Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

ALERGI MAKANAN Daftar Isi Etiologi Diagnosis dan Penatalaksanaan Etiologi TJ David, University of
Manchester, Manchester, UK 2005 Elsevier Ltd. Hak cipta dilindungi undang-undang. Konsep bahwa
makanan tertentu dapat menghasilkan reaksi merugikan pada individu yang rentan memiliki sejarah
panjang. Hippocrates (460-370 SM) melaporkan bahwa susu sapi dapat menyebabkan gangguan
lambung dan urtikaria. Belakangan, Galen (131–210 SM) menggambarkan kasus intoleransi terhadap
susu kambing. Itu adalah Lucretius (96-55 SM) yang mengatakan, "Apa makanan untuk satu orang
mungkin racun yang ganas bagi orang lain." Pada 1920-an dan 1930-an, sebuah mode berkembang
menyalahkan intoleransi makanan untuk sejumlah besar gangguan yang sampai sekarang tidak dapat
dijelaskan. . Sifat klaim yang tidak kritis dan terlalu antusias, di samping bukti anekdot yang
mendasarinya, umumnya mendiskreditkan seluruh subjek. Memang, bidang intoleransi makanan telah
digambarkan sebagai ''model penghambat kemajuan pembelajaran''. Seluruh wilayah telah memicu
banyak kontroversi. Pengenalan tes provokasi double-blind telah menempatkan studi pada pijakan yang
lebih ilmiah, tetapi mereka tidak praktis dalam manajemen rutin. Kurangnya tes laboratorium diagnostik
yang objektif dan dapat direproduksi yang dapat menghilangkan bias telah memastikan bahwa
kontroversi tentang intoleransi makanan terus berlanjut. Definisi Kata 'alergi' sering disalahgunakan dan
diterapkan tanpa pandang bulu untuk setiap reaksi yang merugikan, terlepas dari mekanismenya.
Respon alergi adalah reaksi merugikan yang dapat direproduksi terhadap suatu zat yang dimediasi oleh
respons imunologis. Zat yang memicu reaksi mungkin telah tertelan, disuntikkan, dihirup, atau hanya
bersentuhan dengan kulit atau selaput lendir. Alergi makanan adalah suatu bentuk reaksi merugikan
terhadap makanan yang penyebabnya adalah respon imunologis terhadap suatu makanan. Istilah
'intoleransi makanan' yang jauh lebih luas tidak menyiratkan jenis mekanisme tertentu dan hanya
didefinisikan sebagai reaksi merugikan yang dapat direproduksi terhadap makanan atau bahan makanan
tertentu. Di luar Inggris, terminologi yang digunakan terkadang berbeda. Telah disarankan bahwa istilah
'hipersensitivitas makanan' harus digunakan untuk mencakup semua reaksi merugikan terhadap
makanan, yang kemudian dibagi lagi menjadi alergi makanan (yaitu, dimediasi secara imunologis) dan
intoleransi makanan, yang menyiratkan peristiwa yang dimediasi secara nonimunologis. Istilah
'keengganan makanan' terdiri dari penghindaran makanan, di mana subjek menghindari makanan
karena alasan psikologis seperti ketidaksukaan atau keinginan untuk menurunkan berat badan, dan
intoleransi psikologis. Yang terakhir adalah reaksi tubuh yang tidak menyenangkan yang disebabkan oleh
emosi yang terkait dengan makanan daripada makanan itu sendiri. Intoleransi psikologis biasanya dapat
diamati dalam kondisi terbuka tetapi tidak akan terjadi ketika makanan diberikan dalam bentuk yang
tidak dapat dikenali. Intoleransi psikologis dapat direproduksi dengan menyarankan (salah) bahwa
makanan telah diberikan. Istilah 'anafilaksis' atau 'syok anafilaksis' diartikan sebagai reaksi parah dan
berpotensi mengancam jiwa dengan onset cepat dengan kolaps sirkulasi. Istilah anafilaksis juga telah
digunakan untuk menggambarkan setiap reaksi alergi, betapapun ringannya, yang dihasilkan dari
antibodi IgE spesifik, tetapi penggunaan tersebut gagal untuk membedakan antara reaksi sepele
(misalnya, bersin) dan peristiwa berbahaya. Antigen adalah zat yang mampu memprovokasi respon
imun. Antibodi adalah imunoglobulin yang mampu berkombinasi secara spesifik dengan antigen
tertentu. Alergen adalah zat yang memicu respons imun yang berbahaya (alergi). Toleransi imunologis
adalah suatu proses yang mengakibatkan sistem imunologi menjadi tidak reaktif secara spesifik
terhadap antigen yang dalam keadaan lain mampu memprovokasi produksi antibodi atau imunitas yang
diperantarai sel. Sistem imunologi tetap bereaksi terhadap antigen yang tidak terkait yang diberikan
secara bersamaan dan melalui rute yang sama. Atopi adalah kemampuan untuk menghasilkan respon
weal-and-flare terhadap skin prick test dengan antigen umum, seperti tungau debu rumah atau serbuk
sari rumput. Penyakit atopik adalah asma (semua kasus anak-anak tetapi tidak semua kasus dewasa),
eksim atopik, rinitis alergi, konjungtivitis alergi, dan beberapa kasus urtikaria. ALERGI MAKANAN/Etiologi
265 Mekanisme Alergi Makanan Pemahaman tentang mekanisme alergi makanan masih kurang, dan
dalam banyak kasus mekanisme yang tepat tidak jelas. Sensitisasi Berikut ini adalah faktor-faktor yang
mungkin berkontribusi terhadap sensitisasi imunologi yang menyebabkan intoleransi makanan: 1.
Predisposisi genetik: alergi makanan umumnya bersifat familial, menunjukkan pentingnya faktor
genetik. 2. Ketidakmatangan sistem kekebalan atau penghalang mukosa gastrointestinal pada bayi baru
lahir dapat menjadi predisposisi sensitisasi. Banyak penelitian yang telah dilakukan untuk menentukan
apakah alergi makanan atau penyakit atopik dapat dicegah dengan intervensi selama kehamilan atau
menyusui didasarkan pada gagasan bahwa ada periode kritis di mana sensitisasi dapat terjadi. 3. Dosis
antigen: Mungkin dosis tinggi mengarah pada pengembangan toleransi, dan dosis rendah menyebabkan
sensitisasi. Ini mungkin membantu menjelaskan fenomena yang terdokumentasi dengan baik tentang
bayi yang menjadi alergi terhadap jejak makanan yang sampai ke mereka melalui ASI ibu mereka. 4.
Antigen makanan tertentu sangat mungkin menyebabkan sensitisasi, seperti telur, susu sapi, dan kacang
tanah. Alasan mengapa makanan tertentu lebih cenderung memicu reaksi alergi daripada yang lain
kurang dipahami. 5. Peristiwa pemicu, seperti infeksi virus: Bukti bersifat anekdot, tetapi ada dugaan
bahwa alergi makanan dapat berkembang pada subjek yang sebelumnya tidak alergi setelah infeksi virus
seperti infeksi mononukleosis (demam kelenjar). 6. Perubahan permeabilitas saluran pencernaan,
memungkinkan akses antigen abnormal: Contoh terbaik dari hal ini adalah dugaan bahwa gastroenteritis
virus akut dapat merusak mukosa usus kecil, memungkinkan penyerapan protein makanan yang tidak
normal, yang menyebabkan sensitisasi. Jadi, beberapa data menunjukkan bahwa dalam beberapa kasus,
timbulnya alergi protein susu sapi terjadi segera setelah episode gastroenteritis. Mekanisme Imunologis
dan Molekuler Meskipun terdapat barier gastrointestinal, sejumlah kecil protein yang secara imunologis
utuh memasuki sirkulasi dan didistribusikan ke seluruh tubuh. Pada individu normal, jaringan limfoid
terkait usus (GALT), meskipun mampu memasang respons yang cepat dan kuat terhadap zat asing,
mengembangkan toleransi terhadap antigen makanan yang tertelan. Cara toleransi berkembang kurang
dipahami, tetapi diyakini bahwa kegagalan untuk mengembangkan toleransi menyebabkan alergi
makanan. Konsentrasi IgA sekretorik saliva yang relatif rendah, bersama dengan sejumlah besar protein
yang dicerna, berkontribusi terhadap sejumlah besar antigen makanan yang menghadapi GALT yang
belum matang. Pada bayi yang memiliki kecenderungan genetik, antigen makanan ini dapat merangsang
produksi antibodi IgE yang berlebihan atau respons imun abnormal lainnya. Perlakuan Panas Perlakuan
panas jelas mempengaruhi makanan tertentu (tetapi tidak semua), paling sering membuat mereka
cenderung tidak memprovokasi reaksi alergi pada subjek yang alergi. Kadang-kadang, kebalikannya
terjadi, seperti dalam kasus terkenal Profesor Heinz Ku¨ stner, yang alergi terhadap ikan yang dimasak
dan bukan ikan mentah. Dalam susu sapi, protein whey mudah didenaturasi oleh panas tetapi kasein
sangat resisten. Pengamatan ini mengarah pada saran bahwa perlakuan panas protein whey mungkin
merupakan strategi sederhana dan logis untuk memproduksi susu formula bayi hipoalergenik. Namun,
tantangan oral double-blind, terkontrol plasebo memunculkan reaksi hipersensitivitas langsung
terhadap protein whey yang diberi perlakuan panas pada empat dari lima anak dengan intoleransi
protein susu sapi. Alasan untuk reaksi ini tidak diketahui, tetapi satu kemungkinan adalah reaksi
terhadap kasein sisa, yang sering hadir dalam jumlah kecil dalam sediaan whey komersial. Sebagian kecil
pasien dengan intoleransi protein susu sapi cenderung mentolerir susu sapi yang diberi perlakuan panas,
seperti susu evaporasi, berarti susu yang diberi perlakuan panas tidak mungkin cocok sebagai pengganti
susu formula bayi susu sapi. Memasak mengurangi alergenisitas telur hingga 70%. Namun, salah satu
alergen utama dalam telur, ovomucoid, glikoprotein tahan panas yang berkontribusi pada struktur
seperti gel putih tebal, tahan terhadap pemanasan. Panas tampaknya membuat sejumlah besar buah
dan sayuran lebih kecil kemungkinannya untuk memicu reaksi merugikan pada subjek yang tidak
toleran. Jadi, misalnya, tidak jarang melihat anak-anak yang alergi terhadap kentang mentah atau nanas
segar, tetapi hampir semua anak-anak seperti itu dapat mentolerir kentang yang dimasak atau nanas
kalengan. Dalam beberapa situasi, tampaknya panas dapat mempercepat proses denaturasi yang pada
waktunya dapat terjadi dengan sendirinya. Misalnya, ada penelitian tentang pasien yang bereaksi
terhadap melon segar, pir, persik, nanas, anggur, dan pisang. 266 ALERGI MAKANAN/Etiologi Dalam
setiap kasus, buah yang direbus atau dikalengkan tidak menimbulkan reaksi. Studi ekstrak segar buah-
buahan ini menunjukkan bahwa ketika disimpan di lemari es, ekstrak kehilangan kemampuannya untuk
memicu tes kulit positif setelah kira-kira 3 hari. Pemanasan dapat meningkatkan alergenisitas protein
tertentu melalui induksi modifikasi kovalen yang mengarah pada antigen baru atau peningkatan
stabilitas. Pada kacang tanah, misalnya, proses pemanggangan menghasilkan produk akhir dengan
ketahanan yang lebih besar terhadap pencernaan dan alergenisitas yang lebih tinggi dibandingkan
dengan yang dihasilkan dengan menggoreng atau merebus. Temuan ini mungkin sebagian menjelaskan
rendahnya prevalensi alergi kacang di Cina, di mana kacang banyak dikonsumsi tetapi tidak dipanggang.
