BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Cindy Masdy

NIM : 2019.C.11a.1002
Ruang Praktek : ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Tanggal Praktek : 26 September – 2 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 26 September 2022
Jam Pengkajian : 22.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Bukit Raya VII No.7
Tgl MRS : 16 September 2022
Diagnosa Medis : Gagal Napas
: Asidosis Metabolik
: CKD on HD
: HHD - HT

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 16 September 2022 pukul 06.55 WIB, Ny. P dibawa oleh keluarga
ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus. Pada saat dilakukan pengkajian di IGD
didapatkan, GCS E : 4 V : 5 M : 6 = 15 (composmenthis). Hasil pemeriksaan
TTV : TD : 169/81 mmHg, HR : 109 x/menit, RR : 26x/menit, S : 36,3 oC.
Pasien dipindahkan dari ruang IGD ke Ruang Aster dirawat ± 5 hari, setelah itu
dipindahkan lagi ke Ruang Anggrek pada tanggal 21 September 2022, saat
dilakukan pengkajian di Ruang Anggrek Ny. P mengeluh sesak napas
didapatkan hasil pemeriksaan TTV : TD : 146/69 mmHg, HR : 87x/menit, S :
36, 3 oC, SPO2 : 87% (double support) NRM 15 lpm dan Nasal kanul 5 lpm,
terpasang stopper. Pasien dipindahkan ke ruang ICU pada tanggal 26
September 2022 pukul : 12.30 WIB untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut, saat masuk ruang ICU dengan SPO2 : 54% (double support). Pada saat
 dilakukan pengkajian, pasien dengan kesadaran GCS E : 4 V : 5 M : 3 = 6
(composmentis), TTV didapatkan TD : 167/72 mmHg, S : 36,4 0C, HR :
84x/menit, RR : 15x/menit, SPO2 : 100%. Pasien terpasang stopper ditangan
kanan, terpasang NGT, terpasang alat ventilator mekanik mode PSV NIV, FiO2
100%, PEEP 6, PS 6 dan kateter.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Keluarga mengatakan Ny.P memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus,
mengalami Gagal Ginjal, menjalani cuci darah hampir 3 tahun, cuci darah 3 kali
seminggu, melakukan kontrol pengobatan rutin dan tidak memiliki riwayat
penyakit jantung.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Ny. P mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
Hipertensi, Diabetes Melitus atau penyakit menular lainnya seperti
Tuberkulosis dan Hepatitis.

GENOGRAM KELUARGA :
Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan :
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Ny. P)

Primary Survey

1. Airway :
Pernafasan spontan, tidak ada penumpukan sekret dijalan nafas.

2. Breathing :
RR: 15 x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, ada penggunaan otot bantu napas,
pola napas lambat dan dalam (kussmaul), tipe pernapasan dada dan perut, pasien
terpasang ventilator mekanik mode PSV NIV, FiO2 100%, PEEP 6, PS 6.
Masalah keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas

3. Circulation :
 Tanda-tanda vital klien TD: 167/72 mmHg, N:84x/menit S: 36,5 ℃, Spo2: 100%,
tampak pucat, tidak mengalami perdarahan aktif, nadi teraba kuat, tidak sianosis,
tidak diaforesis, CRT<2 detik, dan akral terasa hangat.

4. Disability :
Keadaan umum klien tampak terbaring terlentang dengan posisi kepala head up 30
derajat, GCS E:4, V:5, M:6 dengan tingkat kesadaran composmentis, reflek pupil
+/+, besar pupil 2/2.

5. Exposure :
Tidak ada jejas, tidak ada deformitas, terdapat luka dekubitus di bokong grade II,
terpasang stopper di tangan kanan, terpasang kateter dan terpasang NGT.
Masalah Keperawatan : Risiko Infeksi

