FORMULIR SELF ASESMENT KLINIK

BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 14 TAHUN 2021

Nama Klinik : KLINIK WIRATAMA

A. DATA UMUM, SARANA DAN PRASARANA

KETERANGAN
NO KRITERIA URAIAN JAWABAN (KHUSUS WARNA HIJAU WAJIB
DIISI)

1 DATA UMUM 1 Jenis Kepemilikan Klinik Swasta

2 Pemodal Klinik Penanaman Modal Dalam Negeri
(PMDN
3 Nama Pemilik Klinik (nama pemilik Perorangan, CV AMUNA INSAN RABBANI
nama badan hukum atau nama badan usaha)

4 Nama Klinik KLINIK WIRATAMA

5 Nama Penanggungjawab (PJ) dr. Kiki Lestari Surya .N
6 nomor HP PJ 81286101836
7 Email PJ klinik_wiratama@yahoo.co.id
8 Alamat Lengkap Klinik Jl.Sultan Hasanudin Komp.Plaza
Metropolitan Blok A no 21

9 Nomor Telp Klinik 02188326918

10 Durasi Waktu Pelayanan 24 Jam
11 Durasi Lainnya (jam) (isi hanya berupa angka) 24

12 Dokumen Profil Klinik (dokumen berisi nama Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
dan alamat lengkap, visi, misi, struktur
organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik)

13 Jenis permohonan Perpanjangan

2 KHUSUS 14 Dokumen sertifikat standar usaha Klinik atau Ya/Ada (Wajib Upload di OSS) Diisi bila permohonan
3 PERPANJANGAN
PERUBAHAN 15 surat
Jenis izin operasional
permohonan Klinik sebelumnya yang
perubahan pengggantian penanggungjawab perpanjangan
Diisi bila Permohonan
masih berlaku perubahan
16 Izin berusaha klinik yang masih berlaku Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
17 Surat pernyataan penggantian badan Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
4 PERSYARATAN hukum/usaha, nama Klinik, kepemilikan modal,
18 Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
KHUSUS jenis Klinik, dan/atau alamat
19 Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) dan Surat Ada (Wajib Upload di OSS)
Tanda Registrasi
20 Dokumen (STR)
perjanjian semua
kerja samatenaga
pembuangan Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
kesehatan yang bekerja didan
Klinik
21 limbah
Apakahbahan berbahaya
mempekerjakan tenagaberacun (B3)
kerja asing Tidak
22 Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing Tidak Ada Diisi bila mempekerjakan
tenaga asing
5 SARANA KLINIK 23 (IMTA) bila Klinik
Akses menuju mempekerjakan TenagaKerja Roda Empat (dapat berpapasan /
Klinik
Warga Negara Asing (TK-WNA). dua
24 Apakah bangunan / ruangan khusus klinik Ya atau lebih)
bergabung dengan tempat tinggal /
25 Apakah bangunan dan fasilitas klinik ramah aktivitas Ya
lain diluardisabilitas,
aktivitas klinik
26 terhadap
Lantai bangunan klinik anak-anak dan lansia dua lantai
27 Apakah di area klinik terpasang peringatan Ya
28 bebas
Apakahasappapanrokok?
nama klinik sudah sesuai Ya
29 dengan
Apakah PMKNama14 tahun 2021 spesialis,
dokter/dokter (ukuran minimal
dokter 1 Ya
M2 dasar putih, tulisan hitam) paling sedikit
30 gigi/dokter
Ruangan
memuat
gigi spesialis
yang
jenis terdapat
klinik
dicantumkan
di
pratama klinik
atau(Pilih
di ruang
lebih
utama, dari
tunggu
satu) Klinik?
kekhususan untuk
Ruang pendaftaran klinik utama, jam Ada
operasional klinik
Ruang Administrasi Ada
Ruang Tunggu Ada
Ruang konsultasi Ada
Ruang Tindakan Ada
ruang Pojok ASI Ada
Kamar Mandi / WC Ada
Ruang lain sesuai kebutuhan Ada
31 Lokasi klinik Area Perkantoran
6 KLINIK AREA 32 Apakah pintu masuk klinik terpisah dari pintu Tidak Diisi Bila Klinik berada di
PERKANTORAN masuk ruangan
33 Apakah lain diluar
ada ruangan yangkepentingan klinik? Tidak Ada
difungsikan diluar
area perkantoran
7 KLINIK DI kepentingan
34 Apakah klinikklinik
beradasetelah melewati
di area fasilitaspintu
umum Tidak Diisi Bila Klinik berada di
APARTEMEN / masuk klinik? area apartemen/rumah
35 (fasum)
Apakah pintu masuk klinik terpisah dari pintu Tidak
RUMAH SUSUN susun
36 masuk
Apakahruangan lain diluar
ada ruangan yangkepentingan klinik? Tidak
difungsikan diluar
8 KLINIK DI PUSAT 37 kepentingan
Apakah klinikklinik setelah
melayani melewati
rawat inap? pintu Tidak Diisi Bila Klinik berada di
PERBELANAAN masuk klinik? area pusat perbelanjaan
38 Apakah klinik melayani operasi sedang berisiko Tidak
hingga besar?
 Diisi Bila Klinik berada di
area pusat perbelanjaan
39 Apakah terdapat pelayanan yang Tidak
9 PELAYANAN 40 membutuhkan observasi
Apakah Menyediakan pasca
obat tindakan
Darurat Ya
KEFARMASIAN berisiko besar yang dapat mengakibatkan
(Emergency)?
41 Apakah
timbulnyaterdapat
infeksi lemari
silang?khusus penyimpanan Ya
42 obat-obatan
Apakah Klinikdarurat dan BMHP? pelayanan
Menyelenggarakan Ya
43 kefarmasian
Apakah memiliki Apoteker dengan SIPA di Ya/Ada (Wajib Upload di OSS) Diisi bila menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian
44 Klinik?
Apakah terdapat plang praktek Apoteker di Ya
45 ruang tunggu?
Pelayanan di ruang instalasi farmasi
Penerimaan resep Ada
Pelayanan resep dan peracikan Ada
Penyerahan dan Pemberian Informasi Sediaan Ada
Farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
Konseling Ada
pakai habis (BMHP)
Penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan Ada
dan BMHP
Penyimpanan administrasi dan penyimpanan Ada
10 KLINIK KHUSUS 46 data kefarmasian
Apakah klinik merupakah klinik rawat jalan Ya
11 GIGI
RAWAT 47 Apakah gigi
khusus klinik melaksanakan pelayanan rawat Rawat Jalan
12 JALAN/RAWAT
STANDAR KLINIK jalan/ rawat Inap
INAP
RAWAT
A. RuangJALAN 48 Ruang Administrasi (untuk fungsi Ada Diisi bila Klinik Khusus Rawat
Penerimaan jalan
49 Pendaftaran,
Ruang Tunggu Pembayaran, Rekam Medik dan Ada
perkantoran)
B. Ruang 50 Luas ruang Ruang Pemeriksaan Umum / 2,5x3,2 m2
Pelayanan Medik 51 Ruang
Ruang Konsultasi / diagnostik
Tindakan terpisah (dalam
dengan M2) (isi
ruang Ya
hanya berupaumum
pemeriksaan angka)?
52 Luas Ruang Tindakan bila terpisah dengan 2,5x2 m2
53 ruang pemeriksaan
Terdapat umum
ruang gawat (dalam
darurat M2) (isi
(optional) Ada
hanya berupa angka)
54 Luas ruang gawat darurat (Optional / bila tidak
55 ada isi angka
Ruang 0) dalam
Pelayanan M2 Mulut (optional)
Gigi dan Ada
C. Ruang 56 Ruang Radiologi (optional) Tidak Ada
Penunjang Medik 57 Ruang Instalasi Farmasi (optional) Ada
58 Ruang Laboratorium (optional) Tidak Ada
59 Fasilitas / Ruang Sterilisasi (Optional) Ada
D. Ruang 60 Ruang Laktasi / ASI Ada
Penunjang Non 61 Gudang Umum (optional) Ada
Medik
62 Kamar mandi / WC Ada
63 Jumlah kamar mandi / WC (isi hanya berupa 2
64 angka)
Ruang dapur / Pantry (optional) Ada
65 Parkir kendaraan bermotor Ada
66 Parkir bisa menampung roda empat dan roda Ya
67 dua?
Parkir untuk ambulans (optional) Ada
13 STANDAR KLINIK
RAWAT INAP 68 Ruangan Wajib Tambahan Khusus untuk
Rawat
Ruang Inap
rawat inap Diisi bila Klinik Khusus Rawat
Inap
Ruang gawat darurat
Ruang staf klinik
Ruang instalasi farmasi
Ruang Laboratorium
Ruang Dapur Gizi
A. Ruang 69 Ruang Administrasi (untuk fungsi
Penerimaan 70 Pendaftaran,
Ruang Tunggu Pembayaran, Rekam Medik
danPerkantoran)
B. Ruang 71 Luas ruang Ruang Pemeriksaan Umum /
Pelayanan Medik 72 Ruang
Ruang Konsultasi / diagnostik
Tindakan terpisah (dalam
dengan M2) (isi
ruang
hanya berupaumum
pemeriksaan angka)?
73 Luas Ruang Tindakan bila terpisah dengan
ruang pemeriksaan
74 Terdapat umum
ruang gawat (dalam M2) (isi
darurat
hanya berupa angka)
75 Luas ruang gawat darurat (bila ada-wajib untuk
76 rawat
Jumlahinap) dalam
Tempat M2 Perawatan (isi hanya
Tidur
77 berupa angka)
Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut (optional)
C. Ruang 78 Ruang Radiologi (optional)
Penunjang Medik 79 Ruang Instalasi Farmasi
80 Ruang Laboratorium
81 Fasilitas / Ruang Sterilisasi
D. Ruang 82 Ruang Laktasi / ASI
Penunjang Non 83 Gudang Umum
Medik
84 Kamar mandi / WC
85 Jumlah kamar mandi / WC (isi hanya berupa
86 angka)
Ruang dapur / pantry
 87 Ruang Laundry
88 Parkir kendaraan bermotor
89 Parkir bisa menampung roda empat dan roda
90 dua?
Parkir untuk ambulans
91 Ruang persalinan (optional)
92 Ruang Nifas / rawat inap ibu dan bayi (optional)
93 Ruang jaga petugas
14 STANDAR KLINIK
KHUSUS
A. Ruang GIGI 94 Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Ada Diisi bila Klinik Khusus
Penerimaan Pembayaran, menyelenggarakan
95 Ruang TungguRekam Medik dan Perkantoran) Ada pelayanan gigi
B. Ruang 96 Luas ruang pelayanan gigi dan mulut (total) (isi 2,7x3 m2
Pelayanan
C. Ruang Medik hanya berupa
97 Ruang angka)
Radiologi (optional) Tidak Ada
Penunjang Medik 98 Ruang / Instalasi farmasi (optional) Ada
99 Fasilitas / ruang sterilisasi (optional) Ada
D. Ruang 100 Ruang pojok ASI Ada
Penunjang Non 101 Gudang Umum (optional) Ada
Medik
102 Kamar mandi / WC Ada
103 Jumlah kamar mandi / WC 2
104 Ruang jaga petugas (Optional) Ada
105 Ruang dapur / Pantry (optional) Ada
106 Parkir kendaraan bermotor Ada
107 Parkir bisa menampung roda empat dan roda Ya
15 PRASARANA 108 dua?
Sistem Pengatur suhu ruangan (Ventilasi / AC) Ada
KLINIK 109 Sistem Pencahayaan apakah memadai? Ya
110 Sumber air bersih :