Prevalensi Tidak Dapat Diandalkan Alergi Makanan yang Dilaporkan Sendiri Laporan alergi makanan dari
individu atau orang tua dari anak-anak terkenal tidak dapat diandalkan. Laporan semacam itu harus
diperlakukan dengan skeptis. Adalah umum bagi orang tua untuk percaya bahwa makanan bertanggung
jawab atas berbagai gejala masa kanak-kanak. Tes provokasi double-blind pada anak-anak dengan
riwayat reaksi terhadap makanan hanya mengkonfirmasi cerita pada sepertiga dari semua kasus. Dalam
kasus gejala perilaku murni, proporsi yang dapat direproduksi dalam kondisi buta adalah nol. Hal yang
sama berlaku untuk keyakinan orang dewasa tentang gejala mereka sendiri. Jika pembatasan diet yang
tidak perlu harus dihindari, seseorang harus bersikap skeptis, dan dalam beberapa kasus mungkin perlu
untuk mencari konfirmasi objektif tentang intoleransi makanan. Pelaporan alergi makanan yang
berlebihan harus diingat ketika memeriksa data tentang prevalensi yang didasarkan pada laporan
subjektif yang belum dikonfirmasi. Studi Populasi Dalam Survei Kesehatan Pernafasan Komunitas Eropa
yang dilakukan pada 17.280 orang dewasa di 15 negara yang mencakup periode 1991-1994, 12%
responden melaporkan alergi atau intoleransi makanan, mulai dari 4,6% di Spanyol hingga 19,1% di
Australia. Makanan yang paling sering dilaporkan menyebabkan sesak napas adalah kacang tanah di
Amerika Serikat; buah di Islandia, Belgia, Irlandia, dan Italia; dan hazelnut di Norwegia, Swedia, dan
Jerman. Alasan variasi pemicu makanan yang dilaporkan tidak diketahui. Sebuah studi berbasis populasi
terhadap 33.110 orang di Prancis mendefinisikan alergi makanan hanya berdasarkan gejala alergi khas
yang dilaporkan sendiri dan menemukan tingkat 3,5%. Pada orang dewasa, makanan utama yang
dilaporkan memicu reaksi alergi adalah makanan laut, buah, dan sayuran, sedangkan pada anak-anak
makanan utama adalah telur dan susu. Dalam kuesioner yang ditawarkan kepada sekitar 30.000 orang di
11.388 rumah tangga di wilayah High Wycombe di Inggris, 3188 dari 18.582 responden (17%) berpikir
bahwa mereka memiliki semacam reaksi terhadap makanan atau bahan tambahan makanan.
Pemeriksaan pada nonresponder menunjukkan bahwa mereka hampir tidak memiliki gejala yang dipicu
oleh makanan. Perhatian khusus kemudian diberikan pada bahan tambahan makanan, dan ditemukan
bahwa 1372 dari 18.582 responden (7,4%) percaya bahwa mereka memiliki reaksi yang merugikan
terhadap bahan tambahan makanan. Dari 1372, 649 hadir untuk wawancara rinci, dan 132 memberikan
riwayat gejala klinis yang dapat direproduksi setelah konsumsi bahan tambahan makanan. Delapan
puluh satu dari ini menyelesaikan uji coba double-blind, tantangan terkontrol plasebo dengan 11 aditif
makanan, tetapi reaksi merugikan yang konsisten ditemukan hanya pada 2 subjek. Salah satunya adalah
seorang pria atopik berusia 50 tahun yang melaporkan sakit kepala setelah menelan zat pewarna dan
yang bereaksi terhadap tantangan dengan annatto, yang mereproduksi sakit kepalanya pada dosis
rendah (1 mg) dan tinggi (10 mg) setelah 4 dan 5 jam, masing-masing. . Dia juga bereaksi terhadap
plasebo pada satu kesempatan. Yang kedua adalah seorang wanita nonatopik berusia 31 tahun yang
melaporkan sakit perut setelah menelan makanan. Dia mengaitkan ini dengan konsumsi pengawet dan
antioksidan. Gejalanya direproduksi pada tantangan dengan annatto pada dosis rendah dan tinggi.
Orang tua dari 866 anak dari Finlandia diminta untuk memberikan riwayat alergi makanan secara rinci,
dan untuk makanan tertentu diagnosisnya diselidiki lebih lanjut dengan eliminasi dan tantangan terbuka
di rumah. Alergi makanan dilaporkan pada 19% pada usia 1 tahun, 22% pada 2 tahun, 27% pada 3 tahun,
dan 8% pada 6 tahun. Dalam sebuah penelitian prospektif terhadap 480 anak-anak di Amerika Serikat
hingga ulang tahun ketiga mereka, 16% dilaporkan memiliki reaksi terhadap buah atau jus buah dan 28%
terhadap makanan lain. Namun, tantangan terbuka mengkonfirmasi reaksi hanya dalam 12% dari yang
pertama dan 8% dari yang terakhir. Perkiraan prevalensi alergi protein susu sapi dilaporkan berkisar 0,3-
7,5% dari subyek. Sejarah Alam Sejarah alam alergi makanan telah sedikit dipelajari. Diketahui bahwa
sebagian besar anak-anak dengan intoleransi makanan pada tahun pertama kehidupan kehilangan
intoleransi mereka pada waktunya. Proporsi anak yang mengalami hal ini bervariasi menurut makanan
dan mungkin dengan jenis gejala yang ditimbulkan. Dengan demikian, alergi terhadap susu sapi atau
telur biasanya hilang secara spontan seiring berjalannya waktu, ALERGI MAKANAN/Etiologi 267
sedangkan alergi kacang biasanya seumur hidup. Dalam penelitian di Amerika Utara yang disebutkan
sebelumnya, ditemukan bahwa makanan atau buah yang mengganggu kembali ke diet setelah hanya 9
bulan dalam setengah kasus, dan hampir semua makanan yang menyinggung kembali ke diet pada ulang
tahun ketiga. Sebuah studi lebih lanjut dari sembilan anak dengan reaksi merugikan yang sangat parah
terhadap makanan menunjukkan bahwa meskipun parah, tiga kemudian mampu mentolerir jumlah
normal dari makanan yang menyinggung dan empat menjadi mampu mentolerir jumlah kecil. Meskipun
jelas bahwa sebagian besar anak dengan intoleransi makanan membaik secara spontan, masih harus
ditentukan sejauh mana hal ini tergantung pada usia onset, sifat gejala, makanan itu sendiri, dan faktor
lain seperti penyakit atopik terkait. Pada orang dewasa dengan alergi makanan, masalahnya jauh lebih
mungkin seumur hidup. Namun demikian, beberapa orang dewasa menjadi toleran terhadap makanan
yang mereka alergi. Dalam satu studi tindak lanjut orang dewasa, sekitar sepertiga orang dewasa
ditemukan kehilangan alergi mereka setelah mempertahankan diet eliminasi selama 1 tahun. Reaksi
Silang Istilah ini mengacu pada reaksi silang antara spesies yang berbeda dan antara bahan makanan
yang berbeda yang mungkin atau mungkin tidak termasuk dalam keluarga botani yang sama. Susu
Hewan Ada kemiripan antigenik yang mencolok antara protein yang menyebabkan alergi makanan pada
susu sapi, kambing, dan domba. Seringkali tidak dihargai bahwa hampir semua subjek yang alergi
terhadap protein susu sapi alergi terhadap susu hewan lain ini. Ini adalah salah satu dari banyak alasan
mengapa susu kambing bukan pengganti susu yang tepat untuk bayi yang alergi susu sapi. Telur Telur
dari kalkun, bebek, angsa, dan burung camar semuanya mengandung ovalbumen, ovomucoid, dan
ovotransferrin, alergen utama dalam telur ayam. Telur ayam dan kalkun memiliki potensi alergenisitas
yang relatif sama. Identitas imunokimia protein dalam putih telur bebek dan angsa agak berbeda dari
ayam, dan mereka mungkin kurang berpotensi sebagai alergen. Dari semua telur burung yang
disebutkan sebelumnya, telur burung camar adalah yang paling sedikit alergi dan memiliki kemiripan
imunokimia paling sedikit dengan telur ayam. Legum Tidak selalu jelas tanaman mana yang termasuk
dalam famili yang sama. Leguminosae termasuk kacang-kacangan, kacang polong, kedelai, lentil, kacang
tanah, akar manis, carob, dan gom arab. Reaktivitas silang klinis jarang terjadi, dan tingkat hubungan
genetik mungkin kurang relevan. Dengan demikian, misalnya, penderita alergi kedelai tidak jarang juga
