FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Anjuwita

NIM : 2019.C.11a.0999
Ruang Praktek : ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya
Tanggal Praktek : 03 Oktober 2022
Tanggal & Jam Pengkajian : 03 Oktober 2022
Jam Pengkajian : 07.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Tgl MRS : 28 oktober 2022
Diagnosa Medis : Pneumonia
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengalami penurunan kesadaran disertai dengan sesak napas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga Ny. W mengatakan bahwa pasien dirawat mulai tanggal 28 oktober
2022, keluhan sebelum dibawa ke Rs adalah sesak napas disertai penurunan
kesadaran. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03 oktober 2022
didapatkan bahwa pasien dengan penurunan kesadaran. Kesadaran somnolen
dengan gcs E3V2M4, CRT ˃ 2 detik TD: 132/50 nadi 136x/menit RR
43x/menit, SPO2 tidak terbaca, akral teraba dingin. Terpasang ventilator mode
PSV NIV FiO2 100 %, PEEP 8.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga pasien mengatakan bahwa Ny.W mempunyai riwayat penyakit
Hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa seluruh keluarganya tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan.

23
 GENOGRAM KELUARGA :

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah

Primary Survey
A. Airway :
Jalan napas pasien terbuka, tidak mengalami sumbatan jalan napas ( terpasang
ventilator, tidak ada benda asing di rongga mulut, tidak ada secret, lidah tidak jatuh
ke belakang, tidak ada suara napas tambahan seperti gurgling, snoring dan crowing
B. Breathing :
Pola napas meningkat, RR 46x/menit, SPO2 tidak terbaca, terpasang ventilator
mode VIV FiO2 100 %, PEEP 8, terdapat dipsnea, tidak ada suara tambahan
wheezing maupun suara ronchi, Suara napas vesikuler, terdapat sianosis di jari
tangan dan kaki bagian kanan dan kiri.
C. Cirkulation :
CRT : ˃ 2 detik, HR: 136 x/menit, TD: 136/50mmHg, Suhu : 37 C, SPO2 tidak
terbaca, terdapat edema di ekstremitas kiri kana atas dan bawah, warna kulit Sawo
matang akral teraba dingin
D. Disability
GCS : E3V2M4, Kesadaran Delirium, Pupil: Isokor, Reaksi cahaya: (+), Kekuatan
otot:

2 2
2 2
E. Exposure :
Tidak tampak jejas luka, tidak tampak perdarahan

Sekudery Survey
A. Kepala :
kepala simetris, bentuk mesoshepal, rambut beruban dan sedikit berminyak.
24
B. Mata :
Mata cekung, konjungtiva anemis, Tidak teraba adanya hematom
C. Hidung :
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, terpasang NGT tampak
kotor
D. Telinga :
Tampak bersih, tidak ada serumen tidak ada gangguan pendengaran
E. Leher :
Leher tampak bersih tidak ada lesi dan simetris, Tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroit, nandi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan.
F. Dada :
ampak pengembangan dada simetris, tidak ada kelainan pada dada maupun
payudara
G. Paru :
Pernafasan kussmaul, simetris, tampak pernapasan tidak teraatur, tidak ada
kelainan, taktil fremitus normal, sonor, terdengar sonor pada kedua paru
H. Jantung :
Iktus cordis tidak tampak, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran jantung, Suara
jantung redup, erdengar suara lup dup
I. Abdomen
Tidak ada pembesaran abdomen, terdengar suara timpani, bunyi paristaltik 35 x/
menit, tidak terdapat nyeri tekan, terdengar suara timpani
J. Genetalia
Tak tampak kelainan pada genital, terpasang kateter
K. Kulit
Akral teraba dingin , crt ˃ 2 detik, kulit utuh, tidak ada tanda tanda decubitus
L. Ekstrimitas
M. Ekstremitas kanan Atas terpasan infus Nacl 20tpm pada ektremitas kanan atas dan
terdapat edema pada ekstremitas bagian kanan dan kiri atas bawah.