111
112
113
114

115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
16 ORGANISASI DAN 126
SDM

127
128
129
130
131
17 SDM KLINIK 132 drg. Revina Lianti dokter gigi Diisi bila Klinik Pratama
PRATAMA ** 133 dr. Kiki Lestari Surya Ningrum dokter
134 Rizska Rahmayanti, S.Farm,Apt apoteker
135 dr.Gresia Sally Iryani 2 orang dokter umum
136 alan firmansyah, S.Kep,Ners perawat
137 Aang Aprildo admin
138 Agus Subarjah admin
139 Dewi Nilam admin
140
 141
142
143
144
145
146
147
18 SDM KLINIK 148 Diisi Bila Klinik Utama
UTAMA ** 149
150
151
152

153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
19 PELAYANAN 164
KLINIK 165
166
167
168

169

170 Penyelenggara Klinik Membuat Surat Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)

Pernyataan
171 Surat menyampaikanlaporan
Pernyataan Klinik bahwa akankepada Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
dinas kesehatanlaporan
menyampaikan daftar tenaga
rutin medis dan
bulanan (setiap
172 Surat
tenaga Pernyataan
kesehatan Klinik bahwa
lain yangdi hanya
bekerja akan
di klinik
Klinik Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)
akhir bulan)
menyediakan keobat-obatan
Puskesmas wilayah
emergency dan
dengan
tersebut menyertakan:
berada (format (a) Nomor
ada dalamBekasi, Surat
2
PMKyang Oktober
14 2022
BMHP
Tanda dasar sesuai
Registrasi dengan
(STR) ketentuan
dan Surat Izin Praktik
tahun
berlaku2021) Penanggungjawab Klinik
(SIP) bagi tenaga medis. (b) Nomor surat
izin sebagai tanda registrasi atau Surat Tanda
...................................................
Registrasi (STR), dan Surat Izin Praktik (SIP),
SIPA atau Surat Izin Kerja (SIK) bagi tenaga
kesehatan lain.

(dr.Kiki Lestari Surya Ningrum)

 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT JALAN
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK : KLINIK WIRATAMA JUMLAH JUMLAH PERALATAN
NO JENIS PERALATAN MINIMUM SATUAN YANG ADA DI KLINIK
I. PERALATAN PADA RUANG PEMERIKSAAN UMUM/KONSULTASI PERALATAN (Hanya Angka)
KLINIK PRATAMA
A. Set Pemeriksaan Umum
1 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2
2 Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan 1 set 1
3 refraksi
Buku Ishihara Tes 1 buah 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set 1
5 sedang
Nierbeken besar 2 buah 5
6 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1
7 Handle dan kaca nasopharing 1 set 4
8 Kaca pembesar untuk diagnostic (Lup) 1 buah 1
9 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah 1
10 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1
11 Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 buah 1
12 Opthalmoscope 1 buah 1
13 Otoscope 1 buah 1
14 Palu refleks (reflex hammer) 1 buah 1
15 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan buah 1
16 Skinfold calliper 1 buah 1
17 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 2
18 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 1 set 3
19 Spekulum hidung dewasa 1 buah 1
20 Spekulum hidung anak 1 buah 1
21 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1
22 Manset Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1
23 Stetoskop 1 buah 3
24 Sudip lidah /spatula lidah Sesuai Kebutuhan buah 1 box (disposible)
25 Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah 2
26 Termometer 1 buah 2
27 Timbangan dewasa 1 buah 1
28 Timbangan bayi 1 buah 1
B. Bahan Medis Habis Pakai
1 Alkohol Sesuai Kebutuhan botol ada
2 Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan botol ada
3 Kapas Sesuai Kebutuhan buah ada
4 Kasa non steril Sesuai Kebutuhan buah ada
5 Kasa steril Sesuai Kebutuhan dus ada
6 Masker Sesuai Kebutuhan buah ada
7 Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Kebutuhan botol ada
8 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan pasang ada
9 Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan pasang ada
C. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 2
2 Baskom cuci tangan 1 buah 2 (wastafel)
3 Tempat tidur perawatan buah 2
4 Lampu spiritus 1 buah 1
5 Lemari alat 1 buah 2
6 Meja instrumen 1 buah 2
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1
8 Perlak 2 buah 2
9 Pispot Sesuai Kebutuhan buah 1
10 Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, selimut) Sesuai Kebutuhan set ada
11 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 2
12 Penghitung waktu/Timer 1 buah 1
13 Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 3 buah 4
14 Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buah 2
D. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 unit 4
2 Lemari arsip 1 unit 1
3 Meja tulis 1 unit 3
E. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan buah ada
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar ada
3 pelayanan yang diberikan
Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar ada
4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan lembar ada
 5 Kertas resep Sesuai Kebutuhan lembar ada
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar ada
7 Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan lembar ada
8 Formulir pelaporan Sesuai dengan lembar ada
Keterangan tabel: ketentuan yang
berlaku
Daftar peralatan tersebut berorientasi fungsi, jika salah satu jenis alat diatas sudah dapat digantikan fungsinya oleh alat lain atau ada
perubahan metoda pemeriksaan maka alat tersebut tidak perlu diadakan.