alergi kacang tanah, meskipun kedua kacang-kacangan tersebut tidak berkaitan erat. Makanan Laut
Keragaman taksonomi (ikan, moluska, dan krustasea) menunjukkan bahwa reaktivitas silang lengkap
untuk semua makanan laut tidak mungkin umum. Dalam sebuah penelitian, dari 20 anak dengan riwayat
alergi terhadap ikan cod, terdapat riwayat alergi terhadap ikan teri pada 11 (55%), terhadap tuna pada 7
(35%), dan terhadap makarel, ikan teri, sarden, belanak merah, dan salmon masing-masing dalam 1
(5%). Sebagian besar studi reaktivitas silang didasarkan pada tusukan kulit dan hasil tes antibodi IgE,
yang memiliki sedikit relevansi dengan sensitivitas klinis. Makanan dan Serbuk Sari Reaksi silang dapat
terjadi antara serbuk sari yang dihirup dan alergen makanan yang tertelan. Ada hubungan yang
terdokumentasi dengan baik antara alergi terhadap serbuk sari pohon birch dan alergi terhadap apel,
wortel, seledri, kentang, jeruk, dan tomat. Ini dan jenis asosiasi serupa lainnya dijelaskan oleh konservasi
protein lintas spesies, dan sejumlah yang disebut panalergen telah dijelaskan: 1. Profilin dalam serbuk
sari birch, hazelnut, dan apel 2. Kitinase kelas 1 dalam alpukat, pisang, dan lateks 3. Protein transfer lipid
dalam apel dan buah persik 4. Tropomiosin pada serangga dan kerang Antibodi IgE reaksi silang yang
reaktif dengan makanan terkait seringkali dapat dideteksi pada orang yang alergi terhadap anggota
kelompok makanan ini, tetapi reaksi klinis jarang terjadi. Persyaratan Khusus untuk Terjadinya Reaksi
Alergi terhadap Makanan Pada beberapa individu, ada hubungan satu-ke-satu yang jelas antara
konsumsi makanan dan reaksi. Contohnya adalah individu yang alergi terhadap ikan cod. Setiap kali
subjek makan ikan cod, ada reaksi alergi langsung. Pada individu lain, hubungan antara makanan dan
reaksi alergi kurang tepat. Ada beberapa kemungkinan alasan untuk ini. 268 ALERGI MAKANAN/Etiologi
Waktu Reaksi dan Reaksi Tertunda Sebagian besar reaksi alergi terhadap makanan terjadi dalam
beberapa menit setelah makanan tertelan. Namun, terkadang reaksi mungkin tertunda. Ini paling baik
didokumentasikan dalam alergi protein susu sapi, di mana tiga jenis reaksi dikenali: reaksi kulit awal,
reaksi usus awal, dan reaksi akhir. Individu yang terkena biasanya hanya menunjukkan satu dari jenis
reaksi ini. Pada kelompok reaksi kulit awal, gejala mulai berkembang dalam waktu 45 menit setelah
pemberian susu sapi. Hampir semua pasien dalam kelompok ini memiliki tes tusuk kulit positif terhadap
susu sapi. Pada kelompok reaksi usus awal, gejala mulai berkembang antara 45 menit dan 20 jam
setelah pemberian susu sapi. Sekitar sepertiga pasien dalam kelompok ini memiliki tes tusukan kulit
positif terhadap susu sapi. Pada kelompok reaksi lambat, gejala mulai berkembang kira-kira 20 jam
setelah pemberian protein susu sapi. Hanya sekitar 20% dari kelompok reaksi lambat ini yang memiliki
tes tusukan kulit positif terhadap susu sapi, dan ini sebagian besar adalah anak-anak dengan eksim
atopik. Hampir semua anak dalam kelompok reaksi lambat hadir di atas usia 6 bulan, dan sebagai
kelompok, usia mereka saat presentasi secara signifikan lebih tinggi daripada dua kelompok lainnya.
Jumlah Makanan Jumlah susu sapi, misalnya, yang dibutuhkan untuk menghasilkan reaksi alergi
bervariasi dari pasien ke pasien. Beberapa pasien sangat sensitif dan mengalami anafilaksis setelah
menelan kurang dari 1 mg kasein, -laktoglobulin, atau -laktalbumin. Sebaliknya, ada anak-anak dan
orang dewasa yang tidak bereaksi terhadap 100 ml susu tetapi bereaksi terhadap 200 ml atau lebih. Ada
hubungan antara jumlah susu yang dibutuhkan dan waktu timbulnya gejala. Dalam satu penelitian,
waktu reaksi rata-rata pada mereka yang bereaksi terhadap tantangan susu 100 ml adalah 2 jam, tetapi
waktu reaksi rata-rata pada mereka yang membutuhkan susu dalam jumlah yang lebih besar untuk
mendapatkan reaksi adalah 24 jam. Anafilaksis yang Diinduksi Olahraga yang Bergantung pada Makanan
Dalam kondisi yang tidak biasa ini, serangan hanya terjadi ketika olahraga terjadi dalam beberapa jam
setelah konsumsi makanan tertentu, seperti seledri, kerang, cumi-cumi, persik, atau gandum.
Mekanisme yang mengakibatkan anafilaksis akibat olahraga yang bergantung pada makanan tidak jelas.
Gangguan ini, meskipun jarang, penting dalam interpretasi studi tantangan diet intoleransi makanan
karena pada pasien ini tantangan makanan double-blind sederhana tanpa olahraga akan gagal untuk
memvalidasi riwayat intoleransi makanan. Alergi Makanan yang Bergantung pada Obat Ada individu
yang hanya bereaksi terhadap makanan tertentu saat mengonsumsi obat. Contoh terbaik yang diakui
dari hal ini adalah individu yang hanya bereaksi terhadap makanan saat mengonsumsi salisilat (aspirin).
Pengaruh Aktivitas Penyakit Ini adalah pengamatan umum tetapi kurang dipahami bahwa anak-anak
dengan eksim dan alergi makanan sering dapat mentolerir beberapa atau semua makanan pemicu
ketika penyakit kulit hilang (biasanya ketika anak sedang berlibur di lokasi yang cerah). Kemungkinan
Lain Tidak diketahui apakah alergi makanan dapat terbatas pada saat-saat ketika jumlah serbuk sari
tinggi atau ketika individu mengkonsumsi makanan tertentu lainnya. Tidak ada penelitian objektif yang
membahas masalah kompleks tentang kemungkinan efek aditif dari antigen yang tertelan secara oral
dan kemungkinan antigen yang dihirup. Ada subjek dengan alergi terhadap makanan di mana tingkat
keparahan reaksi merugikan jelas bervariasi dari waktu ke waktu, tetapi alasan variabilitas ini tidak
diketahui. Lihat juga: Produk Susu. Telur. Alergi Makanan: Diagnosis dan Penatalaksanaan. Intoleransi
Makanan. Buah-buahan dan sayur-sayuran. Imunitas: Aspek Fisiologis. Kacang-kacangan dan Biji-bijian.
Bacaan Lebih Lanjut Bentley SJ, Pearson DJ, dan Rix KJB (1983) Makanan hipersensitif pada sindrom
iritasi usus besar. Lancet 2: 295–297. Bernhisel-Broadbent J dan Sampson HA (1989) Alergenisitas silang
dalam keluarga botani kacang-kacangan pada anak-anak dengan hipersensitivitas makanan. Jurnal Alergi
dan Imunologi Klinis 83: 435-440. Bock SA (1987) Penilaian prospektif keluhan reaksi merugikan
terhadap makanan pada anak-anak selama tiga tahun pertama kehidupan. Pediatri 79: 683–688. Bush
RK, Taylor SL, Nordlee JA, dan Busse WW (1985) Minyak kedelai tidak menyebabkan alergi terhadap
individu yang sensitif terhadap kedelai. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 76: 242–245. David TJ (1987)
Reaksi terhadap tartrazin diet. Arsip Penyakit di Masa Kecil 62: 119-122. David TJ (1993) Intoleransi
Makanan dan Aditif Makanan di Masa Kecil. Oxford: Blackwell Ilmiah. De Martino M, Novembre E, Galli L
dkk. (1990) Alergi terhadap spesies ikan yang berbeda pada anak-anak yang alergi ikan cod: Studi in vivo
dan in vitro. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 86: 909-914. Dreborg S (1988) Alergi makanan pada
pasien yang sensitif terhadap serbuk sari. Sejarah Alergi 61: 41–46. Herian AM, Taylor SL, dan Bush RK
(1990) Identifikasi alergen kedelai dengan imunoblotting dengan serum dari orang dewasa yang alergi
kedelai. Arsip Internasional Alergi dan Imunologi 92: 193–198. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R et al.
