扶 養 家 族 証 明 書

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN

生計の世帯主 ( KEPALA PENCARI NAFKAH)

母国住所 (Alamat di Negara Asal ) DESA GONDANG RT 02 RW 02 DUSUN KEDUNGJERUK KECAMATAN MOJOGEDANG KABUPATEN KARANGANYAR PROVINSI JAWA TENGAH INDONESIA
氏名 ( Nama ) WILDAN RUSDI AGUNG
生年月日 ( Tanggal Lahir ) 1998年09月13日

上記の者は扶養家族を以下の通り証明いたします

Menjelaskan anggota keluarga yang tertera dibawah ini yang ditanggung

氏名 家族関係 インドネシア住所 生年月日 職業及び年収
NAMA HUBUNGAN KELUARGA ALAMAT TANGGAL LAHIR PEKERJAAN DAN PENDAPATAN TAHUNAN

DESA GONDANG RT 02 RW 02 DUSUN KEDUNGJERUK KECAMATAN

SLAMET AYAH (父） MOJOGEDANG KABUPATEN KARANGANYAR PROVINSI JAWA TENGAH 1958年 01月 12日 TIDAK BEKERJA（無職）年収 0
INDONESIA
DESA GONDANG RT 02 RW 02 DUSUN KEDUNGJERUK KECAMATAN
SUMIATI IBU（母） MOJOGEDANG KABUPATEN KARANGANYAR PROVINSI JAWA TENGAH 1968年 06月 14日 TIDAK BEKERJA（無職）年収 0
INDONESIA
DESA GONDANG RT 02 RW 02 DUSUN KEDUNGJERUK KECAMATAN
BELQIS FIRDAUS AL ADIK ( 妹 ) MOJOGEDANG KABUPATEN KARANGANYAR PROVINSI JAWA TENGAH 2001年03月05日 TIDAK BEKERJA（無職）年収 0
ADHA INDONESIA

2023年 09 月 15 日

村役場 KANTOR DESA GONDANG 印

村長サイン