II. PERALATAN PADA RUANG TINDAKAN

Klinik Pratama

A. Set Tindakan Medis

1 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, 1 set 1
5 sedang,
Doppler besar 1 buah 1
6 Dressing Forceps 1 set 1
7 EKG* +/- unit tidak ada
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 1 buah 3
9 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 1 set 1
10 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 buah 1
11 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 1 buah 1
12 tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung 1 buah 1
13 tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tajam 1 buah 1
14 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 1 buah 2
15 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul 1 buah 1
16 Gunting pembalut 1 buah 2
17 Gunting pembuka jahitan lurus 1 buah 1
18 Handle kaca nasopharing 1 set 3
19 Kait dan kuret serumen 1 set 2
20 Kanula hidung anak 1 buah 1
21 Kanula hidung dewasa 1 buah 1
22 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 buah 4
23 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 1 buah 3
24 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead- 1 buah 4
25 Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead- 1 buah 5
26 Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead- 1 buah 5
27 Mosquito)
Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah 2
28 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 1 buah 3
29 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) dan 1 set 1
30 silindernya
Kursi roda +/- unit tidak ada
31 Lampu kepala 1 buah 1
32 Laringoskop 1 set 1
33 Laringoskop neonatus bilah lurus +/- unit tidak ada
34 Magill Forceps 1 buah 1
35 Nebulizer 1 buah 1
36 Otoskop 1 buah 1
37 Palu reflex 1 buah 1
38 Pinset alat bengkok (Remky) 1 buah 1
39 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 buah 2
40 Pinset anatomis, 18 cm 1 buah 2
41 Pinset bedah, 14,5 cm 1 buah 1
42 Pinset bedah, 18 cm 1 buah 1
43 Pinset epilasi 1 buah 1
44 Pinset telinga 1 buah 1
45 Resusitator anak-anak/neonatus & sungkup 1 set 3
46 Resusitator dewasa & sungkup 1 set 1
47 Semprit gliserin 1 buah 1
48 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 buah 3
49 Spalk Sesuai Kebutuhan buah 2
50 Spekulum hidung 1 buah 2
51 Sphygmomanometer dengan manset dewasa dan 1 set 1
52 anak
Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1
53 Standar infus 1 buah 1
54 Stetoskop 1 buah 3
55 Laenac 1 buah 1
56 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1
57 Sudip lidah /Spatula lidah Sesuai Kebutuhan buah 1 (disposable)
 58 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 2 set
59 Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah 2
60 Termometer 1 buah 2
61 Timbangan bayi 1 buah 1
62 Timbangan dewasa 1 buah 1
63 Torniket karet 1 buah 1
64 Usungan (brankar ) 1 buah 1
B. Bahan Habis Pakai
65 IV catheter/wing needle No. 18 Sesuai Kebutuhan buah ada
66 IV catheter /wing needle No. 20 Sesuai Kebutuhan buah ada
67 IV catheter /wing needle No. 23 Sesuai Kebutuhan buah ada
68 IV catheter /wing needle No. 26 Sesuai Kebutuhan buah ada
69 Alkohol 1 liter 3
70 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 box
71 Benang chromic catgut Sesuai Kebutuhan buah 3
72 Benang silk Sesuai Kebutuhan buah 3
73 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 liter 1
74 Disposable syringe 1 cc Sesuai Kebutuhan buah ada
75 Disposable syringe 2,5 – 3 cc Sesuai Kebutuhan buah ada
76 Disposable syringe 5 cc Sesuai Kebutuhan buah ada
77 Disposable syringe 10 cc Sesuai Kebutuhan buah ada
78 Disposable syringe 50 cc Sesuai Kebutuhan buah ada
79 Endotracheal tube (ETT) neonatus sampai dewasa 1 set 1
80 Goggle 1 buah 1
81 Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai Kebutuhan buah ada
82 Infus set/intra vena set anak Sesuai Kebutuhan buah ada
83 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang 1 box 1
84 segitiga
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat 1 box 1
85 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang 1 box 1
86 segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang 1 box 1
87 bulat
Kapas Sesuai Kebutuhan buah ada
88 Kasa non steril Sesuai Kebutuhan buah ada
89 Kasa steril Sesuai Kebutuhan buah ada
90 Kateter Foley Sesuai Kebutuhan buah ada
91 Kateter karet (Nelaton) Sesuai Kebutuhan buah ada
92 Lubricant gel 1 tube 1
93 Masker wajah Sesuai Kebutuhan buah ada
94 Hypoallergenic tape Sesuai Kebutuhan buah ada
95 Mucous suction silikon Sesuai Kebutuhan buah ada
96 Nasogastric Tube/selang lambung Sesuai Kebutuhan buah ada
97 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan buah ada
98 Sabun tangan atau antiseptik 1 botol 2
99 Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan pasang ada
100 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan pasang ada
101 Selang karet untuk anus Sesuai Kebutuhan buah ada
102 Skalpel, mata pisau bedah Sesuai Kebutuhan buah 3
103 Verban elastic Sesuai Kebutuhan buah 1
104 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube 1
C. Perlengkapan
105 Bak instrument tertutup 1 buah 1
106 Bantal 1 buah 2
107 Celemek plastic 1 buah 1
108 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah 1
109 Duk bolong, sedang 2 buah 2
110 Penghitung waktu/timer 1 buah 1
111 Kain balut segitiga (mitella) Sesuai Kebutuhan buah ada
112 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 2
113 Lemari alat 1 unit 2
114 Lemari obat 1 unit 1
115 Mangkok untuk larutan 2 buah 2
116 Meja instrumen/alat 1 unit 2
117 Perlak 2 buah 2
118 Pispot 2 buah 2
119 Kebutuhan linen (Sarung bantal,sprei, selimut) Sesuai Kebutuhan set ada
120 Sikat tangan 1 buah 1
121 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1
122 Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 2 buah 2
123 Tempat kapas/Kasa steril 1 buah 2
124 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1
125 Nierbeken 2 buah 5
 126 Waskom cekung (solution basin) 2 buah 2
127 Waskom cuci 2 buah 2
D. Meubelair
128 Kursi kerja 1 unit 2
129 Meja tulis 1 unit 2
E. Pencatatan & Pelaporan
130 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan buah ada
131 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan
Sesuai Kebutuhan buah ada
132 pelayanan yang diberikan
Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar ada
133 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan lembar ada
134 Kertas resep Sesuai Kebutuhan lembar ada
135 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar ada
136 Formulir pelaporan Sesuai dengan lembar ada
ketentuan yang
berlaku
III. PERALATAN PADA RUANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (BAGI KLINIK YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT)
Klinik Pratama
A. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Bein Lurus Besar 1 Buah 1
2 Bein Lurus Kecil 1 Buah 1
3 Bor Intan (Diamond BurAssorted) untuk Air Jet 1 set 1
4 HandPiece (High speed):
Bor Intan Kontra round,inverted
Angle Hand dan fissure
Piece Conventional 1 set 1
5 (Lowspeed): round, inverted dan fissure
Ekskavator (Besar) 4 buah 4
6 Ekskavator (Kecil) 4 buah 4
7 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12cm) 1 buah 1
8 Handpiece Contra Angle 1 buah 1
9 Handpiece Straight 1 buah 1
10 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 4 buah 4
11 Arteri Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 set 1
12 Set Kursi Gigi Elektrik 1 unit 1
13 Jarum exterpasi* 1 set 1
14 Jarum K-File (15-40)* 1 set 1
15 Jarum K-File (45-80)* 1 set 1
16 Light Curing 1 buah 1
17 Pelindung Jari 1 buah 1
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1
19 Penahan Lidah 1 buah 1
20 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah 1
21 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 1
22 Periodontal Probe 2 buah 2
23 Penumpat Semen 2 buah 2
24 Pinset Gigi 2 buah 2
25 Polishing Bur 1 set 1
26 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah 1
27 Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan 1 buah 1
28 (TypeChisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah 1
29 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1
30 Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1
31 Skeler Ultrasonik 1 set 1
32 Sonde Lengkung 4 buah 4
33 Sonde Lurus 4 buah 4
34 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 buah 2
35 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set)
· Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah 1 buah 1
· Tang gigi caninus rahang atas dan bawah 1 buah 1
· Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1
· Tang gigi molar rahang atas, kiri dan kanan 1 buah 1
· Tang gigi molar 3 rahang atas, kiri dan kanan 1 buah 1
· Tang gigi premolar rahang bawah 1 buah 1
· Tang gigi molar rahang bawah 1 buah 1
· Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1
· Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1
· Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1
· Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah 1
36 Set Tang pencabutan gigi anak (set)
· Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1
· Tang gigi molar rahang atas 1 buah 1
· Tang gigi molar rahang bawah 1 buah 1
· Tang gigi sisa akar gigi rahang atas 1 buah 1
· Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1
 · Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah 1
37 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 1
38 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 1
39 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1
40 Kaca mulut 5 buah 4
B. Perlengkapan
41 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1
42 Korentang, Penjepit Sponge (Foster) 1 buah 1
43 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1
44 Lemari peralatan 1 buah 2
45 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1
46 Tempat penyimpan jarum Bekas 1 buah 2
47 Silinder Korentang Steril 1 buah 1
48 Sterilisator kering 1 buah 1
49 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1
50 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 1 buah 1
51 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 1
52 Nierbeken 1 buah 5
C. Bahan Habis Pakai
53 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai Kebutuhan Buah ada
54 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan Buah ada
55 Kasa Sesuai Kebutuhan Buah ada
56 Benang Silk Sesuai Kebutuhan Buah ada
57 Chromik Catgut Sesuai Kebutuhan Buah ada
58 Alkohol Sesuai Kebutuhan liter ada
59 Kapas Sesuai Kebutuhan Buah ada
60 Masker Sesuai Kebutuhan Buah ada
61 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan Buah ada
D. Meubelair
62 Kursi Kerja 1 unit 1
63 Lemari arsip 1 unit 1
64 Meja Tulis 1 unit 1
E. Pencatatan dan Pelaporan
65 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan Buah ada
66 Kartu Rekam Medis Sesuai Kebutuhan Buah ada
67 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar ada
68 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan lembar ada
69 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar ada
70 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar ada
71 pelayanan yang diberikan
Formulir pelaporan Sesuai dengan lembar ada
V. PERALATAN PADA RUANG ASI ketentuan yang
berlaku
Peralatan untuk ruang ASI sama untuk semua jenis Klinik baik Klinik Pratama maupun Klinik Utama
A. Set ASI
1 Breast pump 1 buah 1
B. Bahan Habis Pakai
2 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan liter ada
3 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Kebutuhan liter ada
C. Perlengkapan
4 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1
5 Waskom 1 buah 1
6 Waslap 2 buah 2
D. Meubelair
7 Kursi 1 unit 1
8 Meja untuk ganti popok bayi 1 unit 1
9 Meja perlengkapan 1 unit 1