(2004) Revisi nomenklatur untuk alergi untuk penggunaan global: Laporan Nomenklatur ALERGI
MAKANAN/Etiologi 269 Komite Peninjau Organisasi Alergi Dunia, Oktober 2003. Jurnal Alergi dan
Imunologi Klinis 113: 832-836. Pastorello EA, Stocchi L, Pravettoni V dkk. (1989) Peran diet eliminasi
pada orang dewasa dengan alergi makanan. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 84: 475–483. Pauli G,
Bessot JC, Dietemann-Molard A, Braun PA, dan Thierry R (1985) Sensitivitas seledri: Korelasi klinis dan
imunologis dengan alergi serbuk sari. Alergi Klinis 15: 273–279. Sampson HA (2004) Pembaruan tentang
alergi makanan. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 113: 805–819. Sicherer SH (2002) Alergi makanan.
Lancet 360: 701–710. Muda E, Patel S, Stoneham M, Rona R, dan Wilkinson JD (1987) Prevalensi reaksi
terhadap aditif makanan dalam populasi survei. Jurnal Royal College of Physicians of London 21: 241–
247. Diagnosis dan Manajemen TJ David, University of Manchester, Manchester, Inggris 2005 Elsevier
Ltd. Hak cipta dilindungi undang-undang. Pendokumentasian Kemungkinan Alergi Makanan Diagnosis
alergi makanan dibuat dari anamnesis, didukung oleh penyelidikan dan tanggapan terhadap
penghindaran pemicu makanan tertentu. Karena nilai investigasi terbatas, sangat penting untuk
mendapatkan riwayat yang jelas. Ada sejumlah poin praktis yang harus dibuat: Kecepatan onset. Secara
umum, semakin cepat timbulnya reaksi alergi, yang lebih dapat diandalkan adalah sejarahnya. Jika
seorang anak mengembangkan reaksi alergi hebat dalam satu atau dua menit setelah menelan
makanan, akan lebih mudah untuk menghubungkan reaksi tersebut dengan makanan tertentu daripada
jika reaksi hanya terjadi beberapa jam atau hari setelah makan. Kebetulan perlu disingkirkan. Jika
seorang anak menjadi tidak sehat (misalnya, mulai mengi) satu jam setelah makan makanan tertentu,
mengi bisa disebabkan oleh makanan tersebut, atau bisa juga hanya kebetulan. Semakin sering urutan
seperti itu diamati, semakin besar kemungkinan ada hubungan sebab dan akibat. Pengamatan perlu diuji
untuk konsistensi internal. Seseorang mungkin percaya bahwa dia alergi terhadap makanan jika gejala
(misalnya, urtikaria) terjadi pada (katakanlah) tiga kali setelah makan makanan tertentu. Penting untuk
diketahui: 1. Apakah subjek memiliki gejala yang sama pada kesempatan lain ketika pemicu makanan
yang dicurigai tidak diambil. 2. Apakah subjek telah mengambil makanan yang dicurigai pada satu atau
lebih kesempatan lain tanpa efek yang merugikan. Kegagalan untuk mencari ketidakkonsistenan seperti
ini adalah salah satu faktor yang bertanggung jawab atas diagnosis alergi makanan yang berlebihan.
Mendokumentasikan Diagnosis Alergi Makanan Jika dilaporkan bahwa seseorang alergi terhadap suatu
barang, penting untuk menyelidiki lebih lanjut dan mencari tahu atas dasar apa orang tersebut dianggap
alergi. Adalah umum untuk menemukan anak-anak dan orang dewasa yang diyakini alergi terhadap
makanan hanya berdasarkan tes seperti tes kulit atau tes darah, yang sebenarnya hampir sepenuhnya
tidak dapat diandalkan (lihat di bawah). Juga umum bagi orang untuk percaya bahwa mereka alergi
terhadap sesuatu karena seorang profesional kesehatan mengatakan demikian suatu hari, yang pada
penyelidikan lebih lanjut ternyata dengan alasan yang lemah atau tidak ada sama sekali. Masalah umum
lainnya adalah salah tafsir dari urutan peristiwa. Misalnya, seorang anak dengan infeksi telinga diberi
antibiotik, dan 3 hari kemudian diare, sehingga orang tua percaya bahwa anak tersebut alergi terhadap
antibiotik. Faktanya, penyebab diare jauh lebih mungkin karena infeksi virus yang mendasarinya, atau
gangguan flora usus. Contoh lain adalah laporan seorang anak yang diduga alergi biji wijen karena reaksi
yang terjadi setelah makan roti yang dilapisi biji wijen; banyak anak-anak seperti itu sebenarnya tidak
alergi terhadap biji wijen tetapi bereaksi terhadap glasir telur yang telah digunakan sebagai perekat
untuk lapisan biji. Contoh umum lainnya adalah anak penderita asma yang batuk dan mengi setelah
minum minuman labu kuning yang diencerkan, sehingga diyakini anak tersebut bereaksi terhadap zat
pewarna kuning-oranye tartrazine. Jika faktanya reaksi seperti itu lebih mungkin disebabkan oleh
pengawet sulfit di dalam labu; sulfit memicu gejala pada 60% atau lebih anak dengan asma. Kesulitan
Diagnostik Praktis Berbagai Mekanisme Reaksi terhadap makanan adalah sekelompok gangguan
heterogen yang disebabkan oleh berbagai mekanisme imunologi dan farmakologis yang berbeda. Dalam
setiap kasus individu, mekanisme yang tepat sering tidak diketahui. Tidak ada satu jenis tes laboratorium
yang mungkin dapat mencakup semua jenis mekanisme reaksi yang berbeda terhadap makanan. Bahkan
jika satu 270 ALERGI MAKANAN/Diagnosis dan Manajemen berfokus pada alergi makanan, Ada sejumlah
mekanisme imunologis yang mungkin berbeda, termasuk yang diperantarai antibodi IgE, diperantarai
sel, dan kompleks imun yang bersirkulasi. Ketidakmampuan untuk Memprediksi Hasil Dalam banyak
situasi (misalnya, penyakit atopik), subjek ingin mengetahui apakah ada manfaat dari menghindari
makanan (misalnya, tidak minum susu sapi atau tidak makan apel). Bahkan jika ada tes yang valid untuk
diagnosis intoleransi makanan, hasil dari tindakan penghindaran tergantung pada sejumlah variabel lain.
Penghindaran alergen mungkin berhasil karena alasan berikut: 1. pasien tidak toleran terhadap item
tersebut; 2. peningkatan kebetulan; dan 3. respon plasebo. Alasan mengapa percobaan penghindaran
makanan mungkin gagal membantu dapat diringkas sebagai: 1. Subjek tidak alergi terhadap makanan. 2.
Periode eliminasi terlalu singkat. Sebagai contoh, di mana seorang anak mengalami enteropati
(kerusakan pada usus kecil) karena alergi makanan, mungkin diperlukan waktu seminggu atau lebih
untuk perbaikan gejala terjadi. 3. Makanan telah sepenuhnya dihindari. Hal ini mungkin terjadi pada
subjek yang diduga menjalani diet bebas protein susu sapi yang masih terus menerima makanan yang
mengandung protein susu sapi seperti kasein atau whey. 4. Subyek alergi terhadap barang lain, yang
tidak dihindari. Misalnya, seorang anak dengan alergi terhadap protein susu sapi yang gagal membaik
ketika diberi susu berbasis kedelai yang juga memiliki alergi. 5. Penyakit penyerta atau penyerta,
misalnya, gastroenteritis pada anak dengan tinja yang encer yang mencoba diet bebas susu sapi. 6.