Sekundary Survey
A. Kepala :
Mesocephalic = Normal
B. Mata :
Reflek pupil +/+, Isokor, Sklera berwarna putih, konjungtiva anemis, kornea
berwarna bening, tidak mengunakan alat bantu kaca mata.
C. Hidung :
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat serumen atau sputum, tidak ada pernafasan
cuping hidung, pasien terpasang NGT, tidak ada residu.
D. Telinga :
Bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan pada daun telinga, tidak ada perdarahan
aktif.
E. Leher :
Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada teraba
jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, mobilisasi leher klien bebas dan
terpasang catheter double lumen (CDL) di clavicula kiri.
F. Dada :
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada simetris, dan
tampak tidak adekuat
G. Paru (Pernapasan) :
Bentuk dada klien simetris, tidak ada batuk, tidak ada sputum, tipe pernafasan dada
dan perut, irama pernafasan cenderung bradipnea, terpasang ventilator mekanik,
Spo2 100%.
H. Jantung :
Tidak clubbing finger, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik, tidak ada edema, ictus
cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1
S2 tunggal.
I. Abdomen :
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, bising usus 5x/menit, asites tidak ada, tidak
terdapat masa.
J. Genetalia :
Daerah genetalia bersih, tidak ada kelainan, pasien terpasang kateter dan tidak
produksi urine dalam 24 jam (Anuria).
K. Kulit :
Terdapat luka dekubibus di bokong grade II, kulit tampak kotor, badan berdaki, bau
mulut, gigi tampak kuning dan kotor, turgor kulit, dan akral teraba hangat.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

L. Ekstrimitas :
Tidak ada edema, tidak ada deformitas, terpasang stopper di tangan kanan, kekuatan
otot : 3 3
2 2
 DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG
LAINNYA)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jum’at, 23 September 2022 pukul 18.49 WIB
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
1 WBC 10.41 4.50 – 11.00 [10^3/uL] Normal
2 RBC 3.17 4.00 – 6.00 [10^6/uL] Low
3 HGB 8.6 10.5 – 18.0 [g/dL] Normal
4 HCT 26.1 37.0 – 48.0 % Low
5 MCV 82.3 86.6 – 102.0 [fL] Low
6 MCH 27.1 25.6 – 30.7 [pg] Normal
7 MCHC 33.0 28.2 – 31.5 [g/dL] High
8 PLT 300 150 – 400 [10^3/uL] Normal
9 RDW-SD 47.2 38.0 – 50.0 [fL] Normal
10 RDW-CV 15.6 11.2 – 13.7 % High
11 PDW 10.5 9.5 - 15.2 [fL] Normal
12 MPV 10.0 9.5 – 12.1 [fL] Normal
13 P-LCR 24.7 %
14 PCT 0.30 %

Sabtu, 24 September 2022 pukul 21.00 WIB

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
1 pH 7,32 7,38-7,42 Low
2 pCO2 38 38-42 Normal
3 pO2 51 80-100 Low
4 Hct 23 %
5 HCO3 19,6 22-26 Low
6 HCO3std 20,1
7 TCO2 20,8
8 Beecf -6,5
9 BE (B) -6,0 -2 s/d +2
10 SO2 82 % 95-97 Low

Selasa, 27 September 2022 pukul 22.00 WIB

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
1 Natrium (Na) 134 135 - 148 Low
2 Kalium (K) 3,7 3,5 - 5,3 Normal
3 Calcium (Ca) 1,09 0,98 - 1,2 Normal
4 Glukosa Sewaktu 36 < 200 Low
5 Ureum 62 21-53 High
6 Kreatinin 4,62 0,17 - 1,5 High

Hasil pemeriksaan radiologis (16 September 2022)

Hasil pemeriksaan :
Jantung : Kesan membesar, tak tampak kalsifikasi arcus aorta
Paru : Tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler meningkat
Tampak opasitas homogen yang mengaburkan kedua sinus kostofrenikus dan
hemidiafragma bilateral
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesan : Kardiomegali, edema paru dan efusi pleura bilateral (uremic lung).
 PENATALAKSANAAN MEDIS

No Jenis obat/nama Dosis Indikasi

obat
1. Inj. Omeprazole 1x40 mg Omeprazole adalah obat untuk
menangani penyakit asam lambung.
Obat ini biasa digunakan dalam
pengobatan tukak lambung,
gastroesofageal refluks disease
(GERD), infeksi Helicobacter pylori,
atau sindrom Zollinger-Ellison.
2. Inj. Mecobalamin 2x500 mg Untuk mengatasi kekurangan vitamin
B12.
3. Sp. Furosemid 6 amp/50 ml Untuk mengatasi edema (retensi atau
kelebihan cairan pada jaringan di dalam
tubuh.
4. Inj. Novorafid 3x8 ml Digunakan untuk terapi kencing manis
(diabetes melitus).
5. Inj. Levemir 1x10 ml Digunakan untuk membantu kontrol
gula darah pada pasien diabetes, baik
diabetes tipe satu maupun tipe dua.
6. Asam Folat 3x1 Untuk mengobati defisiensi asam folat
seperti anemia megaloblastik,
keracunan methanol (off-label)
7. Adalat oros 2x30 mg Digunakan untuk mengobati hipertensi
dan angina.
8. Nitrocaf 2x 2,5 mg Digunakan untuk pencegahan dan terapi
jangka panjang angina pektoris.
9. Clonidine 3 x 0,15 mg Digunakan untuk: mengendalikan
tekanan darah tinggi atau hipertensi,
menangani sensasi panas atau hot flush
saat menopause, mencegah sakit kepala
vaskular dan migrain.
10. Irbersartan 1 x 300 mg Untuk mengatasi tekanan darah tinggi
(hipertensi).