VII. PERALATAN PADA RUANG/INSTALASI FARMASI

Ruang/Instalasi farmasi hanya disediakan bagi Klinik yang menyelenggarakan pelayanan kefarmasian. Peralatan di ruang farmasi untuk
Klinik
A. Set Pratama
Farmasi dan Klinik Utama, paling sedikit sebagai berikut: Ketentuan lebih lanjut terkait peralatan pada Ruang/Instalasi Farmasi
diatur lebih1 lanjut dalamdan
Timbangan Peraturan Menteri mengenai
anak timbangan yang sudah standar
ditera pelayanan kefarmasian
1 diset
Klinik. 1
2 Etiket dan Wadah pengemas Sesuai Kebutuhan buah ada
3 Mortir dan Alu 1 set 2
4 Wastafel 1 unit 1
5 Lemari dan rak untuk penyimpanan obat 1 unit 1
6 Lemari pendingin 1 unit 1
7 Lemari untuk penyimpanan narkotika dan 1 unit 0
psikotropika
VIII. RUANG STERILISASI
Ruang sterilisasi dapat berupa ruangan tersendiri atau bergabung dengan ruang lainnya. Peralatan di ruang sterilisasi sama untuk Klinik
Utama dan Klinik Pratama, sebagai berikut:
A. Set Medis
1 Autoclave 1 buah 1
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm 1 set 1
(Cheattle)
B. Bahan Habis Pakai
1 Masker Sesuai Kebutuhan buah ada
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan buah ada
3 Sarung tangan rumah tangga dari Lateks Sesuai Kebutuhan pasang ada
C. Perlengkapan
1 Apron/Celemek karet 2 buah 2
2 Duk pembungkus alat Sesuai Kebutuhan buah 2
3 Ember plastik untuk merendam alat 3 buah 2
4 Lemari alat untuk alat yang sudah steril 1 unit 1
5 Sikat pembersih alat 2 Buah 2
6 Tempat sampah tertutup 2 buah 2
D. Meubelair
1 Kursi kerja 1 unit 1
2 Lemari arsip 1 unit 1
3 Meja tulis 1 unit 1
E. Pencatatan & Pelaporan
1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar ada
pelayanan yang diberikan

Bekasi, 2 oktober 2022

Penanggungjawab Klinik
...................................................

dr. Kiki Lestari Surya Ningrum

Pemerintah
Swasta

Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN

Penanaman Modal Asing (PMA)

8 Jam
24 Jam
Lainnya...

Ya/Ada (Wajib Upload di OSS)

Tidak Ada

Baru
Perpanjangan
Perubahan

Ya
Tidak

Ada
Tidak Ada

Ada (Wajib Upload di OSS)

Tidak Ada
Sebagian (Yang ada wajib upload di OSS)

Penggantian badan hukum/badan usaha

pengggantian penanggungjawab
perubahan nama klinik
Perubahan Kepemilikan modal (PMN/PMDN)
Perubahan Jenis Klinik
Perubahan Alamat Klinik
Perubahan dari Rawat inap ke rawat jalan (atau sebaliknya)
Penambahan Pelayanan

Roda Empat (Muat Satu Kendaraan)

Roda Empat (dapat berpapasan / dua atau lebih)
Roda Dua
Pejalan Kaki

Satu Lantai
dua lantai
>2 lantai

Ruang pendaftaran
Ruang Administrasi
Ruang Tunggu
Ruang konsultasi
Ruang Tindakan
ruang Pojok ASI
Kamar Mandi / WC
Ruang lain sesuai kebutuhan

Rumah Toko
Area Perkantoran
Apartemen
Rumah susun
Rumah Tinggal
Pusat Perbelanjaan

Penerimaan resep
Pelayanan resep dan peracikan
Penyerahan dan Pemberian Informasi Sediaan Farmasi, alat kesehatan dan bahan medis pakai habis (BMHP)
Konseling
Penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
Penyimpanan administrasi dan penyimpanan data kefarmasian

Rawat Jalan
Rawat Inap

Ruang rawat inap

Ruang gawat darurat
Ruang staf klinik
Ruang instalasi farmasi
Ruang Laboratorium
Ruang Dapur Gizi

Air tanah
PDAM

Baik
Kurang baik

Kurang
Cukup

IPAL
saluran air

PLN
Generator Set

Penanggungjawab klinik
Penanggungjawab kedaruratan
Penanggungjawab Kefarmasian
dokter umum
dokter spesialis layanan primer
dokter gigi

dokter
bukan dokter

apoteker
non apoteker
tidak melaksanakan pelayanan kefarmasian

2 orang dokter umum

2 orang dokter dibidang pelayanan primer
1 orang dokter umum dan 1 orang dokter spesialis layanan primer
2 orang dokter gigi

dokter umum
dokter gigi
dokter spesialis
dokter spesialis gigi

dokter
dokter gigi/dokter gigi spesialis (khusus untuk klinik gigi)
non dokter

2 (dua) orang dokter spesialis (dapat dalam satu disiplin ilmu atau berbeda)
1 (satu) orang dokter spesialis dan 1 orang dokter gigi spesialis (khusus klinik utama spesialis dan spesialis gigi)
2 (dua) orang dokter spesiali gigi (untuk klinik utama khusus gigi)

Ada (harus diupload di OSS)

Tidak ada
Bukan klinik pratama

KIE pada pasien dan keluarga

Konseling medik
Deteksi Dini
Imunisasi / Vaksinasi
Keluarga berencana

Pelayanan pengobatan dan tindakan medis

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Pelayanan persalinan
Pelayanan gawat darurat
Pelayanan rehabilitasi medik dasar
Pelayanan rehabilitasi medik pecandu narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya
pelayanan rujukan
pelayanan gizi
pelayanan laboratorium
pelayanan kefarmasian
Pelayanan radiologi
 SELF ASESMENT PERALATAN PADA KLINIK RAWAT INAP
BERDASARKAN PERMENKES 14 TAHUN 2021
NAMA KLINIK :

JUMLAH MINIMUM JUMLAH PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PERALATAN SATUAN YANG ADA DI KLINIK
(Hanya Angka)

I. PERALATAN PADA RUANG PEMERIKSAAN

UMUM/KONSULTASI
KLINIK PRATAMA
A. Set Pemeriksaan Umum
1 Baki logam tempat alat steril bertutup 3 buah
2 Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set