Gejala yang dialami pasien bersifat sepele dan dilebih-lebihkan atau tidak ada sama sekali dan
merupakan khayalan atau dibuat-buat oleh orang tua. Tidaklah realistis untuk mengharapkan ada tes
sederhana yang dapat mengatasi semua masalah ini. Tes Diagnostik Tes Tusuk Kulit Prinsip tes tusuk
kulit adalah bahwa reaksi penebalan dan pembengkakan kulit terhadap alergen menunjukkan adanya
antibodi tetap sel mast, yang terutama antibodi IgE. Antibodi IgE diproduksi di sel plasma, dan
didistribusikan dalam sirkulasi ke seluruh bagian tubuh, sehingga sensitisasi digeneralisasi dan oleh
karena itu dapat ditunjukkan dengan tes kulit. Dengan adanya antibodi IgE spesifik, sel mast di kulit
melepaskan histamin, yang pada gilirannya menyebabkan reaksi pengelupasan dan pembengkakan yang
terlihat di kulit. Prosedur ini melibatkan setetes larutan alergen yang ditempatkan pada kulit, yang
kemudian ditusuk dengan jarum suntik. Dua solusi kontrol juga harus digunakan: pengencer, untuk
mendeteksi reaksi positif palsu; dan kontrol positif (misalnya, larutan histamin), untuk memungkinkan
perbandingan dengan hasil positif dari larutan alergen. Tes tusuk kulit menginduksi respons yang
mencapai puncaknya dalam 8-9 menit untuk histamin dan 12-15 menit untuk alergen. Ukuran reaksi
weal (dan bukan suar merah yang lebih besar) diukur. Ada banyak masalah dengan tes tusuk kulit,
termasuk: 1. Tidak ada definisi yang disepakati tentang apa yang merupakan reaksi positif. 2. Ukuran
weal tergantung sampai batas tertentu pada potensi ekstrak. 3. Antihistamin dan antidepresan trisiklik
menekan respons weal and flare yang diinduksi histamin dari tes kulit. Efek penekan antihistamin dapat
berlangsung dari seminggu hingga beberapa bulan untuk beberapa antihistamin nonsedasi yang baru
diperkenalkan. 4. Tes positif palsu: reaktivitas tes tusuk kulit mungkin ada pada subjek tanpa bukti klinis
alergi atau intoleransi. Ini kadang-kadang digambarkan sebagai 'hipersensitivitas tanpa gejala' atau
'sensitisasi subklinis'. Sementara banyak dengan tes tusukan kulit positif tidak akan pernah
mengembangkan alergi, beberapa subjek dengan tes tusukan kulit positif mengembangkan gejala di
kemudian hari. Namun, karena tes tidak dapat mengidentifikasi mereka yang akan mengembangkan
gejala, informasi tes kulit tidak memiliki nilai praktis. 5. Hasil positif palsu: reaktivitas tes tusuk kulit
dapat bertahan setelah bukti klinis intoleransi telah mereda. Sebagai contoh, dalam sebuah penelitian
terhadap anak-anak dengan alergi telur, tercatat bahwa 5 dari 11 yang tumbuh dari alergi telur memiliki
tes tusukan kulit yang terus-menerus positif setelah alergi hilang. 6. Tes negatif palsu: tes tusuk kulit
negatif pada beberapa subjek dengan alergi makanan asli. 7. Tes tusuk kulit terutama mendeteksi
antibodi IgE. Namun, banyak reaksi merugikan terhadap makanan tidak dimediasi IgE, dalam hal ini tes
tusuk kulit dapat diperkirakan negatif. Mengambil contoh ALERGI MAKANAN/Diagnosis dan
Penatalaksanaan 271 intoleransi protein susu, pasien dengan reaksi cepat sering kali memiliki tes tusuk
kulit positif terhadap protein susu sapi, tetapi mereka dengan reaksi tertunda biasanya memiliki tes
tusuk kulit negatif. 8. Hasil negatif palsu merupakan masalah pada bayi dan balita, ketika ukuran cacat
jauh lebih kecil daripada di kemudian hari. 9. Ada korelasi yang buruk antara hasil tes provokasi
(misalnya, tantangan makanan double-blind) dan tes tusuk kulit. Misalnya, dalam satu penelitian
terhadap 31 anak dengan sangat positif (kekayaan > Uji tusuk kulit kacang tanah berdiameter 3 mm,
hanya 16 (56%) yang mengalami gejala saat diberikan kacang tanah. 10. Ekstrak makanan komersial
(terkadang dipanaskan) dan ekstrak mentah segar atau beku dapat memberikan hasil yang berbeda
(lebih positif dengan makanan mentah), yang mencerminkan fakta bahwa beberapa pasien alergi
terhadap makanan tertentu hanya jika dikonsumsi dalam keadaan mentah. Dalam kasus lain sebaliknya.
Tes tusuk kulit terutama digunakan dalam studi penelitian. Hasil tes kulit tidak dapat diambil sendiri, dan
buku teks standar tentang alergi mengakui bahwa "interpretasi hasil yang tepat memerlukan
pengetahuan menyeluruh tentang riwayat dan temuan fisik." Masalah dalam praktik klinis, misalnya,
apakah atau tidak subjek dengan penyakit atopik (eksim, asma, atau hay fever) atau gejala yang
menunjukkan intoleransi makanan akan mendapat manfaat dari upaya untuk menghindari makanan
atau bahan tambahan makanan tertentu. Namun, hasil tes tusukan kulit adalah prediktor yang tidak
dapat diandalkan untuk menanggapi tindakan tersebut. Hasil tes kulit diketahui menyesatkan dalam
kasus alergi inhalan (misalnya, alergi terhadap tungau debu atau serbuk sari rumput) tetapi tes tusuk
kulit untuk alergi makanan sangat tidak dapat diandalkan karena banyaknya reaksi positif palsu dan
negatif palsu. Pengujian Intradermal Pengujian intradermal terdiri dari injeksi intradermal 0,01-0,05 ml
ekstrak alergen. Ini dapat menyebabkan reaksi alergi umum yang fatal (anafilaksis), dan hanya dilakukan
jika tes tusuk kulit awal negatif. Tes intradermal lebih sensitif daripada tes tusuk kulit, dan karenanya
juga menghasilkan lebih banyak reaksi positif palsu, membuat interpretasi hasil tes intradermal menjadi
lebih sulit dibandingkan dengan tes tusuk kulit. Kesulitan dalam interpretasi hasil, rasa sakit suntikan
intradermal, dan risiko anafilaksis berarti bahwa pengujian intradermal tidak memiliki tempat dalam
penyelidikan rutin alergi makanan. Aplikasi Kulit Makanan Sebelum Tantangan Makanan Ada satu situasi
di mana aplikasi langsung makanan ke kulit mungkin nilai praktis, dan itu sebelum tantangan makanan
pada anak yang takut reaksi anafilaksis. Contohnya mungkin bayi berusia 6 bulan dengan riwayat reaksi
alergi parah terhadap telur. Jika orang tua ingin melihat apakah anak telah mengatasi alergi tanpa
langsung memberikan telur dan mengambil risiko reaksi kekerasan, pendekatan sederhana adalah
dengan menggosokkan putih telur mentah ke kulit dan mengamati kulit selama beberapa menit. Jika
aplikasi kulit telur dengan cara ini menyebabkan reaksi urtikaria, maka pengurangan bertahap dan
hilangnya respons ini selama bulan dan tahun berikutnya mungkin dapat diambil untuk menunjukkan
perkembangan toleransi, dan respons cepat yang berkelanjutan terhadap kontak kulit akan merupakan
pencegah tantangan lisan. Namun, ini hanya panduan perkiraan, dan ada beberapa kemungkinan alasan
mengapa pengujian tersebut dapat memberikan hasil positif palsu (misalnya, menggunakan makanan
mentah ketika makanan biasanya dimakan dimasak, seperti telur atau kentang) atau negatif palsu
(misalnya , anak menerima obat antihistamin) hasil. Tes untuk Antibodi IgE yang Beredar: Tes
Radioallergosorbent (RAST) Tes radioallergosorbent (RAST) adalah yang paling terkenal dari sejumlah
prosedur laboratorium untuk mendeteksi dan mengukur antibodi IgE yang bersirkulasi. Sayangnya,
interpretasi klinis hasil tes RAST tunduk pada sebagian besar perangkap yang sama dengan tes tusuk
kulit. Masalah tambahan dengan tes RAST adalah biaya, dan fakta bahwa tingkat IgE total yang beredar
sangat tinggi (misalnya, pada anak-anak dengan eksim atopik parah) dapat menyebabkan hasil positif
palsu. Tergantung pada kriteria yang digunakan untuk kepositifan, ada tingkat korelasi yang adil antara
tes RAST dan hasil tes tusuk kulit. Tes Provokasi Tes provokasi mungkin berguna untuk mengkonfirmasi
riwayat alergi. Contohnya mungkin seorang anak yang mengalami mengi dan urtikaria beberapa menit
setelah makan rusk yang mengandung, sebagai bahan utamanya, gandum dan protein susu sapi. Untuk
menentukan komponen mana, jika ada, yang menyebabkan reaksi, tantangan lisan dengan komponen
individu dapat dilakukan. Namun, hasil tes provokasi tidak dapat membuktikan bahwa perbaikan suatu
penyakit disebabkan oleh penghindaran makanan. Misalnya, seorang anak dengan eksim atopik diberi
diet menghindari banyak makanan, dan eksim membaik. Peningkatan ini bisa menjadi kebetulan, efek
plasebo, atau karena diet. Hanya karena anak ditunjukkan untuk bereaksi terhadap satu makanan tidak
membuktikan bahwa menghindari makanan itu adalah penyebab perbaikan. Tantangan terbuka dan
buta Dimana subjek dan pengamat mengetahui identitas materi yang diberikan pada saat tantangan,
prosedur tersebut dikatakan sebagai tantangan 'terbuka'. Dalam 'tantangan single-blind' pengamat
tetapi tidak pasien atau keluarga mengetahui identitas bahan tes. Untuk menghindari bias di pihak
pengamat, diperlukan tantangan double-blind. Tantangan 'buta ganda' melibatkan mengekspos subjek
ke zat tantangan, yang merupakan item yang sedang diselidiki atau zat tidak aktif (plasebo) yang tidak
dapat dibedakan. Baik subjek maupun pengamat tidak mengetahui identitas materi yang diberikan pada
saat tantangan atau selama periode pengamatan berikutnya. Tujuan dari tes provokasi Tujuan dari
tantangan makanan adalah untuk mempelajari konsekuensi dari konsumsi makanan atau aditif
makanan. Tes provokasi sangat membantu: 1. untuk mengkonfirmasi riwayat (pengamatan orang tua
terhadap dugaan alergi makanan terkenal tidak dapat diandalkan, seperti juga kepercayaan orang
dewasa tentang alergi mereka sendiri); 2. untuk mengkonfirmasi diagnosis, misalnya, alergi protein susu
sapi pada masa bayi, di mana kriteria diagnostiknya meliputi perbaikan diet eliminasi dan kekambuhan
saat reintroduksi; 3. untuk melihat apakah subjek telah tumbuh dari intoleransi makanan; dan 4. sebagai
prosedur penelitian. Tantangan makanan harus meniru konsumsi makanan normal dalam hal dosis, rute,
dan keadaan makanan. Itu juga harus dilakukan sedemikian rupa sehingga sejarah dapat diverifikasi.
