Constraint Induced
Movement Therapy Guideline Adaptation Working Group (2012), prosedur pelaksanaaan Constraint-
Induced Movement (CMIT) secara umum dapat dilihat pada tabel yang akan dilampirkan dibawah
ini.

Anak datang dengan gangguan

Unilateral Upper Extremity

Assessment

1. Apakah Anak memenuhi kriteria inklusi untuk mengikuti intervensi CIMT?

Jangan Lanjutkan
Iya Tidak Assessment untuk
CIMT
 2. Terapis Mengedukasi Keluarga pasien tentang aturan
dan juga protocol pada CIMT
3. Apakah Keluarga bersedia melakukan CMIT?

Tidak melanjutkan
Assessment untuk CIMT
dan memberikan jenis
Iya Tidak terapi yang lain dan
tawarkan lagi CIMT di
kemuadian hari.

4. Memilih protocol 1,2,3 yang disesuaikan dengan keinginan keluarga dan anak.
5. Membuat schedule intervensi CIMT bersama keluarga.
6. Menyelesaikan semua pemeriksaan dasar seperti menentukan family goal
(menggunakan COPM/GAS), dan memeriksa Upper Extremity Function anak.

Merancang Bandage

7. Memilih bahan untuk constraint (misalkan Tensor Bandage, Pedi-wrap,

Splint, Glove/Mitt, Removable Cast, dan Sling).
8. Membuat Bandage yang sesuai dengan anak.

Intervensi
Protocol 3

1. Anak melakukan terapi

Protocol 2 berbasis kelompok (camp-
Protocol 1 based therapy) untuk
1. Anak menggunakan bandage
memenuhi kebutuhan individu
1. Melakukan Home-Program selama 8 jam/hari untuk 5
& kelompok.
2. Anak & Keluarga melakukan minggu. Dan melakukan Home
2. Memberikan edukasi orang
Home-Program selama 2 Program selama 2 jam/minggu.
tua.
jam/day untuk 8 minggu. 2. Anak mendapatkan terapi
3. Anak meghadiri terapi
3. OT/FT secara berkala bersama OT/PT selama 2x
kelompok selama 6 jam/hari
mengupdate Home-Program. seminggu.
untuk 5 hari selama 2 minggu.
Melakukan Final Assessment
 9. Mengassessment lagi kebutuhan anak untuk melanjutkan terapi selanjutnya

Protokol Untuk Intervensi CMIT Selesai

Melanjutkan Intervensi CMIT Melakukan Intervensi Bimanual Therapy

Assessment Constraint-Induced Movement (CMIT)

Beberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan assessment pada Constraint-Induced
Movement menurut BC Pediatric Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) Guideline yang di
adaptasi dari Sunny Hill Health Centre for Children and BC Centre for Ability Pediatric Constraint
Induced Movement Therapy Guideline Adaptation Working Group (2012), direkomendasikan agar
terapis dapat menentukan apakah anak memenuhi kriteria inklusi dalam memenuhi persyaratan
dalam menjalani intervensi Constraint-Induced Movement (CMIT). Alternatif pemilihan terapi pada
anak-anak yang tidak bisa mengikuti intervensi terapi Constraint-Induced Movement tetap harus
dipertimbangkan. Lalu keluarga harus diberikan edukasi yang mendalam sebelum menerapkan CMIT
terlebih mengenai waktu dan tenaga yang yang dibutuhkan untuk memastikan bahwa keluarga dan
anak yang akan melakukan terapi dapat termotivasi dengan baik untuk berhasil menyelesaikan
program Constraint-Induced Movement (CMIT).