3 Buku Ishihara Tes 1 buah

4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set
sedang
5 Nierbeken besar 2 buah
6 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set
7 Handle dan kaca nasopharing 1 set
8 Kaca pembesar untuk diagnostic (Lup) 1 buah
9 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah
10 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
11 Metline (pengukur lingkar pinggang) 1 buah
12 Opthalmoscope 1 buah
13 Otoscope 1 buah
14 Palu refleks (reflex hammer) 1 buah
15 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan buah
16 Skinfold calliper 1 buah
17 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah
18 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 1 set
19 Spekulum hidung dewasa 1 buah
20 Spekulum hidung anak 1 buah
21 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah
22 Manset Sphygmomanometer untuk anak 1 buah
23 Stetoskop 1 buah
24 Sudip lidah /spatula lidah Sesuai Kebutuhan buah
25 Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah
26 Termometer 1 buah
27 Timbangan dewasa 1 buah
28 Timbangan bayi 1 buah
B. Bahan Medis Habis Pakai
1 Alkohol Sesuai Kebutuhan botol
2 Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan botol
3 Kapas Sesuai Kebutuhan buah
4 Kasa non steril Sesuai Kebutuhan buah
5 Kasa steril Sesuai Kebutuhan dus
6 Masker Sesuai Kebutuhan buah
7 Sabun tangan atau antiseptik Sesuai Kebutuhan botol
8 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan pasang
9 Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan pasang
C. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah
2 Baskom cuci tangan 1 buah
3 Tempat tidur perawatan 5-10 tempat tidur
4 Lampu spiritus 1 buah
5 Lemari alat 1 buah
6 Meja instrumen 1 buah
7 Meteran tinggi badan 1 buah
 8 Perlak 2 buah
9 Pispot Sesuai Kebutuhan buah
10 Kebutuhan linen (Sarung bantal, sprei, selimut) Sesuai Kebutuhan set
11 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
12 Penghitung waktu/Timer 1 buah
13 Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 3 buah
14 Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buah
D. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 unit
2 Lemari arsip 1 unit
3 Meja tulis 1 unit
V. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan buah
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar
pelayanan yang diberikan
3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar
4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan lembar
5 Kertas resep Sesuai Kebutuhan lembar
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar
7 Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan lembar
8 Formulir pelaporan Sesuai ketentuan yang lembar
berlaku
Keterangan tabel:
Daftar
peralata
n
tersebut
berorien
KLINIK
tasi UTAMA
fungsi,
Peralata
jika
n yang
salah
harus
A. Set Pemeriksaan Umum
satu
ada
jenis alat
pada 1 Umum: Untuk pemeriksaan tanda vital 1 Set
diatas
Klinik
Utama ·     Tensimeter
sudah
dapat
sesuai ·     Stetoskop
digantik
dengan
kebutuh ·     Timbangan Berat Badan
an
fungsiny ·     Termometer
an
a oleh
pelayan
lain ·     Senter/pen light
alatserta
an
palingada2 Khusus:
atau
perubah
sedikit Sesuai dengan kebutuhan minimal setiap jenis spesialis
an
memiliki di rawat jalan.
B. Bahan Medis Habis Pakai
metoda
set
pemerik1 Handrub
pemerik Sesuai Kebutuhan Botol
saan
saan
C. Perlengkapan
maka
umum
alat
dan Perlengkapan minimal dalam Klinik sesuai kebutuhan
emerge1 masing-masing
tersebut spesialis.
Tempat tidur periksa 1 set
tidak
nsi kit. Meja instrument
perlu 2 1 set
diadaka3 Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 2 buah (plastik kuning
n. dan plastik
4 Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buahhitam di
setiap ruangan)
5 Lemari alat 1 buah
6 Emergensi kit minimal terdiri dari: masker, oksigen, 1 buah
ambu bag, oropharyngeal airway, cairan infus, infus set,
D. Meubelair
plester, sarung tangan, spuit, obat-obatan (adrenalin,
1 dexametason, anti histamin).
Set ruang periksa: kursi kerja dan meja tulis. 1 set tiap ruangan
2 Kursi pasien dan keluarga(konsultasi) 2 unit
E. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan (administrasi) 1 buah
2 Lembar rekam medik rawat Sesuai Kebutuhan lembar
3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar
4 Formulir rujukan / konsultasi Sesuai Kebutuhan lembar
5 Kertas resep Sesuai Kebutuhan lembar
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar
7 Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan lembar
8 Formulir pelaporan Sesuai ketentuan yang lembar
berlaku
II.
PERALA
Klinik Pratama
TAN
PADA
RUANG
TINDAK
AN
A. Set Tindakan Medis
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, sedang, 1 set
besar
5 Doppler 1 buah
6 Dressing Forceps 1 set
7 EKG* 1 unit
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 1 buah
9 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 1 set
10 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 1 buah
11 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 1 buah
12 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 1 buah
13 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tajam 1 buah
14 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 1 buah
15 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul 1 buah
16 Gunting pembalut 1 buah
17 Gunting pembuka jahitan lurus 1 buah
18 Handle kaca nasopharing 1 set
19 Kait dan kuret serumen 1 set
20 Kanula hidung anak 1 buah
21 Kanula hidung dewasa 1 buah
22 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 buah
23 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead- 1 buah
Mosquito)
24 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead- 1 buah
Mosquito)
25 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead- 1 buah
Mosquito)
26 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead- 1 buah
Mosquito)
27 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah
28 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar) 1 buah
29 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) dan 1 set
silindernya
30 Kursi roda 1 unit
31 Lampu kepala 1 buah
32 Laringoskop 1 set
33 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 unit
34 Magill Forceps 1 buah
35 Nebulizer 1 buah
36 Otoskop 1 buah
37 Palu reflex 1 buah
38 Pinset alat bengkok (Remky) 1 buah
39 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 buah
40 Pinset anatomis, 18 cm 1 buah
41 Pinset bedah, 14,5 cm 1 buah
42 Pinset bedah, 18 cm 1 buah
43 Pinset epilasi 1 buah
44 Pinset telinga 1 buah
45 Resusitator anak-anak/neonatus & sungkup 1 set
46 Resusitator dewasa & sungkup 1 set
47 Semprit gliserin 1 buah
48 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 buah
49 Spalk Sesuai Kebutuhan buah
50 Spekulum hidung 1 buah
51 Sphygmomanometer dengan manset dewasa dan anak 1 set
52 Stand lamp untuk tindakan 1 buah
53 Standar infus Sesuai Kebutuhan buah
54 Stetoskop 1 buah
55 Laenac 1 buah
56 Suction pump (alat penghisap) 1 buah
57 Sudip lidah /Spatula lidah Sesuai Kebutuhan buah
58 Tabung oksigen dan regulator 1 buah
59 Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah
 60 Termometer 1 buah
61 Timbangan bayi 1 buah
62 Timbangan dewasa 1 buah
63 Torniket karet 1 buah
64 Usungan (brankar ) 1 buah
B. Bahan Habis Pakai
65 IV catheter/wing needle No. 18 Sesuai Kebutuhan buah
66 IV catheter /wing needle No. 20 Sesuai Kebutuhan buah
67 IV catheter /wing needle No. 23 Sesuai Kebutuhan buah
68 IV catheter /wing needle No. 26 Sesuai Kebutuhan buah
69 Alkohol 1 liter
70 Anestesi topikal tetes mata 1 botol
71 Benang chromic catgut Sesuai Kebutuhan buah
72 Benang silk Sesuai Kebutuhan buah
73 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 liter
74 Disposable syringe 1 cc Sesuai Kebutuhan buah
75 Disposable syringe 2,5 – 3 cc Sesuai Kebutuhan buah
76 Disposable syringe 5 cc Sesuai Kebutuhan buah
77 Disposable syringe 10 cc Sesuai Kebutuhan buah
78 Disposable syringe 50 cc Sesuai Kebutuhan buah
79 Endotracheal tube (ETT) neonatus sampai dewasa 1 set
80 Goggle 1 buah
81 Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai Kebutuhan buah
82 Infus set/intra vena set anak Sesuai Kebutuhan buah
83 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga 1box box
84 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat 1 box
85 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang 1 box
segitiga
86 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat 1 box
87 Kapas Sesuai Kebutuhan buah
88 Kasa non steril Sesuai Kebutuhan buah
89 Kasa steril Sesuai Kebutuhan buah
90 Kateter Foley Sesuai Kebutuhan buah
91 Kateter karet (Nelaton) Sesuai Kebutuhan buah
92 Lubricant gel 1 tube
93 Masker wajah Sesuai Kebutuhan buah
94 Hypoallergenic tape Sesuai Kebutuhan buah
95 Mucous suction silikon Sesuai Kebutuhan buah
96 Nasogastric Tube/selang lambung Sesuai Kebutuhan buah
97 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan buah
98 Sabun tangan atau antiseptik 1 botol
99 Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan pasang
100 Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan pasang
101 Selang karet untuk anus Sesuai Kebutuhan buah
102 Skalpel, mata pisau bedah Sesuai Kebutuhan buah
103 Verban elastic Sesuai Kebutuhan buah
104 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube
C. Perlengkapan
105 Bak instrument tertutup 2 buah
106 Bantal 1 buah
107 Celemek plastic 1 buah
108 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah
109 Duk bolong, sedang 2 buah
110 Penghitung waktu/timer 1 buah
111 Kain balut segitiga (mitella) Sesuai Kebutuhan buah
112 Kotak penyimpan jarum bekas 1buah buah
113 Lemari alat 1 unit
114 Lemari obat 1 unit
115 Mangkok untuk larutan 2 buah
116 Meja instrumen/alat 1 unit
117 Perlak 2 buah
 118 Pispot 2 buah
119 Kebutuhan linen (Sarung bantal,sprei, selimut) Sesuai Kebutuhan set
120 Sikat tangan 1 buah
121 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
122 Tempat sampah tertutup (medis dan non medis) 2 buah
123 Tempat kapas/Kasa steril 1 buah
124 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah
125 Nierbeken 2 buah
126 Waskom cekung (solution basin) 2 buah
127 Waskom cuci 2 buah
D. Meubelair
128 Kursi kerja 1 unit
129 Meja tulis 1 unit
E. Pencatatan & Pelaporan
130 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan buah
131 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan buah
pelayanan yang diberikan
132 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar
133 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan lembar
134 Kertas resep Sesuai Kebutuhan lembar
135 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar
136 Formulir pelaporan Sesuai dengan ketentuan lembar
yang berlaku