Jadi, misalnya, tidak ada gunanya hanya mencari reaksi langsung jika orang tua melaporkan reaksi yang
tertunda. Tantangan makanan terbuka adalah pendekatan yang paling sederhana, tetapi tantangan
makanan terbuka berisiko bias mempengaruhi pengamatan orang tua (atau dokter). Seringkali ini tidak
penting. Tetapi dalam beberapa kasus, kepercayaan pada intoleransi makanan mungkin tidak
proporsional, dan jika hal ini dicurigai, tidak ada pengganti untuk tantangan terkontrol plasebo double-
blind. Tantangan terbuka dapat berupa ajakan terbuka untuk mendiagnosis intoleransi makanan secara
berlebihan. Misalnya, di Inggris orang tua secara luas percaya bahwa ada hubungan antara aditif
makanan dan perilaku buruk, tetapi dalam satu seri, tantangan double-blind dengan tartrazine dan asam
benzoat negatif dalam semua kasus dalam penelitian terhadap 24 anak dengan orang tua yang jelas.
deskripsi reaksi yang merugikan. Tantangan terkontrol plasebo double-blind dianggap sebagai teknik
canggih untuk mengkonfirmasi atau menyangkal riwayat reaksi buruk terhadap makanan. Kemampuan
untuk mengungkap masalah yang berhubungan dengan makanan dikatakan hanya dibatasi oleh
imajinasi dokter dan ahli diet yang cerdas. Sebenarnya, teknik ini tunduk pada sejumlah keterbatasan
potensial, tidak semuanya dapat diatasi. Pengaruh dosis Dalam beberapa kasus intoleransi makanan,
sejumlah kecil makanan (misalnya, protein susu sapi) cukup untuk memicu gejala kemerahan dan
segera. Dalam kasus lain, jumlah makanan yang jauh lebih besar diperlukan untuk memancing respons.
Bukit dkk. menunjukkan bahwa 8-10 g susu bubuk sapi (sesuai dengan 60-70 ml susu) cukup untuk
memicu reaksi yang merugikan pada beberapa pasien dengan alergi protein susu sapi, yang lain (dengan
gejala onset lambat dan terutama eksim atopik) diperlukan hingga 10 kali volume susu ini setiap hari
selama lebih dari 48 jam sebelum gejala berkembang. Menyembunyikan dosis besar itu sulit Kapsul
standar yang mengandung hingga 500 mg makanan cocok untuk validasi reaksi langsung terhadap
makanan dalam jumlah kecil, tetapi menyembunyikan makanan tertentu dalam jumlah yang jauh lebih
besar (terutama yang memiliki bau, rasa, atau warna yang kuat) bisa sangat sulit. Rute pemberian Reaksi
terhadap makanan yang terjadi di dalam mulut mungkin terlewatkan jika tantangan melewati rute oral,
misalnya pemberian makanan dalam kapsul atau melalui selang nasogastrik. Dalam prakteknya, pasien
yang gejalanya terbatas pada mulut tidak biasa, dan di mana ada riwayat reaksi oral murni, prosedur
tantangan alternatif dapat digunakan. Pada subjek yang tidak toleran terhadap sulfit, diketahui bahwa
pemberian sulfit dalam bentuk kapsul atau langsung ke dalam lambung melalui selang nasogastrik
biasanya tidak menimbulkan reaksi yang merugikan, sedangkan pemberian larutan oral akan berhasil.
Masalah dengan kapsul Kapsul tidak cocok untuk digunakan pada anak-anak yang tidak dapat menelan
kapsul besar, dan ini merupakan batasan utama karena sebagian besar kasus dugaan alergi makanan
terjadi pada bayi dan balita. Selain itu, tidak memuaskan untuk membiarkan pasien atau orang tua
membuka kapsul dan mencampur isinya dengan makanan atau minuman, karena warna (misalnya
tartrazin) atau ALERGI MAKANAN/Diagnosis dan Penatalaksanaan 273 bau (misalnya ikan) akan sulit
atau tidak mungkin. untuk menyembunyikan dan tantangan tidak akan lagi buta. Bahaya syok anafilaksis
Ada bahaya menghasilkan syok anafilaksis, bahkan jika itu tidak terjadi pada paparan makanan
sebelumnya. Misalnya, dalam studi klasik Goldman tentang intoleransi protein susu sapi, syok anafilaksis
telah dicatat sebelum tantangan susu sapi pada 5 dari 89 anak, tetapi 3 lainnya mengembangkan syok
anafilaksis sebagai gejala baru setelah tantangan susu sapi. Dalam sebuah penelitian terhadap 80 anak
dengan eksim atopik yang diobati dengan diet eliminasi, syok anafilaksis terjadi pada 4 dari 1862
tantangan makanan. Risiko tampaknya paling besar bagi mereka yang telah menerima diet unsur.
Pengaruh aktivitas penyakit Sebuah tantangan makanan yang dilakukan selama fase diam penyakit
(misalnya, urtikaria, eksim, atau asma) mungkin gagal untuk memprovokasi reaksi yang merugikan. Efek
aditif pemicu Meskipun beberapa pasien bereaksi berulang kali terhadap tantangan dengan makanan
tunggal, adalah mungkin (tetapi tidak terbukti) bahwa beberapa pasien hanya bereaksi negatif ketika
beberapa alergen diberikan bersama-sama. Tentu saja ada beberapa subjek yang hanya bereaksi dengan
adanya pemicu non-makanan, seperti olahraga atau mengonsumsi aspirin. Jenis khusus pengujian
provokasi Selain memberikan makanan yang dicurigai melalui mulut, dan meminta subjek untuk
menelannya, ada beberapa pendekatan alternatif, yang diuraikan di bawah ini. Tantangan mukosa mulut
Sebagian kecil makanan dioleskan ke mukosa di dalam mulut, dan orang melihat reaksi seperti
pembengkakan bibir, dan kesemutan atau iritasi pada mulut atau lidah, mungkin diikuti oleh gejala
umum lainnya seperti urtikaria, asma, muntah, sakit perut, atau syok anafilaksis. Pasien dengan
intoleransi makanan biasanya memanfaatkan gejala oral ini, meludahkan dan menghindari konsumsi
lebih lanjut dari makanan yang memicu gejala. Tantangan mukosa lambung Dalam prosedur ini, alergen
diterapkan langsung ke mukosa lambung melalui endoskopi, dan mukosa kemudian diamati untuk
tanda-tanda reaksi. Sebagai tambahan, adalah mungkin untuk mengambil biopsi mukosa lambung untuk
mempelajari perubahan histologis dan mengukur konsentrasi jaringan mediator inflamasi seperti
histamin. Tantangan rektal Tes standar untuk memastikan diagnosis penyakit celiac adalah biopsi
jejunum, di mana sebagian kecil mukosa jejunum diperoleh dengan bantuan kapsul khusus yang ditelan,
dan yang masuk ke usus kecil. Ketika di lokasi yang benar, kapsul dipicu dan ditarik; itu berisi sebagian
dari mukosa usus, yang kemudian dapat diperiksa di bawah mikroskop. Atau, gluten dapat ditanamkan
ke dalam rektum, untuk mencari reaksi yang menandakan penyakit celiac. Prosedur ini memerlukan
beberapa biopsi dari rektum, dan tidak pasti apakah hasilnya dapat diandalkan. Penatalaksanaan
Eliminasi Diet Penatalaksanaan alergi makanan sebagian besar terdiri dari eliminasi makanan atau
makanan pemicu dari diet. Diet eliminasi digunakan baik untuk diagnosis atau pengobatan intoleransi
makanan, atau untuk keduanya. Diet dapat dikaitkan dengan perbaikan gejala karena intoleransi
terhadap makanan, efek plasebo, atau perbaikan mungkin kebetulan. Tingkat penghindaran yang
diperlukan untuk mencegah gejala sangat bervariasi. Beberapa pasien tidak toleran terhadap sedikit
makanan, tetapi yang lain mungkin dapat mentolerir jumlah yang bervariasi. Penghindaran ketat dan
pencegahan gejala adalah tujuan dalam kasus tertentu, tetapi dalam banyak kasus tidak diketahui
apakah membiarkan sejumlah kecil pemicu makanan dapat menyebabkan peningkatan sensitivitas atau
sebaliknya, meningkatkan toleransi. Durasi yang diperlukan untuk menghindari diet bervariasi. Misalnya,
intoleransi terhadap bahan tambahan makanan mungkin hanya berlangsung beberapa tahun,
sedangkan intoleransi terhadap kacang biasanya seumur hidup. Meskipun alergi makanan umum terjadi
pada anak-anak, sebagian besar telah sembuh dari masalah pada usia 5 tahun; pengecualian penting
adalah mereka yang alergi kacang. Malnutrisi Malnutrisi adalah risiko utama dari diet tanpa
pengawasan. Kalsium Susu sapi merupakan sumber kalsium yang penting, dan menghindari susu sapi
dan produk-produknya membawa risiko kekurangan asupan kalsium. Sayangnya, masih jauh dari jelas
apa yang merupakan asupan yang memadai untuk berbagai kelompok usia yang berbeda. Protein,
energi Susu, telur, ikan, daging, gandum, dan produk makanan olahannya masing-masing merupakan
sumber protein dan energi yang penting. Penghindaran 274 ALERGI MAKANAN/Diagnosis dan
Penatalaksanaan ini tanpa penyediaan sumber protein dan energi alternatif memiliki risiko asupan yang
tidak memadai, dan kegagalan pertumbuhan, malnutrisi serius, dan penurunan berat badan adalah
gejala sisa yang terdokumentasi dengan baik dari eliminasi diet yang tidak diawasi dan tidak tepat.
