CHECK LIST KELENGKAPAN LAMARAN

PENERIMAAN PEGAWAI KONTRAK RSUD BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN

TAHUN 2015
URUTKAN BERKAS SESUAI NOMOR DI BAWAH INI

MEMENUHI SYARAT (MS) TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS)

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :

No HP :
Formasi yang dilamar :
No Telp Rumah/ hp lainnya :

No Berkas yang dilampirkan Ada/Tidak

ada (diisi
petugas)
1 Surat lamaran yang ditunjukkan kepada Direktur RSUD Bagas Waras Ada/tidak
Kabupaten Klaten, ditulis tangan, menggunakan tinta warna hitam dan
ditandatangani serta berbahasa Indonesia
2 Pas photo berwarna ukuran 3x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar yang Ada/tidak
ditempel pada lembar biodata (pas photo ditulis nama dan alamat pelamar
disebaliknya);
3 Foto copy KTP yan masih berlaku diperbesar 200% dilegalisir oleh Ada/tidak
pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Lurah/pejabat
setingkat tempat KTP dikeluarkan;
Apabila Kepala Desa/Lurah/pejabat setingkat berhalangan, dapat
ditandatangani oleh pejabat dibawahnya untuk atas nama Kepala
Desa/Lurah/pejabat setingkat (tertulis a.n. Kepala Desa/Lurah/pejabat
setingkat);
4 Foto copy ijazah dan transkip nilai dilegalisir oleh pejabat yang Ada/tidak
berwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yang
berwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/Urat Keterangan
Lulus;
Nama Akreditasi Ya/
Sekolah/PT/Akademi Tidak

Nilai STTB/IPK Ya/

Tidak
5 Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis “tidak buta warna” Ada/tidak
dari Dokter RSUD/Puskesmas/RS TNI/RS POLRI
6 Foto copy STR, bagi pelamar Tenaga Kesehatan (jika STR dalam proses, Ada/tidak
maka Surat Keterangan dikeluarkan oleh Organisasi Profesi atau MTKP
(Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi))
7 Foto copy Surat Keterangan catatan Kepolisian (SKCK) yang dilegalisir Ada/tidak
oleh pejabat yang berwenang
8 Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000,00 yang menyatakan : Ada/tidak
 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
Keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan;
 Tidak pernah diberhentikan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
 Tidak berkedudukan sebagai calon/ Pegawai Negeri Sipil
 Bersedia bekerja full time dan bekerja shift
 Tidak sedang hamil selama masa kontrak
 Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang
berlaku
 Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila menyampaikan
berkas persyaratan yang tidak benar/atau dipalsukan;

9 Foto copy surat keterangan bekerja yang dilegalisir pejabat yang Total
berwenang;
No Tempat Bekerja Tipe (coret Lama bekerja Verivikasi Bekerja di
yang tidak tipe
Tahun Bulan
sesuai) A=
1 A/B/C/D/ B=
Lainnya C=
2 A/B/C/D/ D=
Lainnya Lain=

3 A/B/C/D/
Lainnya Total

4 A/B/C/D/ masa kerja

Lainnya …….
tahun
5 A/B/C/D/
Lainnya
….. bulan
6 A/B/C/D/
Lainnya
7 A/B/C/D/
Lainnya
8 A/B/C/D/
Lainnya
10 Foto copy diklat/kursus/ketrampilan yang linier dengan formasi yang Jumlah
dilamar yang dilegalisir pejabat yang berwenang; Diklat
No diklat/kursus/ketrampilan Verifika ……..
si
1 YA/
TIDAK

2 YA/
TIDAK
3 YA/
TIDAK
4 YA/
TIDAK
5 YA/
TIDAK
6 YA/
TIDAK
7 YA/
TIDAK
8 YA/
TIDAK
9 YA/
TIDAK
10 YA/
TIDAK
11 Foto copy diklat/kursus/ketrampilan yang tidak linier dengan formasi Jumlah
yang dilamar yang dilegalisir pejabat yang berwenang; Diklat
No diklat/kursus/ketrampilan Verifika ……..
si
1 YA/
TIDAK
2 YA/
TIDAK
3 YA/
TIDAK
4 YA/
TIDAK
5 YA/
TIDAK
6 YA/
TIDAK
7 YA/
TIDAK
8 YA/
TIDAK
9 YA/
TIDAK
10 YA/
TIDAK

Koreksi oleh Input data oleh

……………………….. ………………………………