Klinik Utama
Set
tindakan
medis,
bahan
habis
III.
pakai,
PERALA
perlengk
TAN
apan,
Klinik Pratama
PADA
meubela
RUANG
A. Set Kesehatan Gigi & Mulut
ir dan
PELAYA
pencatat1 Bein Lurus Besar
NAN 1 Buah
an
KESEHA
pelapora2 Bein Lurus Kecil
TAN 1 Buah
n pada 3 Bor Intan (Diamond BurAssorted) untuk Air Jet
GIGI 1set set
DAN
Klinik 4 HandPiece (High speed): round,inverted dan fissure
MULUT Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional 1set set
Utama (Lowspeed): round, inverted dan fissure
(BAGI
di ruang5 Ekskavator (Besar) 10 buah
KLINIK
tindakan
YANG 6 Ekskavator (Kecil) 10 buah
disesuai
MENYEL7 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12cm)
kan
ENGGAR
2 buah
dengan 8 Handpiece Contra Angle
AKAN 2 buah
pelayan
PELAYA
an
NAN 9 Handpiece Straight 2 buah
KESEHA 10 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
spesialis 10 buah
TAN
tik yang
GIGI 11 Arteri Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 2 set
ditetapk
DAN 12 Set Kursi Gigi Elektrik 2 unit
an oleh
MULUT)
Organisa13 Jarum exterpasi* 2 set
si
Profesi14 Jarum K-File (15-40)* 2 set
yang 15 Jarum K-File (45-80)* 2 set
bersang 16 Light Curing 1 buah
kutan.
17 Pelindung Jari 2 buah
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 2 buah
19 Penahan Lidah 2 buah
20 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 2 buah
21 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 2 buah
22 Periodontal Probe 5 buah
23 Penumpat Semen 4 buah
24 Pinset Gigi 4 buah
25 Polishing Bur 2 set
26 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) 2 buah
27 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan 2 buah
(TypeChisel/Mesial)
28 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 2 buah
29 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 2 buah
Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 2 buah
 31 Skeler Ultrasonik 1 set
32 Sonde Lengkung 10 buah
33 Sonde Lurus 10 buah
34 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 buah
35 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set)
·       Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah 1 buah
·       Tang gigi caninus rahang atas dan bawah 1 buah
·       Tang gigi premolar rahang atas 1 buah
·       Tang gigi molar rahang atas, kiri dan kanan 1 buah
·       Tang gigi molar 3 rahang atas, kiri dan kanan 1 buah
·       Tang gigi premolar rahang bawah 1 buah
·       Tang gigi molar rahang bawah 1 buah
·       Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
·       Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah
·       Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah
·       Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah
36 Set Tang pencabutan gigi anak (set)
·       Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
·       Tang gigi molar rahang atas 1 buah
·       Tang gigi molar rahang bawah 1 buah
·       Tang gigi sisa akar gigi rahang atas 1 buah
·       Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah
·       Tang sisa akar gigi rahang bawah 1 buah
37 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah
38 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
39 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
40 Kaca mulut 10 buah
B. Perlengkapan
41 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
42 Korentang, Penjepit Sponge (Foster) 2 buah
43 Lampu Spiritus Isi 120 cc 2 buah
44 Lemari peralatan 2 buah
45 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 2 buah
46 Tempat penyimpan jarum Bekas 2 buah
47 Silinder Korentang Steril 2 buah
48 Sterilisator kering 2 buah
49 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 2 buah
50 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 2 buah
mm)
51 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 2 buah
52 Nierbeken 2 buah
C. Bahan Habis Pakai
53 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai Kebutuhan Buah
54 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan Buah
55 Kasa Sesuai Kebutuhan Buah
56 Benang Silk Sesuai Kebutuhan Buah
57 Chromik Catgut Sesuai Kebutuhan Buah
58 Alkohol Sesuai Kebutuhan liter
59 Kapas Sesuai Kebutuhan Buah
60 Masker Sesuai Kebutuhan Buah
61 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan Buah
D. Meubelair
62 Kursi Kerja 2 unit
63 Lemari arsip 2 unit
64 Meja Tulis 2 unit
E. Pencatatan dan Pelaporan
65 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan Buah
66 Kartu Rekam Medis Sesuai Kebutuhan Buah
67 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar
68 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan lembar
69 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar
 70 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar
pelayanan yang diberikan
71 Formulir pelaporan Sesuai Kebutuhan lembar
Klinik Utama

Set
tindakan
medis,
bahan
habis
pakai,
IV.
perlengk
Peralata
apan,
n Pada
meubela
Ruang
Klinik
ir dan Pratama
persalin
pencatat
an bagi
Klinik
an Pratama yang melayani persalinan merupakan Klinik Rawat Inap.
Klinik
pelapora
yang
A. Set Obstetri & Ginekologi
menyele
n pada
klinik 1 Bak instrumen tertutup besar (Obgyn)
nggarak 3 buah
an
utama 2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah
pelayan
yang
an 3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah
menyele
persalin4 Doppler
nggarak
an
1 buah
an 5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah
pelayan
an 6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah
kesehat7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah
an gigi 8 Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah
dan
mulut 9 Gunting Benang 3 buah
disesuai
10 Gunting Episiotomi 3 buah
kan
dengan11 Gunting Iris Lengkung 3 buah
pelayan12 Gunting Operasi Lurus 3 buah
an
13 Gunting Tali Pusat
spesialis 3 buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum
tik yang 3 buah
ditetapk
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah
an oleh
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
Organisa 3 buah
si 17 Klem Linen Backhauss 3 buah
Profesi
yang 18 Klem Mosquito Halsted lengkung 3 buah
bersang19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah
kutan. 20 Klem Pemasang Klip hegenbarth 3 buah
21 Lampu Periksa Halogen 1 buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah
23 Meja Instrumen 2 buah
24 Needle Holder Matheiu 3 buah
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah
27 Pinset Jaringan Semken 3 buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah
29 Resusitator Dewasa 1 set
30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah
31 Setengah Kocher 3 buah
32 Skalpel No. 3 3 buah
33 Skalpel No. 4 3 buah
34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah
36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah
40 Standar infus 1 buah
41 Stetoskop Dewasa 1 buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah
46 Tempat Tidur Periksa (Examination Bed) 1 set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set
 48 Tensimeter dewasa 1 buah
49 Termometer Dewasa 1 buah
B. Set Insersi dan Ekstraksi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR)
50 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah
51 Gunting Mayo CVD 3 buah
52 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah
53 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah
54 Sonde Uterus Sims 3 buah
55 Tenakulum Schroeder 3 buah
C. Set Resusitasi Bayi
56 Baby Suction Pump portable 1 set
57 Endotracheal Tube 2,5 1 buah
58 Edotracheal Tube 3 1 buah
59 Endotracheal Tube 3,5 1 buah
60 Endotracheal Tube 4 1 buah
61 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah
62 Infant T piece System 1 buah
63 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set
64 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant 1 set
Warmer)
65 Oxygen Concentrator 1 buah
66 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah
67 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
68 Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah
D. Bahan Habis Pakai
69 Alkohol Sesuai Kebutuhan botol
70 Benang Chromic Catgut Sesuai Kebutuhan buah
71 Desinfektan Sesuai Kebutuhan buah
72 Gelang Bayi Sesuai Kebutuhan buah
73 Infus Set Dewasa Infus Set dengan Wing 2 set
74 Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25 2 set
75 Jarum Jahit Tajam Sesuai Kebutuhan buah
76 Jarum Jahit Tumpul Sesuai Kebutuhan buah
77 Kantong Urin Sesuai Kebutuhan buah
78 Kapas Sesuai Kebutuhan rol
79 Kateter Folley dewasa Sesuai Kebutuhan buah
80 Kateter Nelaton Sesuai Kebutuhan buah
81 Kateter intravena 16 G Sesuai Kebutuhan buah
82 Kateter intravena 18 G Sesuai Kebutuhan buah
83 Kateter Intravena 20 G Sesuai Kebutuhan buah
84 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
85 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah
86 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah
87 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah
88 Pembalut Sesuai Kebutuhan buah
89 Pengikat tali pusat Sesuai Kebutuhan buah
90 Plester NonWoven Sesuai Kebutuhan buah
91 Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Kebutuhan botol
92 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan pasang
93 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sesuai Kebutuhan pasang
94 Sarung Tangan Steril Sesuai Kebutuhan pasang
95 Spuit /Disposable Syringe (steril) 20 ml 5 buah
96 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah
97 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah
98 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah
99 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah
100 Three-way Stopcock (steril) 5 buah
D. Perlengkapan
101 Lemari Alat 1 unit
102 Lemari Obat 1 unit
 103 Mangkok Iodin 1 buah
104 Pengukur panjang bayi 1 buah
105 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah
106 Pisau Pencukur 1 buah
107 Timbangan bayi 1 buah
108 Timbangan Dewasa 1 buah
109 Tromol Kasa 1 buah
110 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah
111 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah
E. Meubelair
112 Kursi Kerja 3 unit
113 Lemari Arsip 1 unit
114 Meja Tulis ½ biro 1 unit
F. Pencatatan & Pelaporan
115 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar
116 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar
pelayanan yang diberikan
117 Formulir Laporan Sesuai Kebutuhan lembar
118 Formulir Partograf Sesuai Kebutuhan lembar
119 Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai Kebutuhan lembar
120 Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan lembar
121 Formulir Surat Kelahiran Sesuai Kebutuhan lembar
122 Formulir Surat Kematian Sesuai Kebutuhan lembar
123 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin Sesuai Kebutuhan lembar
124 Formulir pelaporan sesuai dengan ketentuan lembar
yang berlaku

K l i n i k Ut ama

Obstetri
&
Ginekolo
gi, Set
Insersi
dan
V.
Ekstraksi
PERALA
Alat
Peralata
TAN
Kontrase
n untuk
PADA
psi
ruang
A. Set ASI
RUANG
Dalam
ASI
ASI
Rahim 1 Breast pump 1 buah
sama
B.
untuk Habis Pakai
Bahan
(AKDR),
Set
semua 2 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Kebutuhan liter
Resusita
jenis
si Bayi, 3 Cairan Desinfektan Ruangan
Klinik Sesuai Kebutuhan liter
Bahan
baik
C. Perlengkapan
Habis
Klinik
Pakai, 4 Tempat Sampah Tertutup
Pratama 1 buah
Perlengk
maupun5 Waskom 1 buah
apan, 6
Klinik buah
Meubela Waslap
Utama
2
D.
ir, Meubelair
Pencatat7 Kursi 1 unit
an &
Pelapora8 Meja untuk ganti popok bayi 1 unit
n pada 9 Meja perlengkapan 1 unit
klinik
utama
VI.
yang
PERALA
menyele
KLINIK PRATAMA
TAN
nggarak
PADA
an
A..
RUANGSet Rawat Inap
pelayan
RAWAT1 Acutes Respiratory Infection (ARI) Sound timer
an
1 buah
INAP
persalin2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah
an 3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah
disesuai
kan 4 Brankar 1 buah
dengan 5 Gunting jaringan lengkung, Ujung Tajam 1 buah
pelayan
an 6 Gunting jaringan lengkung, Ujung Tumpul 1 buah
spesialis7 Gunting jaringan lurus, Ujung Tajam 1 buah
tik yang8 Gunting jaringan lurus, Ujung Tumpul 1 buah
ditetapk
an oleh 9 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 1 buah
Organisa10 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 1 buah
si
Profesi
yang
bersang
kutan.
 11 Kaca Pembesar 1 buah
12 Kanula Hidung 1 buah
13 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 1 buah
14 Kauter 1 buah
15 Klem Agrave, 14 mm (Isi 100) 1 buah
16 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 1 buah
(Halstead-Mosquito)
17 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead- 1 buah
Mosquito)
18 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead- 1 buah
Mosquito)
19 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead- 1 buah
Mosquito)
20 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 buah
21 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) 1 buah
22 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 buah
23 Klem/Pemegang mata pisau (Barraquer) 1 buah
24 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem 3 buah
25 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 1 buah
26 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril (Cheattle) 1 buah
27 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
28 Lampu Periksa 1 buah
29 Lampu Senter 1 buah
30 Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah
31 Manset Dewasa 1 buah
32 Meja Instrumen 1 unit
33 Nebulizer 1 buah
34 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 1 buah
35 Pinset Anatomis, 18 Cm 1 buah
36 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 1 buah
37 Pinset Bedah, 14,5 Cm 1 buah
38 Pinset Bedah, 18 Cm 1 buah
39 Bag Valve Mask untuk dewasa * 1 buah
40 Bag Valve Mask untuk bayi * 1 buah
41 Selang Oksigen Sesuai Kebutuhan buah
42 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
43 Bidai Sesuai Kebutuhan buah
44 Sphygmomanometer 1 buah
45 Standar Infus Sesuai jumlah tempat tidur buah
46 Standar Waskom, Tunggal 1 buah
47 Standar Waskom, Ganda 1 buah
48 Stetoskop 1 buah
49 Suction Pump 1 buah
50 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah
51 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
52 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah
53 Termometer 1 buah
54 Tempat Tidur Rawat Inap 5 buah
55 Torniket Karet 1 buah
56 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah
57 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah
58 Nierbeken 1 buah
59 Wing Needle Sesuai Kebutuhan buah
B. Bahan Habis Pakai
60 Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat Sesuai Kebutuhan botol
2-4%, Alkohol 60-90%)
61 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset Sesuai Kebutuhan buah
62 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
63 Disposable Syringe, 3 Cc 1 box
64 Disposable Syringe, 5 Cc 1 box
65 Disposable Syringe, 10 Cc 1 box
66 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Sesuai Kebutuhan buah
Bulat
67 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Sesuai Kebutuhan buah
Segitiga
68 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Sesuai Kebutuhan buah
Bulat
69 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Sesuai Kebutuhan buah
Segitiga
 70 Kasa Non Steril 1 box
71 Kasa Steril 1 box
72 Kapas 1 box
73 Masker 1 box
74 Plester ukuran besar 1 box
75 Sarung Tangan Steril 1 box
C. Perlengkapan
76 Bantal Sesuai jumlah tempat tidur buah
77 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 1 buah
78 Duk Bolong 3 buah
79 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah
80 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah
81 Kasur Sesuai jumlah tempat tidur buah
82 Kursi Roda (dilihat lagi apa sudah ada di tempat lain 1 unit
83 Lap Untuk Mandi Pasien Sesuai Kebutuhan buah
84 Pispot Anak 1 buah
85 Pispot Dewasa 1 buah
86 Pispot Pria/Urinal 1 buah
87 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) Sesuai Kebutuhan buah
88 Sarung Bantal Sesuai Kebutuhan buah
89 Selimut Sesuai Kebutuhan buah
90 Sprei Sesuai Kebutuhan buah
91 Tempat Sampah Tertutup 2 buah
D. Meubelair
92 Kursi 10 unit
93 Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien Sesuai jumlah tempat tidur buah
94 Lemari Peralatan 1 unit
95 Penyekat Ruangan Sesuai Kebutuhan buah
E. Pencatatan dan Pelaporan
96 Formulir Rujukan Sesuai Kebutuhan lembar
97 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar
98 Informed Consent Sesuai Kebutuhan lembar
99 Kertas Resep Sesuai Kebutuhan lembar
100 Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai Kebutuhan lembar
101 Register Pasien Rawat Inap Sesuai Kebutuhan lembar
102 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan lembar
103 Formulir pelaporan Sesuai ketentuan yang lembar
berlaku
KLINIK UTAMA

Standar
peralata
n
meliputi
set
Rawat
VII.
Inap,
PERALA
Ruang/
Bahan
TAN
Instalasi
Habis
PADA
farmasi
Pakai,
RUANG/
hanya
Perlengk
INSTAL
disediak
apan,
ASI
an
FARMASbagi
Meubela
IKlinik
A. Set Farmasi
ir,
yang
Pencatat1 Timbangan dan anak timbangan yang sudah
menyele 1 set
an dan ditera
nggarak2 Etiket dan Wadah pengemas
Pelapora Sesuai Kebutuhan buah
an
n pada 3 Mortir dan Alu 1 set
pelayan
klinik
utama 4 Wastafel
an 1 unit
kefarma
yang 5 Lemari dan rak untuk penyimpanan obat 1 unit
sian.
menyele6 Lemari pendingin
Peralata 1 unit
nggarak
n dirawat7 Lemari untuk penyimpanan narkotika dan
an 1 unit
ruang
inap psikotropika
farmasi
disesuai
VIII.
untuk
kan
RUANG
Klinik
Ruang
dengan
STERILI
Pratama
sterilisas
standar
SASI
idan
dapat
pelayan
A.
an Set Medis
Klinik
berupa
Utama,
ruangan
spesialis
paling
tersendi
tik yang
sedikit
ri atau
ditetapk
sebagai
bergabu
an oleh
berikut:
ng
Organisa
Ketentu
dengan
si
an lebih
ruang
 1 Autoclave 1 buah
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm 1 set
(Cheattle)
B. Bahan Habis Pakai
1 Masker Sesuai Kebutuhan buah
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan buah
3 Sarung tangan rumah tangga dari Lateks Sesuai Kebutuhan pasang
C. Perlengkapan
1 Apron/Celemek karet 2 buah
2 Duk pembungkus alat Sesuai Kebutuhan buah
3 Ember plastik untuk merendam alat 3 buah
4 Lemari alat untuk alat yang sudah steril 1 unit
5 Sikat pembersih alat 2 Buah
6 Tempat sampah tertutup 2 buah
D. Meubelair
1 Kursi kerja 1 unit
2 Lemari arsip 1 unit
3 Meja tulis 1 unit
E. Pencatatan & Pelaporan
1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan lembar
pelayanan yang diberikan

IX.
RUANG
a) Klinik
LABORA
dapat
b) Jenis
TORIUM
menyele
tenaga
c)
nggarak
kesehat
Laborat
an
an untuk
di
orium
menunja
laborato
d)
klinikPada
ng
rium
ruang
harus
upaya
adalah
laborato
memen
diagnosi
Ahli
rium
uhi
sTeknolo
e) Ruang
pencaha
kriteria
penyakit
laborato
gi
yaan
ketenag
f) Ruang
,rium
Laborat
minimal
aan,
penyem
laborato
klinik
orim
300 LUX,
banguna
rium
buhan
sesuai
Medik
serta
n,
penyakit
hanya
dengan
(ATLM).
dinding
prasaran
A. Alat Kesehatan
disediak
dan
standar
laborato
a,
pemulih
an bagi 1 Alat tes cepat molekuler
pelayan
rium
perlengk 1 buah
Klinik
an
an
harus
apan
kesehat
yang 1 Alat tes cepat molekuler 1 buah
laborato
tahan
dan
an.
menyele
rium di 3 Fotometer 1 buah
bahan
peralata
nggarak
Puskesm
kimia, 4 Hematology Analizer (HA) 1 set
n
an
as.serta
mudah
dilaksan
pelayan5 Hemositometer set/Alat hitung manual 1 set
dibersih
akan
an
kan dan6 Lemari es/kulkas (penyimpanan reagen dan kulkas)
sesuai
laborato
1 buah
tidak
dengan 7 Mikroskop Binokuler
rium. 1 buah
berpori.
ketentu8 Pembendung/Torniket
Peralata 1 buah
an
n di
ruang 9 Pipet mikro 5-5-, 100-200. 500-1000 ul
peratura 1 buah
n
laborato10 Rotator plate 1 buah
perunda
rium
ng- 11 Sentrifuse listrik
untuk 1 buah
undanga
Klinik 12 Sentrifuse mikrohematokrit 1 buah
n
Pratama 13 Tabung sentrifius tanpa skala 6 buah
dan
Klinik 14 Tally counter 1 buah
Utama,15 Westergren set (tabung laju endap darah) 3 buah
paling
sedikit16 Urin analizer 1 buah
sebagai
B. Perbekalan Lainnya
berikut:1 Batang pengaduk 3 buah
2 Beker, gelas 3 buah
3 Botol pencuci 1 buah
4 Corong kaca (5 cm) 3 buah
5 Erlenmeyer, gelas 2 buah
6 Gelas pengukur (100 ml) 1 buah
7 Gelas pengukur (500 ml) 1 buah
8 Pipet berskala (vol 1 cc) 3 buah
9 Pipet berskala (vol 10 cc) 3 buah
10 Rak pengering (untuk kertas saring SHK) Sesuai Kebutuhan buah
11 Tabung reaksi (12 mm) Sesuai Kebutuhan buah
 12 Tabung reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah
13 Termometer 0-50° celcius 1 buah
14 Wadah aquades 1 buah
C. Bahan Habis Pakai
1 Blood lancet dengan autoklik Sesuai Kebutuhan buah
2 Kawat asbes 1 buah
3 Kertas lakmus Sesuai Kebutuhan buah
4 Kertas saring Sesuai Kebutuhan buah
5 Kaca Objek Sesuai Kebutuhan buah
6 Kaca penutup (dek glass) Sesuai Kebutuhan buah
7 Kaca sediaan frosted end untuk pemeriksaan TB Sesuai Kebutuhan buah
8 Kertas golongan darah Sesuai Kebutuhan buah
9 Penghisap karet (aspirator) 3 buah
10 Pot spesimen dahak mulut lebar (steril, Anti pecah, dan Sesuai Kebutuhan buah
anti bocor)
11 Pot spesimen urine (mulut lebar) Sesuai Kebutuhan buah
12 LDT malaria Sesuai Kebutuhan buah
13 Reagen pemeriksaan kimia klinik Reagen ziehl nielse Sesuai Kebutuhan buah
untuk pemeriksaan
14 TB (carbol fuchsin 1%, asam alkohol 3%, methile blue Sesuai Kebutuhan buah
0,1%)
15 Reagen untuk pemeriksaan IMS Sesuai Kebutuhan buah
16 Reagen untuk pemeriksaan HIV Sesuai Kebutuhan buah
17 Reagen untuk pemeriksaan Hepatitis B Sesuai Kebutuhan buah
18 Scalpel 1 buah
19 Tip Pipet (kuning dan biru) Sesuai Kebutuhan buah
20 Tabung kapilet mikrohematokrit Sesuai Kebutuhan buah
D. Perlengkapan
1 Kaki tiga 1 buah
2 Kotak sediaan slide 2 buah
3 Lampu spritus 1 buah
4 Penjepit tabung dari kayu 2 buah
5 Pensil kaca 1 buah
6 Pemanas 1 buah
7 Wadah untuk lilmbah benda tajam (jarum atau pisau 1 buah
bekas)
8 Tempat sampah tertutup dilengkapi dengan injakan Sesuai Kebutuhan buah
pembuka tutup
9 Rak pengering 2 buah
10 Rak pewarna kaca preparat 2 buah
11 Rak tabung reaksi 1 buah
12 Stopwatch 1 buah
13 Ose/sengkelit 3 buah
14 Sikat tabung reaksi 1 buah
15 Timer 1 buah
E. Meubelair
1 Kursi kerja 2 unit
2 Lemari peralatan 1 unit
3 Meja tulis 1 unit
F. Pencatatan & Pelaporan
1 Buku registrasi pelayanan Sesuai Kebutuhan buah
2 Formulir informed consent Sesuai Kebutuhan lembar

X.
RADIOL
Klinik
OGI
rawat
jalan
maupun
rawat
inap Bogor, .....................................2021
dapat
menyele Penanggungjawab Klinik
nggarak ...................................................
an
pelayan
an
radiologi
.
Persyara
tan dan (....................................................)
perizina
n alat
radiologi
serta
tenaga
kesehat
an yang
Telah dilakukan penilaian kesesuaian oleh Tim Penilai :
pada tanggal : .............................................

No Nama Tanda tangan

1