25
 DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30 september 2022 pukul 17.10 wib

Parameters Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 13,55 4,50-11,00 10^3/ul
RBC 3,99 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 12.0 10.5-18.0 g/Dl
HCT 35,1 37.0-48.0 %
PLT 181 150-400 10^3/uL
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 03 Oktober 2022 pukul 11.31 wib

Parameters Hasil Nilai rujukan

pH 7.43 7.38-7.42

pCO2 22 38-42

pO2 216 80-100

HCO3 14,6 22-26

SO2 100 % 95-97

Pemeriksaan pada tanggal 03 Oktober 2022 pikil 11.31 wib

Parameters Hasil Nilai rujukan

Natrium (Na) 152 135-148

Kalium (K) 4,1 3.5-5.3

Calcium (Ca) 1.34 0.98-1.2

Glukosa sewaktu 133 <200

Albumin 2,46 3,5-5,5

Hasil pemeriksaan Thorax AP tanggal 27 september 2022 pukul 10.27 WIB

Foto Thorax AP :
1. Bercak infiltrate lapangan bawah paru kanan
2. Cor membesar, aorta normal
3. Kedua sinus dan diafragma baik
4. Dislokasi caput humerus dextra
5. Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan
Pneumonia dextra
Cardiomegaly
Dislokasi caput dextra

26
 Hasil pemeriksaan MSCT scan kepala tanggal 27 september 2022 pukul 10.27 WIB
1. Lesi hipodens (5HU) screscent-shaped pada region temporoparietalis bilateral
2. Midline tidak shift
3. Ruang sistem ventrikel dalam batas normal
4. Klasifikasi pada pineal body dan ganglia basalis bilateral
5. CPA, pons dan cerebellum dalam batas normal
6. Sinus paranasalis dan aircell mastoidndalam batas normal
7. Tulang-tulang intak
Kesan
Subdural hygroma region temporoparietalis bilateral

Hasil pemeriksaan EKG tanggal 3 Oktober 2022 pukul 08.33 WIB

Abberrant, ventricular complexes found
Sinus tachycardia
Long corrected QT interval
Otherwisenormal ECG

27
 PENATALAKSANAAN MEDIS

No. Nama obat Dosis Indikasi

1. SP Nicardipine 1 ampul untuk terapi krisis hipertensi. Obat

ini juga kadang digunakan untuk
terapi stroke iskemik akut,
hipertensi perioperatif, dan
preeklampsia berat bila
antihipertensi intravena lain seperti
labetalol tidak tersedia
2. Inf Nacl 500 ml, 20 tpm untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi. Ion natrium adalah
elektrolit utama pada cairan
ekstraselular yang diperlukan dalam
distribusi cairan dan elektrolit
lainnya

3. Inj. Ceftazidim 3x100 mg Ceftazidime merupakan obat

golongan antibiotik sefalosporin
yang digunakan untuk mengobati
infeksi bakteri. Obat ini bekerja
dengan menghambat pembentukan
dinding sel bakteri sehingga
mencegah pertumbuhan bakteri.
Obat ini tidak berfungsi untuk
infeksi virus seperti pilek atau flu.
4. Paracetamol 3x500 mg untuk meredakan gejala demam dan
nyeri pada berbagai penyakit
seperti demam dengue, tifoid,
dan infeksi saluran kemih.
5. Inj. Resfar 2x5 gr digunakan untuk menangani pasien
yang mengalami
keracunan paracetamol.
6. Inj. Mecobalamin 2x500 mg untuk mengatasi kekurangan
vitamin B12.

7. Inj. Citicoline 2x500 mg Untuk mengatasi gangguan memori

atau perilaku yang disebabkan oleh
penuaan, stroke, atau cedera kepala.
Selain itu, obat ini juga dapat
digunakan meningkatkan daya

28
 penglihatan pada pasien glaukoma
8. Inj. Omeprazole 8 mg/jam untuk menangani penyakit asam
lambung. Obat ini biasa digunakan
dalam pengobatan tukak lambung,
gastroesofageal refluks disease
(GERD), infeksi Helicobacter
pylori, atau sindrom Zollinger-
Ellison

9. Inj. peinlos 400 mg sebagai pengobatan nyeri sedang

hingga berat sebagai terapi
tambahan terhadap analgesik
golongan opioid.
10. Inj. Morfin 3x5 mg untuk meredakan nyeri yang tidak
bisa diatasi dengan analgesik
nonnarkotik

Palangka Raya, 03 Oktober 2022

Mahasiswa,

( Anjuwita)
NIM.2019.C.11a.0999

29
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN

MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS:- Penurunan kesadaran Pola napas tidak efektif
DO:
- RR: 46x/menit Hambatan upaya napas
- SPO2 tidak terbaca
- Terdapat otot bantu Konsentrasi O2 dalam
pernapasan daraah turun
- Pola napas abnormal :
hiperventilasi Peningkatan kerja otot
- Terpasang alat bantu pernapasan
pernapasan ventilator
mode PSV NIV

DS:- Terpasang ventilator Nyeri akut

DO:
terpasang ventilator Wajah tampak tegang kaku
wajah tampak meringin :2
gelisah:2 Gelisah
alaram berbunyi namun
berhenti sendiri: 1 Alaram berbunyi namun
tegang, kaku : 1 berhenti sendiri
( skor CPOT : 6 nyeri
berat) Tegang, kaku
TD: 132/50 N: 136x/menit, pemasangan NGT
RR:43x/menit

