Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN JATINEGARA
DESA SUMBARANG

SURAT KETERANGAN MIRUDA


Nomor : 05/I/2022

Yang bertada tangan di bawah ini kepala desa sumbarang kecamatan jatinegara
kabupaten tegal, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ODAH
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Sumbarang Rt. 15/ Rw. 04 Kecamatan Jatinegara Kabupaten Tegal

- Bahwa orang tersebut pada saat ini tidak ada di desa kami dan tidak diketahui
tempat tinggalnya dengan jelas.
- Bahwa orang tersebut pergi meninggalkan istri 1 anak tanggal 1 desember 2020
dengan tidak diketahui tempat tinggalnya sampai saat ini telah berjalan selama
kurang lebih 2 tahun.
- Bahwa dari sejak kepergian orang tersebut tidak pernah kembali dan tidak ada
kabar beritanya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan


seperlunya.

Sumbarang, 2022
Kepala Desa Sumbarang

Anda mungkin juga menyukai