Dalam pemberian intervensi Constraint-Induced Movement (CMIT) disarankan hanya seorang Terapi
Okupasi atau Fisioterapis yang memiliki keterampilan dan pengetahuan mengenai Constraint-
Induced Movement (CMIT) secara keseluruhan klinis, penilaian, pemilihan aktivitas dan merancang
home-program dalam pemberian Constraint-Induced Movement (CMIT), dan diharapkan penilaian
atau assessment dapat diselesaikan dalam waktu satu bulan sebelum melakukan terapi CMIT yang
akan diterapkan oleh terapis. Penilaian harus mencangkup partisipasi dan aktivitas pada anak,
assessment yang dapat digunakan yaitu COPM atau GAS untuk dapat melibatkan anak dan orang tua
dalam membuat tujuan individual yang relevan dengan konteks kegiatan fungsional keseharian anak.
Dan tidak lupa mengkaji fungsi ekstremitas atas anak menggunakan assessment terstandar untuk
mengukur sejauh mana batasan gangguan dan tingkat aktivitas anak sesuai dengan usia anak.

Salah satu assessment terstandar untuk mengukur kemampuan fungsional tangan anak
menggunakan Assiting Hand Assessment (AHA). Assiting Hand Assessment atau biasa yang disebut
AHA sendiri merupakan sebuah assessment evaluasi tangan yang relavan untuk mengetahui fungsi
fungsional tangan anak dengan disabilitas unilateral upper limb. Assessment ini mengukur seberapa
efektif tangan yang sakit sebenarnya terlibat untuk melakukan bimanual activity dalam keseharian
anak, dan bagi anak-anak yang paling penting adalah aspek dari fungsi tangan mereka sendiri.
Assiting Hand Assessment atau AHA bisa diterapkan dari anak berumur delapan belas bulan hingga
lima tahun dan sangat pas dilakukan untuk memberikan peniliain awal atau assessment Constraint-
Induced Movement (Elvrum, et. al, 2017).

Metode dan Pembuatan Restraint Bandage Untuk Intervensi

Dalam membuat bandage untuk anak direkomendasikan agar terapis dapan mencoba satu atau lebih
metode “Constraint” pada anak dan keluarganya agar menentukan metode mana yang paling efektif
serta paling tidak membatasi atau mencegah kemampuan anak dalam “grasping” sambil
membiarkan anak menggunakan lengannya yang sehat untuk dukungan atau stabilisasi (Diadaptasi
dari Sunny Hill Health Centre for Children and BC Centre for Ability Pediatric Constraint Induced
Movement Therapy Guideline Adaptation Working Group, 2012).

Dalam pembuatan constraint pada anak tidak ada kewajiban dalam menggunakan jenis splint dan
bahan tertentu. Akan tetapi, Psychouli et al (2010) menemukan bahwa mid-arm splint paling efektif
dan banyak disukai dan dipilih oleh keluarga dibandingkan miit-arm splint dan long-arm splint.
Banyak anak yang sudah dapat melakukan terapi menggunakan constraint dengan baik tanpa harus
memerlukan pedi-wrap pada tangan mereka yang sehat. Namun, beberapa anak (terlebih anak
dengan umur yang masih muda) memerlukan constraint yang lebih kuat dan ketat untuk menahan
tangan mereka yang sehat agar anak mampu memaksimalkan tangan yang sakit. Sedangkan, anak
dengan umur yang lebih tua dimana sudah mampu memahami alasan menggunakan constraint
dapat menggunakan constraint yang tidak terlalu kuat dan ketat. Bahkan beberapa orang tua
memilih gips yang tidak bisa dilepas (non-removal cast) untuk memaksimalkan terapi pada anak
mereka. Direkomendasikan dalam pembuatan gips yang dapat dilepas (removable cast) untuk
constraint diselesaikan oleh seorang Terapi Okupasi atau seorang Fisioterapi dengan pelatihan
khusus dalam pembuatannya (Diadaptasi dari Sunny Hill Health Centre for Children and BC Centre
for Ability Pediatric Constraint Induced Movement Therapy Guideline Adaptation Working Group,
2012).

Intervensi Pada Constraint-Induced Movement (CMIT)

Frekuensi Terapi

Sebelum memilih tiga protocol yang telah ada untuk melakukan intervensi Constraint-Induced
Movement menurut BC Pediatric Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) Guideline yang di
adaptasi dari Sunny Hill Health Centre for Children and BC Centre for Ability Pediatric Constraint
Induced Movement Therapy Guideline Adaptation Working Group (2012), terapis disarankan untuk
melibatkan orang tua dalam mengambil keputusan bersama dan memberikan edukasi kepada orang
tua tentang tiga protocol Constraint-Induced Movement (CMIT) berupa manfaat dan risiko ketiga
protocol tersebut juga mengetahui alasan mengapa orang tua masih tidak mau atau menunda
melakukan intervensi Constraint-Induced Movement (CMIT), dikarenakan sulit sekali bagi keluarga
untuk menerapkan Constraint-Induced Movement (CMIT) dan alasan tersebut bisa dilihat sebagai
menajemen konservatif. Selain itu, keluarga yang secara aktif terlibat dalam mengambil keputusan
saat melakukan terapi umumnya memiliki hasil yang lebih baik serta orang tua dapat mengambil
manfaat dari edukasi yang telah diberikan oleh terapis.

Sesi terapi yang direkomendasikan untuk intervensi Constraint-Induced Movement (CMIT) sebaiknya
dilakukan setidaknya setiap minggu selama dijalankannya program Constraint-Induced Movement
(CMIT) dengan seorang Terapi Okupasi. Untuk protocol satu dan dua setidaknya menerima terapi
dua kali kunjungan setiap minggu dan untuk protocol tiga dimana camp-base therapy mampu
mendapatkan lima kali pertemuan setiap minggunya. (Diadaptasi dari Sunny Hill Health Centre for
Children and BC Centre for Ability Pediatric Constraint Induced Movement Therapy Guideline
Adaptation Working Group, 2012).

Sesi Treatment

Sesi treatment yang dilakukan baik bersama terapis dan bersama caregiver harus berdasarkan
prinsip dengan mempertimbangkan faktor yang paling penting adalah intensitas keikutsertaan anak
akan mempengaruhi hasil akhir yang akan didapatkan. Memberikan motivasi untuk menggunakan
tangan yang sakit akan membangkitkan tekad anak untuk bermain dan menggunakan tangan yang
sakit saat melakukan aktivitasnya, meningkatkan motivasi juga bisa melalui pengalaman yang
menyenangkan dan positif dengan teman-teman sekitarnya. Pilihlah kegiatan dengan tingkat
kesulitan yang sesuai dengan anak sehingga anak mampu mengembangkan keterampilan baru dan
berilah kesempatan anak untuk mencoba kembali kegiatan yang sebelumnya ia belum mampu
lakukan agar anak tidak gampang menyerah ketika menggunakan tangannya yang sakit. (Diadaptasi
dari Sunny Hill Health Centre for Children and BC Centre for Ability Pediatric Constraint Induced
Movement Therapy Guideline Adaptation Working Group, 2012).

Terapis yang menjalankan program Constraint-Induced Movement (CMIT) harus selalu

memperhatikan, memperbarui rekomendasi home-program untuk memandu praktik terstruktur
dengan keluarga, mencontohkan proses terapi agar keluarga mengerti aturan program terapi (model
intervention), selalu mencari tahu kebutuhan juga memecahkan masalah yang diajukan atau
ditanyakan oleh keluarga, serta memeriksa kecocokan dan fungsi constraint juga memodifikasi
constraint jika dibutuhkan. Dalam camp/group-based program dapat mencangkup interaksi sosial
dan modelling bersama teman sebaya, anak mempu berpastisipasi dalam kegiatan yang bermakna
(misalnya makan, membuat kerajinan tangan, bermain, memasak dan olahraga), dapat mengangkat
tema meningkatkan motivasi, dan meningkatkan dukungan dan edukasi orang tua. (Diadaptasi dari
Sunny Hill Health Centre for Children and BC Centre for Ability Pediatric Constraint Induced
Movement Therapy Guideline Adaptation Working Group, 2012). Program Constraint-Induced
Movement (CMIT) sendiri dapat lebih maksimal jika dapat digabungkan degan Bimanual Therapy
untuk meningkatkan keefektivitasan yang akan didapat (Chamudot. R. & Parush. S. 2018).

Home Program

Menurut Milton, et.al (2020) dalam artikel berjudul “Home Programmes Based on Evidance of Best
Practice for Children with Unilateral Celebral Palsy: Occupational Therapist Perception”, Home-
Program merupakan fokus keluarga yang menjadi proses kolaboratif antara keluarga dan juga
terapis. Home-Program harus diperbaharui setiap minggu untuk memandu kegiatan harian
terstruktur antara anak dan pengasuh. Beberapa yang harus diperhatikan saat menjalankan Home-
Program yaitu didasarkan pada tujuan keluarga dan anak yang telah disepakati bersama termasuk
kegiatan fungsional tertentu yang menarik bagi anak, edukasi lanjutan pada keluarga serta selalu
memberitahu kemajuan anak pada keluarga agar tetap termotivasi menjalankan program, berfokus
hanya kepada satu keterampilan khusus setiap mingguanya (misalnya meremas atau melepaskan,
mengangkat tangan dan lainnya), memilih lima aktivitas keterampilan fungsional yang akan
dilakukan bersama care-giver ketika tidak bersama terapis untuk pratik terstruktur, dan disediakan
form aktivitas yang harus diisi setiap melakukan aktivitas untuk memonitoring kegiatan anak dan
care-giver selama Home-Program berlangsung.

Re-Assessment dan Follow Up Constraint-Induced Movement (CMIT)

Re-Assessment Setelah Intervensi Constraint-Induced Movement (CMIT)

Re-Assessmet atau penilaian ulang direkomendasikan dapat diambil dalam waktu satu minggu
setelah selesainya program intervensi dengan menggunakan Constraint-Induced Movement (CMIT).
Penilaian ulang ini sendiri sebagai tindak lanjut penangan apa yang akan dilakukan pada anak
selanjutnya dan menentukan apakah anak mengalami peningkatan kegiatan fungsional pada tangan
yang memiliki kelemahan atau tidak. Sehingga terapis bisa memutuskan apakah anak akan
melanjutkan program intervensi dengan Constraint-Induced Movement (CMIT) atau beralih
menggunakan program intervensi yang lainnya (Carrion, et.al, 2020).

Follow-Up Pada Constraint-Induced Movement (CMIT)

Diharapkan terapis dan keluarga menentukan rencana perawatan masa depan anak setelah selesai
melakukan program Constraint-Induced Movement (CMIT). Rencana terapi selanjutnya harus
disesuaikan secara individual dan mungkin akan dipengaruhi oleh keluarga, kondisi, tujuan, minat,
penilaian terapis terhadap potensi kemajuan yang akan didapatkan oleh anak, juga ketersediaan
sumber daya untuk melanjutkan program selanjutnya. Anak-anak yang meneruskan latihan bersama
orang tuanya setidaknya 30 menit perhari setelah sesi latihan terstruktur mendapatkan hasil yang
memuaskan dibandingkan anak-anak lainnya. Terapis diharapkan mendiskusikan dengan keluarga
anak tetang potensi peningkatan kumulatif melalui trial Constraint-Induced Movement (CMIT)
secara berulang agar lebih memaksimalkan anak dalam menjalani aktivitas fungsionalnya
menggunakan tangan yang sakit (Carrion, et.al, 2020).

Tiga Protocol Constraint-Induced Movement (CMIT)

Protocol 1 Protocol 2 Protocol 3

Durasi Intervensi 8 Minggu 5 Minggu 2 Minggu
Durasi Pemakaian 2 Jam/Hari 8 Jam/Hari 6 Jam/Hari &
Harian Constraint 5 Hari/Minggu
(termasuk didalamnya
camp-based therapy)
Durasi Praktik 2 Jam/Hari sambil Tidak ada latihan Tidak ada latihan
Struktural Harian menggunakan terstruktur, akan tambahan
Bersama Care-Giver “Constraint” tetapi melakukan 2
jam perhari untuk
latihan bersama Care-
giver
Bahan Constraint Tensor Bandage, Pedi- Tensor Bandage, Pedi- Tensor Bandage, Pedi-
Bandage Wrap, Glove/Mitt, Wrap, Glove/Mitt, Wrap, Glove/Mitt,
Removable Cast & Removable Cast & Removable Cast &
Sling Sling Sling
Frekuensi Terapi 1 kali/minggu secara 1-2 kali/minggu secara Daily (perhari) dengan
individual individual Group-Based Therapy
Tabel 1. Diadaptasi dari Sunny Hill Health Centre for Children and BC Centre for Ability Pediatric
Constraint Induced Movement Therapy Guideline Adaptation Working Group, 2012.
Brandou. M, et.al. (2017). Does Dosage Matter? A Pilot Study of Hand- Arm Bimanual Intensive
Training (HABIT) Dose and Dosing Schedule in Children with Unilateral Cerebral Palsy.
Physical & Occupational Therapy in Pediatric; 0(0); 1-16. doi:
10.1080/01942638.2017.1407014
Carrion. RP, et.al. (2020). Modified Constraint-Induced Movement Therapy at Home-Is It Possible?
Families and Children’s Experience. Children 2020 (7); 248-261. doi:
10.3390/children7110248

Chamudot. R & Parush. S. (2018). Effectiveness of Modified Constraint-Induced Movement Therapy

Compared with Bimanual Therapy Home Program for Infants with Hemiplegia: A
Randomized Controlled Trial. The American Journal of Occupational Therapy; 72(6). doi:
10.5014/ajot.2018.025981

Coker-Bolt. P, et.al. (2017). Exploring the Feasibility and Use of Accelerometers Before, During, and
After a Camp-Based CIMT Program for Children with Cerebral Palsy. Journal of Pediatric
Rehabilitation Medicine: An Interdisciplinary Approach; 10 (2017); 27-36. doi: 10.3233/PRM-
170408

Elvrum. A, et.al. (2017). Development and Validation of the Both Hands Assessment for Children
with Bilateral Cerebral Palsy. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics; 38(2); 1-14. doi:
10.1080/01942638.2017.1318431

Milton. Y, et.al. (2020). Home Programmes Based on Evidance of Best Practice for Children with
Unilateral Cerebral Palsy: Occupational Therapist’ Perceptions. British Journal of
Occupational Therapy; 0(0); 1-10. doi: 10.1177/030802261989807

Nordstrand. L, et.al. (2016). Longitudinal Development of Hand Function in Children with Unilateral
Spastic Cerebral Palsy Aged 18 Months to 12 Years. Developmental Medicine & Child
Neurology; 58(10). doi: 10.1111/dmcn.13106

Psychouli. P & Kennedy. CR. (2016). Modified Constraint-Induced Movement Therapy as A Home-
Based Intervension for Children with Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy; 28(2). doi:
10.1097/PEP.0000000000000227

Ramey. L, et.al. (2013). Handbook of Pediatric Constraint Induced Movement Therapy (CIMT).
English: AOTA Press. ISBN: 978-1-56900-346-6

Ramey. SL, et.al. (2019). Children with Hemipharesisi Arm and Movement Project (CHAMP): Protocol
for A Multisite Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) Testing Effects of Dosage and
Type of Constraint for Children with Hemiparetic Cerebral Palsy. BMJ Open; 2019(9). doi:
10.1136/bmjopen-2018-023285

Robert. H & Shierk. A. (2017). A Manualized Approach to Implementing Constraint Induced

Movement Therapy (CIMT) Using a Camp Model. Texas Scottish Rite Hospital for Children
Texas Woman’s University. Diakses pada tanggal 27 Agustus 2022. [Online]

Roberts, H., Shierk, A., Alfonso, A.J., Yeatts, P., DeJong, T.L., Clegg, N.J., Baldwin, D., Delgado, M.R.
(2022). Improved Hand Function in Children with Cerebral Palsy with Repeat Doses of Group
Based Hybrid Pediatric Constraint-Induced Movement Therapy. Disabilities 2022 (2); 365-
378. doi: https://doi.org/10.3390/disabilities2020026

Sunny Hill Health Centre for Children & BC Centre for Ability. (2012). BC Pediatric Constraint-Induced

Movement Therapy (CMIT) Guideline. Evidence based care guideline by Cincinnati Children’s
Hospital Medical Centre, Cincinnati, Ohio, United States of America. Diakses pada tanggal 26
Agustus 2022. [Online]