30
DS : - kurang aktifitas fisik Perfusi perifer tidak
DO : efektif
- Pengisian kapiler > 2 Penurunan aliran arteri vena
detik
- Akral teraba dingin Pengisian kapiler > 2detik
- Warna kulit agak pucat
- SPO2 tidak terbaca Akral teraba dingin
- Nadi perifer teraba
lemah

PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan RR: 46x/menit ,SaO2: 95%, terpasang alat bantu pernapasan ventilator
mode PSV NIV.
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan arteri dan vena
ditandai dengan kurang aktifitas fisik, penurunan kesadaran, akral teraba dingin ,
warna kulit pucat.
3. Nyeri akut berhbungan dengan aen pencedera fisik ditandai dengan terpasang
ventilator , wajah tampak tegang , gelisah:, alaram berbunyi namun berhenti
sendiri, tegang, kaku, TD: 132/50 N: 136x/menit, RR: 43x/menit.

31

Nama Pasien : Ny. W
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan
Pola napas tidak efektif
Perfusi perifer tidak efektif
Rencana Keperawatan
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Keperawatan Rasional
(L.01004) (I.01011) Observasi :
Setelah dilaakukan tindakan 3x24 jam Manajemen Jalan Nafas 1. Mengetahui frekuensi.kedalaman, irama
diharapkan pola napas membaik dengan Observasi : pernafasan
kriteria hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi, 2. Mengetahui apakah ada nafas tambahan
1. Dipsnue menurun kedalaman, usaha napas) Terapeutik :
2. Penggunaan otot bantu napas 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. 1. Untuk mempermudah jalan nafas
menurun Gurgling, mengi, weezing, ronkhi 2. Untuk  posisi nyaman  
3. Frekuensi napas membaik kering) 3. Inhalasi sederhana mampu melebarkan
4. Kedalaman napas membaik Terapeutik : jalan nafas
1. Posisikan semi-Fowler atau Fowler Kolaborasi :
Kolaborasi : 1. Untuk meningkatkan SPO2 pasien
1. Kolaborasi pemberian oksigen
(L.14137) Perawatan Sirkulasi (I.02079) 1. Untuk mengetahui ketidakefektifan
32
 setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam
diharapkan perfusi perifer meningkat
dengan kriteria hasil :
1. Warna kulit pucat menurun
2. Pengisian kapiler membaik
3. Turgor kulit membaik
4. Akral membaik
Nyeri akut ( L.080066)
setelah dilaakukan tindakan 1x24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun dengan
33
Observasi :
1. Periksa sirkulasi perifer
Terapeutik :
1. Lakukan pencegahan infeksi
2. Lakukan perawatan kaki dan kuku
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan rom pasif
2. Ajurkan melahkukan perawatan kulit
yang tepat(mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)
(I.08238)
Manajemen Nyeri
sirkulasi perifer
2. Untuk meminimalkan terjadinya
infeksi
3. Untuk melihat adanya keidakefektifan
perfusi
4. Untuk meminimalkan terjadinya ruam
pada bagian bagian yang terdapat
tekanan dalam penurunan mesadaran
5. Untuk memastikan keutuhan kulitserta
menjaga kelembaban kulit
Observasi :
1. Mengetahui adanya nyeri
kriteria hasil : Observasi : 2. Mengetahui skala nyeri
1. Meringis menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 3. Mengetahui respon nyeri pada pasien
2. Tekanan darah membaik frekuensi, kualitas, intensitas nyeri penurunan kesadaran
3. Frekuensi nadi membaik 2. Identifikasi skala nyeri Terapeutik :
3. Identifikasi respons nyeri non verbal 1. Untuk mengurangi nyeri
4. Identifikasi faktor yang memperberat Edukasi :
dan memperingan nyeri 1. Untuk mengurangi nyeri
Terapeutik : Kolaborasi :
1. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Untuk mengurangi nyeri secara
Edukasi : farmakologis
1. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

34
 Hari/ Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Tanggal Nama Perawat
Jam
03 Oktober 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, S :- Anjuwita
2022 usaha napas) O:
08.00 WIB 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, - Tidak terdapat napas tambah
mengi, weezing, ronkhi kering) - Terlihat pasien masih sesak
3. Membantu memposisikan semi-Fowler atau Fowler - Pasien terpasang ventilator mode PSV NIV
4. Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan - PEEP 6
pasien - PS 10
- TTV :
TD : 132/50 mmHg
N : 156 x/m
RR: 43x/menit
SPO2 tidak terbaca
A:
Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

09.0 WIB 1. Periksa sirkulasi perifer S :- Anjuwita

35
 2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi O:
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak - Nadi meningkat, edem di ekstremitas atas dan bawah, warna
pada ektremitas kulit pucat, suhu tubuh 36,7◦C
- Faktor resiko gangguan sirkulasi pada Ny. W adalah penyakit
hipertensi
- Suhu tubuh Ny.w terpantau normal, nyeri di ekstremitas bawa
karena terdapat edema
- TTV :
TD : 132/50 mmHg
RR : 43 x/menit
N : 156x/menit
S : 36,7◦C
SPO2 tidak terbaca
A:
Masalah perfusi jaringan tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3

10.0 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :- Anjuwita

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O:
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien terpasang ventilator
36
 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal - Wajah pasien masih tampak tegang
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan - Pasien masih terlihat gelisah
memperingan nyeri - Alaram berbunyi namun berhenti sendiri
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur - Pasien masih terlihat tegang dan kaku
6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk - TTV :
mengurangi rasa nyeri TD : 132/50 mmHg
7. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu RR : 43 x/menit
N : 156x/menit
S : 36,7◦C
SPO2 tidak terbaca
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Nama Perawat
Jam
04 September 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, S :- Anjuwita
37
 2022 usaha napas)
08.00 WIB 2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, O:
mengi, weezing, ronkhi kering) - Tidak terdapat napas tambah
- Terlihat pasien masih sesak
- Pasien terpasang ventilator mode PSV NIV
- PEEP 6
- PS 10
- TTV :
TD : 132/50 mmHg
N : 156 x/m
RR: 43x/menit
SPO2 tidak terbaca
A:
Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2

09.00 WIB 1. Periksa sirkulasi perifer S :- Anjuwita

2. Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi O:

38
 3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak - Nadi meningkat, edem di ekstremitas atas dan
pada ektremitas bawah, warna kulit pucat, suhu tubuh 36,7◦C
4. Melakukan tindakan menghangatkan pasien - Faktor resiko gangguan sirkulasi pada Ny. W adalah
penyakit hipertensi
- Suhu tubuh Ny.w terpantau normal, nyeri di
ekstremitas bawa karena terdapat edema
- TTV :
TD : 132/50 mmHg
RR : 43 x/menit
N : 160x/menit
S : 36,7◦C
SPO2 tidak terbaca
A:
Masalah perfusi jaringan tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3

10.0 WIB 1. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal S :- Anjuwita

2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan O:
memperingan nyeri - Pasien masih terpasang ventilator
- Wajah pasien tidak tampak meringis
39
 - Pasien tidak tegang
- Tidak ada bunyi napas tambahanm
- Pernapasan tidak teratur
- RR: 43x/menit
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagiaan
P:
lanjutkan intervensi 1 dan 2

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
06 Oktober 2022 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, S :- Anjuwita
08.00 WIB usaha napas) O:
- Tidak terdapat napas tambah

40
 - Terlihat pasien masih sesak
- Pasien terpasang ventilator mode PSV NIV
- PEEP 6
- PS 10
- TTV :
TD : 142/74 mmHg
N : 135 x/m
S : 36 C
RR : 38 x/menit
A:
Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P:
Intervensi dihendikan pasien meninggal dunia

09.0 WIB 1) Periksa sirkulasi perifer S :- Anjuwita

2) Mengidentifikasi faktor resiko gangguan O:
sirkulasi - Nadi menurun, edem di ekstremitas atas dan bawah,
3) Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau warna kulit pucat, suhu tubuh 36,7◦C
bengkak pada ektremitas - Faktor resiko gangguan sirkulasi pada Ny. W adalah

41
 Melakukan tindakan menghangatkan pasien penyakit hipertensi
- Suhu tubuh Ny.w terpantau normal, nyeri di ekstremitas
bawa karena terdapat edema
- TTV :
TD : 142/74 mmHg
RR : 38 x/menit
N : 135 x/menit
S : 36,7◦C
A:
Masalah perfusi jaringan tidak efektif belum teratasi
P:
Intervensi dihentikan pasien meninggal dunia

10.0 IB 1. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal S :- Anjuwita

2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
O:
- Pasien masih terpasang ventilator
- Wajah pasien tidak tampak meringis
- Pasien tidak tegang
- Tidak ada bunyi napas tambahanm
42
- Pernapasan tidak teratur
- TTV :
TD : 142/74 mmHg
RR : 38 x/menit
N : 135 x/menit
S : 36,7◦C
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan pasien meninggal dunia

43