Yodium Susu sapi dan produk susu merupakan sumber penting dari diet yodium. Pengecualian produk
susu sapi dan sejumlah item lain dari diet, ditambah dengan konsumsi susu kedelai dalam jumlah besar,
yang telah dilaporkan menyebabkan hipotiroidisme dengan meningkatkan kehilangan tiroksin tinja,
telah mengakibatkan hipotiroidisme dan kegagalan pertumbuhan karena defisiensi yodium makanan.
Faktor risiko tinggi Risiko malnutrisi dari diet eliminasi sangat tinggi dalam situasi berikut: 1. Diet tidak
diawasi oleh ahli gizi. 2. Ada penyakit kronis sebelum diagnosis, atau penyakit kronis bersamaan seperti
eksim atopik berat. Kebutuhan nutrisi subjek dapat ditingkatkan. 3. Malabsorpsi atau enteropati
meningkatkan risiko malabsorpsi nutrisi. 4. Subjek menghindari sinar matahari. Risiko kekurangan
vitamin D dapat memperparah efek dari asupan kalsium yang rendah. 5. Subjek sudah menjalani diet
yang mengecualikan banyak makanan, misalnya diet vegan atau makrobiotik. Peran Ahli Diet Ahli gizi
memiliki tiga peran dalam pengelolaan diet eliminasi. Salah satunya adalah untuk memastikan bahwa
diet yang dihasilkan cukup nutrisi, dan untuk mencegah keadaan defisiensi potensial dengan
merekomendasikan (pada bayi) jumlah susu formula bayi yang tepat, dan (pada anak yang lebih besar
atau orang dewasa) suplemen kalsium, vitamin, dan sebagainya. Peran lain adalah untuk menyarankan
bagaimana menghindari makanan tertentu, terutama yang terkandung dalam makanan manufaktur.
Ketiga, ahli gizi memberikan saran tentang bagaimana membuat diet praktis dan enak, dan
menyarankan resep untuk digunakan dengan makanan yang terbatas (misalnya, cara membuat biskuit
dengan tepung kentang). Penghindaran Protein Susu Sapi Segala bentuk susu sapi, baik segar, skim,
kental, atau menguap, perlu dihindari. Juga dilarang adalah produk susu yang mengandung kasein,
whey, dan padatan susu tanpa lemak. Di mana pengganti susu diperlukan, pilihannya terletak antara
formula berdasarkan protein kedelai, kasein hidrolisat, atau whey hidrolisat. Formula kedelai lebih
murah, tetapi tidak cocok untuk mereka yang juga tidak toleran terhadap kedelai. Mentega, margarin,
krim, keju, es krim, dan yogurt semuanya harus dihindari. Lemak yang dapat digunakan adalah margarin
yang terbuat dari lemak nabati murni (misalnya, Tomor) dan lemak babi. Perhatian diperlukan dengan
makanan bayi, karena sejumlah besar produk manufaktur, misalnya, rusks, mengandung protein susu.
Perangkap umum yang disebut keju 'vegetarian', sering keliru diyakini aman untuk subjek dengan alergi
susu sapi. Faktanya, ini berbeda dari keju biasa hanya dalam penggunaan rennet non-hewani dan tidak
cocok untuk penderita alergi susu sapi. Daging, hewan buruan, dan unggas semuanya diperbolehkan,
tetapi sosis dan pai harus dihindari kecuali jika diketahui bebas susu. Intoleransi terhadap protein susu
sapi bukan alasan untuk menghindari daging sapi. Telur diperbolehkan, tetapi bukan custard atau telur
orak-arik yang mungkin mengandung susu. Ikan diizinkan, kecuali dimasak dalam adonan (yang kecuali
dinyatakan lain harus dianggap mengandung susu) atau susu. Dadih lemon, olesan cokelat, cokelat
(kecuali dinyatakan bebas susu), toffee, fudge, karamel, dan butterscotch semuanya tidak cocok. Semua
sereal biasa (misalnya, oat) diperbolehkan, tetapi diperlukan kehati-hatian dengan sereal sarapan
buatan pabrik, beberapa di antaranya mengandung susu bubuk. Sangat penting untuk memeriksa daftar
bahan pada label makanan yang diproduksi. Ada masalah khusus dengan makanan yang tidak
dibungkus, karena tidak ada label bahan. Contohnya termasuk roti, sosis, atau kembang gula.
Menghindari Telur Telur (putih dan kuning telur) dan semua produk yang mengandung telur atau
albumen harus dihindari. Selain telur ayam, telur burung lain seperti angsa, kalkun, dan puyuh harus
dihindari. Telur banyak digunakan untuk membuat kue dan terkadang digunakan dalam pembuatan roti.
Pencucian telur atau glasir biasanya dioleskan ke permukaan roti gulung, roti, atau baps, dan juga roti,
kue, dan kue kering yang digunakan dalam puding (misalnya, pai apel). Permen bisa menjadi bahaya
karena biasanya dijual tanpa informasi tentang bahan-bahannya, dan telur termasuk dalam beberapa
produk. Mayones biasanya mengandung telur; custard biasanya tidak, kecuali egg custard dan egg
custard tart. Telur adalah bahan penting dari souffle dan saus tertentu, seperti saus Bearnaise atau
Hollandaise. Alergi telur bukan alasan untuk menghindari makan ayam. Penghindaran Kedelai Kesulitan
utama adalah roti yang diproduksi secara massal, karena di Inggris kedelai sering dimasukkan sebagai
bahan tepung terigu. Kedelai juga ditemukan dalam produk manufaktur yang mengandung protein
nabati terhidrolisis atau bertekstur, dan daging sapi cincang, yang kecuali digambarkan sebagai 'daging
sapi murni' telah diketahui mengandung jumlah protein kedelai. Bebas Gandum dan Bebas Gluten
Istilah-istilah ini menyebabkan kebingungan; mereka tidak dapat dipertukarkan. Subjek yang alergi
terhadap gandum tidak dapat mentolerir makanan yang mengandung semua jenis gandum. Subyek
dengan penyakit celiac dapat mentolerir semua protein gandum selain fraksi gluten. Penghindaran
Kacang Kacang juga dikenal sebagai kacang tanah atau arachis, sehingga ketiga nama ini perlu dicari
pada label makanan manufaktur serta beberapa produk farmasi. Kesulitan datang dengan 'minyak
sayur,' yang mungkin termasuk minyak kacang; hanya dengan menulis kepada produsen masing-masing
produk komposisi minyak nabati dapat ditentukan. Tidak diketahui sejauh mana subjek dengan alergi
kacang harus menghindari minyak kacang. Sebagian besar minyak kacang yang digunakan dalam
pembuatan makanan sangat halus, dan hanya mengandung protein kacang dalam jumlah yang sangat
kecil. Dalam sejumlah penelitian skala kecil, subjek dengan alergi kacang ditemukan tidak bereaksi ketika
diberi minyak kacang yang sangat halus. Namun, tetap ada kemungkinan bahwa minyak tersebut
mengandung jejak protein yang cukup untuk menghasilkan peningkatan reaktivitas, sehingga ketika
subjek menelan kacang secara tidak sengaja, reaksinya lebih buruk daripada sebelumnya. Atas dasar ini,
subjek dengan alergi kacang harus benar-benar disarankan untuk menghindari minyak kacang.
Pengobatan Obat dalam Penatalaksanaan Alergi Makanan Saat ini, pengobatan obat memiliki peran
yang kecil dalam pengelolaan alergi makanan. Ada dua pengecualian. Pertama, ada sejumlah kecil kasus
di mana reaksi terhadap makanan hanya bersifat gastrointestinal, dan yang reaksinya dapat dihambat
dengan meminum obat natrium kromoglikat melalui mulut 20 menit sebelum makanan pemicu ditelan.
Kedua, ada sejumlah kecil individu yang mengembangkan reaksi yang mengancam jiwa, syok anafilaksis
saat terpapar makanan pemicu. Ada tiga cara di mana syok anafilaksis bisa berakibat fatal. Pertama,
pembengkakan jaringan lunak yang cepat di faring dapat menyumbat jalan napas sepenuhnya;
pengobatannya adalah dengan melewati obstruksi, baik dengan memasukkan pipa endotrakeal, atau
dengan melakukan trakeostomi. Mekanisme lainnya adalah syok berat, dengan penurunan tekanan
darah yang besar; pengobatan yang menyelamatkan nyawa adalah mengembalikan volume sirkulasi
dengan cairan intravena dan memberikan oksigen. Mekanisme ketiga adalah bronkokonstriksi berat
(asma); di sini, pengobatan yang menyelamatkan jiwa adalah dengan obat bronkodilator dan ventilasi
buatan. Jika pasien dengan syok anafilaksis yang mengancam jiwa ingin diselamatkan, mereka harus
diberikan perhatian medis yang mendesak (dalam beberapa menit). Untuk individu yang telah
mengalami reaksi alergi yang mengancam jiwa terhadap suatu makanan, merupakan praktik umum
untuk memberi mereka jarum suntik yang diisi dengan adrenalin (epinefrin), dengan tujuan bahwa ini
harus diberikan sambil menunggu bantuan medis. Sayangnya, adrenalin yang diberikan sendiri bukannya
tanpa bahaya (misalnya, pemberian intravena yang tidak disengaja menyebabkan henti jantung yang
fatal), dan tidak ada bukti bahwa itu menyelamatkan nyawa; memang, ada banyak kasus di mana subjek
meninggal meskipun menggunakan epinefrin. Namun demikian, itu adalah yang terbaik yang dapat
dilakukan ketika berhadapan dengan seseorang yang mengalami reaksi alergi yang mengancam jiwa
terhadap suatu makanan. Kebutuhan akan bantuan medis yang mendesak tidak dapat terlalu
ditekankan. Ada sedikit bukti bahwa obat antihistamin memiliki nilai apa pun. Akan masuk akal untuk
mengambil antihistamin kerja cepat nonsedatif seperti terfenadine jika mengalami reaksi alergi
terhadap makanan, tetapi dipertanyakan apakah efeknya akan banyak. Sejumlah pendekatan baru
untuk pengobatan alergi makanan yang dimediasi IgE sedang diperiksa. Dalam studi terkontrol plasebo
double-blind dari suntikan bulanan persiapan antibodi anti-IgE, pasien yang diobati dengan alergi kacang
membutuhkan jumlah protein kacang yang jauh lebih besar untuk menimbulkan gejala alergi
dibandingkan dengan subjek kontrol. Persiapan anti-IgE lain telah digunakan dalam pengobatan asma
tetapi belum dievaluasi pada alergi kacang. Secara teoritis, pengobatan antibodi anti-IgE harus
melindungi terhadap beberapa alergen makanan, meskipun harus diberikan tanpa batas. Pendekatan
eksperimental lainnya termasuk ramuan ramuan tradisional Cina, injeksi Escherichia coli yang dibunuh
dengan panas yang mengandung protein kacang rekombinan bermutasi Ara h 1 hingga Ara h 3,
penggunaan urutan imunostimulator, dan penggunaan protein chimeric yang dapat membentuk
kompleks dengan alergen- IgE spesifik yang terikat pada sel mast dan basofil. Desensitisasi Secara teori,
subjek dengan alergi makanan seharusnya dapat didesensitisasi dengan memberikan suntikan ekstrak
yang sesuai dengan jumlah yang meningkat secara bertahap 276 ALERGI MAKANAN/Diagnosis dan
Penatalaksanaan pemicu makanan. Dalam praktiknya, perawatan seperti itu tidak tersedia. Salah satu
kesulitan yang saat ini tidak dapat diatasi adalah bahwa pengobatan desensitisasi (juga dikenal sebagai
hiposensitisasi) membawa risiko kematian yang kecil dari pengobatan itu sendiri. Subjek memiliki
serangkaian suntikan tanpa masalah besar, tetapi kemudian tanpa peringatan mati karena anafilaksis
setelah injeksi berikutnya. Ada beberapa data yang menunjukkan bahwa desensitisasi yang dilakukan
dengan cara ini dapat berhasil, tetapi subjek seperti itu mungkin memerlukan suntikan pemeliharaan
secara permanen, dan subjek yang paling berisiko anafilaksis fatal akibat injeksi yang tidak disengaja
sangat mungkin juga yang paling berisiko. dari anafilaksis fatal akibat pengobatan desensitisasi. Lihat
juga: Penyakit Celiac. Telur. Alergi Makanan: Etiologi. Intoleransi Makanan. Intoleransi laktosa.
Malnutrisi: Sekunder, Diagnosa dan Penatalaksanaan. Bacaan Lebih Lanjut Acciai MC, Brusi C,
Francalanci S, Gola M, dan Sertoli A (1991) Tes kulit dengan makanan segar. Dermatitis Kontak 24: 67–
68. Ancona GR dan Schumacher IC (1950) Penggunaan makanan mentah sebagai bahan uji kulit pada
gangguan alergi. Kedokteran California 73: 473–475. Bernstein IL (1988) Prosiding pedoman gugus tugas
untuk standarisasi teknik lama dan baru yang digunakan untuk diagnosis dan pengobatan penyakit
alergi. Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 82: 487–526. Bock SA, Buckley J, Holst A, dan May CD (1977)
Penggunaan yang tepat dari tes kulit dengan ekstrak makanan dalam diagnosis hipersensitivitas
terhadap makanan pada anak-anak. Alergi Klinis 7: 375–383. Bock SA, Sampson HA, Atkins FM dkk.
(1988) Tantangan makanan double-blind, terkontrol plasebo sebagai prosedur kantor: manual. Jurnal
Alergi dan Imunologi Klinis 82: 986-997. Buttriss J (ed.) (2002) Reaksi Merugikan Makanan. Laporan
Gugus Tugas Yayasan Nutrisi Inggris. Oxford: Blackwell. Curran WS dan Goldman G (1961) Insiden reaksi
alergi tes kulit pada populasi dewasa yang "normal". Sejarah Penyakit Dalam 55: 777–783. David TJ
(1984) Syok anafilaksis selama diet eliminasi untuk eksim atopik parah. Arsip Penyakit di Masa Kecil 59:
983–986. David TJ (1987) Reaksi terhadap tartrazin diet. Arsip Penyakit di Masa Kecil 62: 119-122. David
TJ (1989) Bahaya uji tantangan pada dermatitis atopik. Alergi 44 (suppl. 9): 101–107. David TJ (1993)
Dalam Makanan dan Makanan Aditif Intoleransi di Childhood. Oxford: Publikasi Ilmiah Blackwell. Demoly
P, Piette V, dan Bousquet J (1998) Metode in vivo untuk studi alergi. Tes kulit, teknik, dan interpretasi.
Dalam Adkinson NF, Yunginger JW, Bisse WW et al. (eds.) Middleton's Allergy Principles & Practice, edisi
ke-6, hlm. 631–643. St Louis Mosby. Fontana VJ, Wittig H, dan Holt LM (1963) Pengamatan pada
spesifisitas tes kulit. Insiden tes kulit positif pada anak alergi dan non alergi. Jurnal Alergi 34: 348–353.
Ford RPK dan Taylor B (1982) Sejarah alami hipersensitivitas telur. Arsip Penyakit di Masa Kecil 57: 649–
652. Fries JH dan Glazer I (1950) Studi tentang antigenisitas pisang, mentah dan dehidrasi. Jurnal Alergi
21: 169–175. Goldman AS, Anderson DW, Penjual WA et al. (1963) 1. Tantangan oral dengan susu dan
protein susu terisolasi pada anak-anak alergi. Pediatri 32: 425–443. Hill DJ, Duke AM, Hosking CS, dan
Hudson IL (1988) Manifestasi klinis alergi susu sapi pada masa kanak-kanak. II. Nilai diagnostik tes kulit
dan RAST. Alergi Klinis 18: 481–490. Josephson BM dan Glaser J (1963) Perbandingan pengujian kulit
dengan makanan alami dan ekstrak komersial. Sejarah Alergi 21: 33–40. Lessof MH, Buisseret PD,
Merrett J, Merrett TG, dan Wraith DG (1980) Menilai nilai tes kulit. Alergi Klinis 10: 115-120. Meglio P,
Farinella F, Trogolo E, dan Giampietro PG (1988) Reaksi segera setelah uji tantang pada anak-anak
dengan dermatitis atopik. Alergi Imunologi 20: 57-62. Metcalfe DD, Sampson HA, dan Simon RA (eds.)
(1997) Alergi Makanan: Reaksi Merugikan terhadap Makanan dan Aditif Makanan, 2nd edn. Oxford:
Blackwell. Nater JP dan Zwartz JA (1967) Reaksi alergi atopik akibat kentang mentah. Jurnal Alergi 40:
202-206. Patel L, Radivan FS, dan David TJ (1994) Manajemen reaksi anafilaksis terhadap makanan. Arsip
Penyakit di Masa Kecil 71: 370–375. Patterson R, Grammer LC, dan Greenberger PA (eds.) (1997)
Penyakit Alergi. Diagnosis dan Manajemen, edisi ke-5. Philadelphia: Lippincott-Raven. Simons FER (2004)
Pertolongan pertama pengobatan anafilaksis untuk makanan: fokus pada epinefrin. Jurnal Alergi dan
Imunologi Klinis 113: 837–844. Voorhorst R (1980) Kesempurnaan teknik pengujian kulit. Alergi 35: 247–
261 Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 113: 837–844. Voorhorst R (1980) Kesempurnaan teknik pengujian
kulit. Alergi 35: 247–261 Jurnal Alergi dan Imunologi Klinis 113: 837–844. Voorhorst R (1980)
Kesempurnaan teknik pengujian kulit. Alergi 35: 247–261