Palangka Raya, 27 September 2022

Mahasiswa,

Cindy Masdy

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : - PO2 menurun Gangguan pertukaran gas
↓
b.d ketidakseimbangan
DO : Hipoksemia
↓ ventilasi-perfusi d.d pola
- Pola napas lambat dan Meningkatkan Met. Anaerob
dalam (kussmaul) napas kussmaul
↓
- Pernapasan dada dan Penumpukan Asam Laktat
perut ↓
- Terdapat otot bantu Asidosis Metabolik
napas ↓
 - Terpasang ventilator Sesak napas
mekanik mode PSV ↓
NIV, FiO2 100%, PEEP Gangguan pertukaran gas
6, PS 6
- TTV :
Nadi/HR 84x/menit
Pernapasan/RR 15
x/menit Tekanan
Darah/BP 167/72
mmHg.
- Spo2 100%
- Hasil lab :
pH : 7,32
pCO2 : 38
pO2 : 52
DS : - Gagal napas Resiko infeksi d.d efek

DO: prosedur invansif

↓
- Pasien terpasang penyakit kronik
ventilator mekanik Bantuan ventilator mekanik
- Pasien terpasang kateter
- Pasien terpasang NGT ↓
- Pasien terpasang stopper Pemasangan kateter,
- Pasien terpasang stoppler, NGT dan CDL
catheter double lumen dalam jangka waktu yang
(CDL) di clavicula kiri lama
- Hasil lab
WBC = 10.41 [10^3/uL] ↓
Ureum = 62 (High)
Kreatinin = 4,62 (High) Resiko Infeksi

DS : - Gagal napas Defisit perawatan diri

DO:
- Pasien tampak tidak rapi,
bau
- Pasien tampak kotor , bau
mulut dan gigi terlihat
kuning .
- Laken pasien tampak
kotor
- Kekuatan otot 3 3
↓
b.d kelemahan d.d
Keterbatasan gerak klien terbaring di
↓
tempat tidur
Defisit Perawatan Diri

2 2
 PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai pola
napas bradipnea, Pernapasan menggunakan otot perut, terpasang ventilator
mekanik, TTV : Suhu : 36,8 ◦C, Nadi/HR 84x/menit Pernapasan/RR 15 x/menit
Tekanan Darah/BP 167/72 mmHg, Spo2 100%. Hasil lab : pH : 7,32, pCO2 : 38,
pO2 : 52

2. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive, penyakit kronik

(CKD)

3. Defisit perawatan diri b/d keterbatasan gerak ditandai dengan pasien tampak
tidak rapi, dan berbau, bau mulut, gigi pasien tampak kuning, laken pasien
tampak kotor, klien hanya terbaring ditempat tidur, kekuatan otot :

3 3

2 2
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. P

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

1. Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi (I.01014)
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi selama 3x24 jam diharapkan pertukaran 1. Monitor frekuensi, irama,kedalaman dan upaya napas
ditandai dengan pola napas bkussmaul, gas teratasi dengan kriteria hasil : dengan melihat ke monitor
Pernapasan menggunakan otot perut, 1. Dispnea menurun 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
terpasang ventilator mekanik, TTV : 2. PCO2 membaik hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes, biot, atksik)
Nadi/HR 84x/menit Pernapasan/RR 15 3. PO2 membaik 3. Monitor kemampuan batuk efektif
x/menit Tekanan Darah/BP 167/72 4. Ph membaik 4. Monitor adanya sumbatan jalan napas
mmHg, Spo2 100%. Hasil lab : pH : 5. Pola napas membaik 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7,32, pCO2 : 38, pO2 : 52 6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor nilai AGD
9. Monitor hasil X-ray Toraks
10. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
11. Dokumnetasikan hasil pemantauan
12. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
2. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
prosedur invasif dan penyakit kronik selama 3x24 jam, diharapkan tingkat dan lingkungan pasien
(CKD) Infeksi menurun. 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Dengan kriteria hasil : 3. Berikan asupan nutrisi yang cukup
1. Kebersihan badan meningkat 4. Berikan perawatan infus, kateter dan NGT
2. Nyeri menurun 5. Batasi jumlah pengunjung
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
3. Defisit perawatan diri b/d keterbatasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
gerak ditandai dengan pasien tampak 3x24 jam, maka diharapkan kemampuan Observasi :
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
tidak rapi, dan berbau, bau mulut, gigi melakukan atau menyelesaikan aktivitas
usia
pasien tampak kuning, laken pasien perawatan diri meningkat (SLKI.L.05042) 2. Monitor tingkat kemandirian
tampak kotor, klien hanya terbaring Dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, dan makan
ditempat tidur, kekuatan otot : 1. Mempertahankan kebersihan diri
Terapeutik :
3 3 meningkat 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis, suasana
2. Mempertahankan kebersihan mulut hangat, rileks, privasi)
2 2
2. Siapkan keperluan pribadi (mis, parfum, sikat gigi, dan
meningkat
sabun mandi)
3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Ruang Rawat : ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya

Hari Tanda Tangan
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi dan Nama
Keperawatan
Jam Perawat
Senin, 26 Gangguan 1. Memonitor frekuensi, irama, S: - Cindy Masdy
September pertukaran gas
kedalaman dan upaya napas dengan O:
2022 - Pola napas pasien lambat dan dalam, kussmaul
Jam 22:00 melihat ke monitor
WIB - Pasien dengan pernapasan dada dan perut,
2. Memonitor pola napas hiperventilasi
pengembangan dada tidak adekuat, tidak ada
3. Memonitor adanya sumbatan jalan
otot bantu napas
napas
- Tidak ada bunyi napas tambahan
4. Melakukan auskultasi bunyi napas
- Tidak ada sumbatan jalan napas
5. Memonitor saturasi oksigen
- Terpasang alat ventilator mekanik mode PSV
6. Memonitor nilai AGD
NIV, FiO2 100%, PEEP 6, PS 6.
- Hasil pemeriksaan TTV :
Nadi : 84 x/menit
RR : 15 x/menit
TD : 167/72 mmHg
SPO2: 100%
 - Hasil lab :
pH : 7,32
pCO2 : 38
pO2 : 52
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Senin, 26 Resiko Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S : Cindy Masdy
September
kontak dengan pasien dan lingkungan O :
2022 - Terpasang stopper
Jam 06:00 pasien
WIB - Terpasang Nasogastric Tube (NGT)
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
- Terpasang kater
3. Memberikan asupan nutrisi yang cukup
TTV :
4. Memberikan perawatan infus, kateter - Hasil pemeriksaan TTV :
dan NGT Suhu : 36,6 ◦C
5. Membatasi jumlah pengunjung Nadi : 84 x/menit
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik RR : 15 x/menit
TD : 167/72 mmHg
SPO2: 100%
Hasil lab
WBC = 10.41 [10^3/uL]
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Senin, 26 Defisit perawatan 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S :-
September diri
perawatan diri sesuai usia O:
2022 1. Pasien belum mampu memenuhi kebutuhan
Jam 08:00 2. Memonitor tingkat kemandirian secara mandiri dan nampak dibantu oleh
WIB
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawat dan keluarga.
2. Keluarga pasien nampak membawa pakaian
kebersihan diri, berpakaian, dan makan untuk pasien, handuk, pampers, alat mandi.
4. Menyediakan lingkungan yang 4. Kekuatan otot
terapeutik (mis, suasana hangat, rileks,
3 3
privasi)
2 2 Cindy Masdy

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Ruang Rawat : ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya

Hari Tanda Tangan
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi dan Nama
Keperawatan
Jam Perawat
Rabu, 28 Gangguan 1. Memonitor frekuensi, irama, S: - Cindy Masdy
September pertukaran gas
kedalaman dan upaya napas dengan O:
2022 - Pola napas pasien lambat dan dalam, kussmaul
Jam 11:00 melihat ke monitor
WIB - Pasien dengan pernapasan perut,
2. Memonitor pola napas (seperti
pengembangan dada tidak adekuat, tidak ada
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
otot bantu napas
kussmaul, cheyne-stokes, biot, atksik)
- Tidak ada bunyi napas tambahan
3. Memonitor adanya sumbatan jalan
- Tidak ada sumbatan jalan napas
napas
- Terpasang alat ventilator mekanik mode PSV
4. Melakukan auskultasi bunyi napas
5. Memonitor saturasi oksigen NIV, FiO2 100%, PEEP 6, PS 6.

6. Memonitor nilai AGD - Hasil pemeriksaan TTV :

Suhu : 36,8 ◦C
Nadi : 85 x/menit
RR : 18 x/menit
TD : 190/70 mmHg
SPO2: 96%
 - Hasil lab :
pH : 7,32
pCO2 : 38
pO2 : 52
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Rabu, 28 Resiko Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S : Cindy Masdy
September
kontak dengan pasien dan lingkungan O :
2022 TTV :
Jam 13:15 pasien - Hasil pemeriksaan TTV :
WIB
2. Memonitor tanda-tanda infeksi Suhu : 36,8 ◦C
3. Memberikan asupan nutrisi yang cukup Nadi : 85 x/menit
4. Memberikan perawatan infus, kateter RR : 18 x/menit
dan NGT TD : 190/70 mmHg
5. Membatasi jumlah pengunjung SPO2: 96%
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik Hasil lab
WBC = 10.41 [10^3/uL]
Ureum = 62 (High)
Kreatinin = 4,62 (High)
 A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Rabu, 28 Defisit perawatan 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S :-
September diri
perawatan diri sesuai usia O:
2022 1. Pasien belum mampu memenuhi kebutuhan
Jam 08:30 2. Memonitor tingkat kemandirian secara mandiri dan nampak dibantu oleh
WIB
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawat dan keluarga.
2. Keluarga pasien nampak membawa pakaian
kebersihan diri, berpakaian, dan makan untuk pasien, handuk, pampers, alat mandi.
4. Menyediakan lingkungan yang 3. Tersedia keperluan pribadi pasien seperti sisir,
sabun dan sikat gigi.
terapeutik (mis, suasana hangat, rileks, A : Cindy Masdy
privasi) Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Ruang Rawat : ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya

Hari Tanda Tangan
Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi dan Nama
Keperawatan
Jam Perawat
Kamis, 29 Gangguan 1. Memonitor frekuensi, irama, S: - Cindy Masdy
September pertukaran gas
kedalaman dan upaya napas dengan O:
2022 - Pola napas pasien lambat dan dalam, kussmaul
Jam 13:00 melihat ke monitor
WIB - Pasien dengan pernapasan perut,
2. Memonitor pola napas (seperti
pengembangan dada tidak adekuat, tidak ada
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
otot bantu napas
kussmaul, cheyne-stokes, biot, atksik)
- Tidak ada bunyi napas tambahan
3. Memonitor adanya sumbatan jalan
- Tidak ada sumbatan jalan napas
napas
- Terpasang alat ventilator mekanik mode PSV
4. Melakukan auskultasi bunyi napas
5. Memonitor saturasi oksigen NIV, FiO2 100%, PEEP 6, PS 6.

6. Memonitor nilai AGD - Hasil pemeriksaan TTV :

Suhu : 36,2 ◦C
Nadi : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
TD : 145/65 mmHg
SPO2: 100%
 GCS : E4 –V5 – M6 = 15 (composmentis)
- Hasil lab :
pH : 7,32
pCO2 : 38
pO2 : 52
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Kamis, 29 Resiko Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah S : Cindy Masdy
September
kontak dengan pasien dan lingkungan O :
2022 TTV :
Jam 11:30 pasien - Hasil pemeriksaan TTV :
WIB
2. Memonitor tanda-tanda infeksi Suhu : 36,2 ◦C
3. Memberikan asupan nutrisi yang cukup Nadi : 80 x/menit
4. Memberikan perawatan infus, kateter RR : 18 x/menit
dan NGT TD : 145/65 mmHg
5. Membatasi jumlah pengunjung SPO2: 100%
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik Hasil lab Jum’at, 23 September 2022
Pukul 18.49 WIB
WBC = 10.41 [10^3/uL]
Hasil lab
Ureum = 62 (High)
 Kreatinin = 4,62 (High)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Kamis, 29 Defisit perawatan 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S :-
September diri
perawatan diri sesuai usia O:
2022 1. Pasien belum mampu memenuhi kebutuhan
Jam 09:30 2. Memonitor tingkat kemandirian secara mandiri dan nampak dibantu oleh
WIB
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu perawat dan keluarga.
2. Keluarga pasien nampak membawa pakaian
kebersihan diri, berpakaian, dan makan untuk pasien, handuk, pampers, alat mandi.
4. Menyediakan lingkungan yang 3. Tersedia keperluan pribadi pasien seperti sisir, Cindy Masdy
sabun dan sikat gigi.
terapeutik (mis, suasana hangat, rileks, A :
privasi) Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi