LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN
DIAGNOSAMEDIS ANEMIA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS PKU
MUHAMMADIYAH WONOSARI GUNUNG KIDUL

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Gawat Darurat

Preseptor : Dedy Dwi Suryaputra, S.Kep., Ns

Disusun Oleh : Cerel Fransisco

NIM : 24.21.543
Kelompok : VI B

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2022
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXVII

LEMBAR PENGESAHAN

Telah Disahkan “Laporan Pendahuluan Dan Resume Keperawatan Pada Ny. K Dengan Diagnosa
Medis Anemia di Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadiyah Wonosari Gunung Kidul”
Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat STIKES Surya Global Yogyakarta Tahun
2022.

Yogyakarta, Agustus 2022

Mahasiswa

Cerel Fransisco
24.21.1543

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Suib, S.Kep., Ns., M.Kep) (Dedy Dwi Suryaputra, S.Kep., Ns)

 LAPORAN PENDAHULUAN
ANEMIA GRAVIS

A. DEFINISI
Anemia adalah berkurangnya kadar Hb dalam darah sehingga terjadigangguan
perfusi O2 ke jaringan tubuh. Disebut gravis yang artinya berat dan nilai Hbdi bawah 7
g/dl sehingga memerlukan tambahan umumnya melalui transfusi.
Anemia adalah berkurangnya kadar hb hingga di bawah nilai normal sel darah
merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100
ml darah (Price, 2006 : 256).
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal.
Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria,
maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang
memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka
wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh.
Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin
untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

B. ETIOLOGI
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan
untuk sintesis eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya
merupakan akibat dari beragam kondisi seperti :
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)\
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam
folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah
merah.
 2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena
anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak
memiliki cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat
besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran
pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahanlambung
(aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam
penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah
pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat
menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau
disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi
pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit
dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

Secara umum gejala klinis anemia yang muncul merefleksikan gangguan

fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain :
 1. Penurunan kinerja fisik,
2. gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku,
3. anorexia (badan kurus kerempeng),
4. pica,
5. perkembangan kognitif yang abnormal pada anak.

Sering pula terjadi :

1. abnormalitas pertumbuhan,
2. gangguan fungsi epitel, dan
3. berkurangnya keasaman lambung.

Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lunglai. Kalau
muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah
munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).
Anemia bisa menyebabkan kelelahan, kelemahan, kurang tenaga dan kepala
terasa melayang. Namun pada anemia berat, bisa menyebabkan stroke atau serangan
jantung (Sjaifoellah, 1998).

D. PATOFISIOLOGI
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang dapt
terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, inuasi tumor, atau kebanyakan akibat
penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapatakibat efek sel
darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat
beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau
dalam system retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping
proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran
darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direpleksikan
dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang
kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.
 Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa
makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan
oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting,
Salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnyakurang,
maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan
kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki (Sjaifoellah, 1998).
 Pathway

Kurang nutrisi, pajanan toksik, Perdarahan/hemolisis

dan inuasi tumor

Sel darah merah

Kegagalan sum sum tulang kurang

Kadar Hb turun

Asupan makanan dan

oksigen ke organ tubuh
berkurang

Sisa pembakaran Asupan oksigen Asupan oksigen

dibawa ke usus ke otot berkurang ke otak menurun

Pola nafas tidak Lelah, letih, lesu,

efektif lemah, lalai
Mual b.d Biofisik
(anemia)

Intoleransi Aktivitas b.d Ketidak

Ketidak seimbangan nutrisi: seimbangan antara suplai dan
kurang dari kebutuhan tubuh kebutuhan oksigen, kelemahan
b.d factor biologis (anemia) umum
E. KLASIFIKASI ANEMIA
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
1) Agen neoplastik/sitoplastik
2) Terapi radiasi
3) Antibiotic tertentu
4) Obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5) Benzene
6) Infeksi virus (khususnya hepatitis)
Gejala-gejala:
1) Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
2) Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran
cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
3) Morfologis: anemia normositik normokromik

b. Anemia pada penyakit ginjal :

Gejala-gejala:
1) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
2) Hematokrit turun 20-30%
3) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

c. Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia
jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna
yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan

d. Anemia defisiensi besi

Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
 3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)
Gejala-gejalanya:
1) Atropi papilla lidah
2) Lidah pucat, merah, meradang
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
1) Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
3) Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik,
infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan
oleh destruksi sel darah merah:
a. Pengaruh obat-obatan tertentu
b. Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
c. Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d. Proses autoimun
e. Reaksi transfusi
f. Malaria

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)

DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal) >11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL

Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL

Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal

Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL

Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL

Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/dL

F. KOMPLIKASI
1. Daya tahan tubuh kurang
2. Mudah terkena infeksi
3. Serangan jantung
4. Mudah lelah
5. Gagal Ginjal Akut
6. Gagal jantung
7. Kejang.
8. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
9. Daya konsentrasi menurun
10. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,
pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit,waktu
perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta
sumber kehilangan darah kronis.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah
yang hilang:
1. Anemia aplastik:
a. Transplantasi sumsum tulang
b. Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
a. Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
b. Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis\
Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan
untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya,
besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
a. Dicari penyebab defisiensi besi
b. Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat
ferosus.
5. Anemia megaloblastik
a. Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi
disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat
diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
b. Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan
selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang
tidak dapat dikoreksi.
c. Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan
asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.
 KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ANEMIA GRAVIS
1. Pengkajian

a. Anamnesa
1) Identitas Klien: meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa,
status pernikahan, pendidikan, pekerjaan, alamat.
2) Identitas Penanggung jawab: Nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan
keluarga, pekerjaan, alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan yang paling utama dirasakan oleh pasien anemia gravis, misalnya
lemah, letih, lesu, lelah, lunglai.
b. Riwayat penyakit sekarang
Kaji penyebab keluhan yang dirasakan oleh pasien , faktor-faktor yang
menyebabkan penyakit ini muncul, serta kaji perjalanan penyakit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah diderita dan jenis pengobatan
yang dilakukan oleh pasien anemia gravis, tanyakan penggunaan obat-obatan,
tanyakan tentang riwayat alergi.
d. Riwaya Penyakit Keluarga
Tanyakan kepada keluarga apakah ada anggota keluarga mempunyai penyakit
keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, jantung, dan penyakit kronis
lainnya.
e. Faktor Psikososial
1) Tanyakan tentang persepsi pasien mengenai penyakitnya, faktor- faktor
budaya yang mempengaruhi, tingkat pengetahuan yang dimiliki pasien
anemia gravis, dan tanyakan mengenai seksualitas dan perawatan yang
pernah dilakukan oleh pasien anemia gravis.
2) Tanyakan tentang konsep diri : Body image, ideal diri, harga diri, peran diri,
personal identity, keadaan emosi, perhatian dan hubungan terhadap orang
lain atau tetangga, kegemaran atau jenis kegiatan yang di sukai pasien
intoksikasi metanol, mekanisme pertahanan diri, dan interaksi sosialpasien
intoksikasi metanol dengan orang lain.
f. Pola Kebiasaan sehari-hari
 Pola nutrisi sebelum dan sesudah mengalami anemia gravis yang harus dikaji
adalah frekuensi, jumlah, tanyakan perubahan nafsu makan yang terjadi.
g. Pola eliminasi
Tanyakan tentang frekuensi, waktu, konsitensi, warna, BAB terakhir.
Sedangkan pada BAK yang harus di kaji adalah frekuensi, warna, dan bau.
h. Pola Aktivitas, Latihan, dan bermain
Tanyakan jenis kegiatan dalam pekerjaannya, jenis olahraga dan frekwensinya,
tanyakan kegiatan perawatan seperti mandi, berpakaian, eliminasi, makan
minum, mobilisasi
i. Pola Istirahat dan Tidur
Tanyakan waktu dan lamanya tidur pasien anemia gravis saat siang dan malam
hari, masalah yang ada waktu tidur.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kaji tingkat kesadaran pasien anemia gravis
b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi,suhu, pernapasan.
c. Pemeriksaan Fisik Head to toe
1) Kepala dan rambut : lihat kebersihan kepala dan keadaan rambut.
2) Mata : lihat konjungtiva anemis, pergerakan bola mata simetris
3) Hidung : lihat kesimetrisan dan kebersihan, lihat adanya pembengkakan
konka nasal/tidak
4) Telinga : lihat kebersihan telinga.
5) Mulut : lihat mukosa mulut kering atau lembab, lihat kebersihan rongga
mulut, lidah dan gigi, lihat adanya penbesaran tonsil.
6) Leher dan tenggorokan : raba leher dan rasakan adanya pembengkakan
kelenjar getah bening/tidak.
7) Dada atau thorax : paru-paru/respirasi, jantung/kardiovaskuler dan sirkulasi,
ketiak dan abdomen.
8) Abdomen
Infeksi: bentuk dan ukuran, ada tidak adanya luka/lesi,
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen / tidak
Perkusi: timpani, pekak
Auskultasi: bagaimana bising usus nya
 9) Ekstremitas/ muskoluskletal apakah terjadi pembengkakan pada ekstremitas
atas dan bawah pasien anemia gravis,apakah ada luka atau lesi pada
ekstremitas
10) Genetalia dan anus perhatikan kebersihan,adanya luka atau lesi.

4. Diagnosa Keperawatan
a). Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
b). Defisit perawatan diri b.d kelemahan
c). Resiko infeksi
d). Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
e). Resiko Jatuh
f). Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
g). Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
h). Keletihan b.d anemia

5. Intervensi Keperawatan
DIANGOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO
KEPERAWATAN HASIL
1 Perfusi jaringan tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif b/d penurunan keperawatan selama ………
konsentrasi Hb dan jam perfusi jaringan klien
darah, suplai oksigen adekuat dengan kriteria :
berkurang
1. Membran mukosa
merah
2. Konjungtiva tidak
anemis
3. Akral hangat
4. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
INTERVENSI
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab perubahan
sensasi

2 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Self Care assistane : ADLs
b/d kelemahan fisik keperawatan selama ……….
jam kebutuhan mandiri klien
 terpenuhi dengan kriteria
1. Klien terbebas dari bau
badan
2. Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ……….
jam status imun klien
meningkat dengan kriteria
1. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
2. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
3. Jumlah leukosit dalam
batas normal
4. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Bersihkanlingkungansetelahdipakaipasienlain
2. Pertahankanteknikisolasi
3. Batasipengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
 lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

4 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi :

b.d ketidakseimbangan keperawatan selama ……..
suplai dan kebutuhan klien dapat beraktivitas 1. Menentukan penyebab intoleransi
oksigen dengan kriteria aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik,
psikis/motivasi
a. Berpartisipasi dalam 2. Observasi adanya pembatasan klien dalam
aktivitas fisik dgn TD, beraktifitas.
HR, RR yang sesuai 3. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-
2. -Menyatakan gejala hari
memburuknya efek dari 4. ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien
OR&menyatakan berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah &
onsetnya segera perawatan diri
3. -Warna kulit 5. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap.
normal,hangat&kering Monitor gejala intoleransi aktivitas
4. Memverbalisa-sikan 6. Ketika membantu klien berdiri, observasigejala
pentingnya aktivitasseca- intoleransi seperti mual, pucat, pusing,
ra bertahap gangguan kesadaran&tanda vital
5. Mengekspresikan 7. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
pengertian pentingnya menoleransi aktivitas
keseimbangan 8. Bantu klien memilih aktifitas yang mampu untuk
latihan&istirat dilakukan
6. Peningkatan toleransi
aktivitas
5 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan
gas b.d ventilasi- keperawatan selama ……..
perfusi status respirasi : pertukaran
gas membaik dengankriteria
: 3.
1. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
2. Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
3. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam
rentang normal
Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

6 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Airway Management

nafas b.d keperawatan selama …….…
status respirasi klien 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
membaik dengan kriteria jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
1. Mendemonstrasikan batuk 3. Identifikasipasienperlunyapemasanganalatjalanna
efektif dan suara nafas fasbuatan
yang bersih, tidak ada 4. Pasang mayo bila perlu
sianosis dan dyspneu 5. Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
(mampu mengeluarkan 6. Keluarkansekretdenganbatukatausuction
sputum, mampu bernafas 7. Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan
dengan mudah, tidak ada 8. Lakukansuctionpada mayo
pursed lips) 9. Berikanbronkodilator bila perlu
2. Menunjukkan jalan nafas 10. BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLembab
yang paten (klien tidak 11. Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimban
 merasa tercekik, irama gan.
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
7 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen
keperawatan selama ……..
.keletihan klien teratasi 1. Monitor respon klien terhadap aktivitas takikardi,
dengan kriteria : disritmia, dispneu, pucat, dan jumlah respirasi
2. Monitor dan catat jumlah tidur klien
1. Kemampuan aktivitas 3. Monitor ketidaknyamanan atauu nyeri selama
adekuat bergerak dan aktivitas
2. Mempertahankan nutrisi 4. Monitor intake nutrisi
adekuat 5. Instruksikan klien untuk mencatat tanda-tanda dan
3. Keseimbangan aktivitas gejala kelelahan
dan istirahat 6. Jelakan kepada klien hubungan kelelahan dengan
4. Menggunakan teknik proses penyakit
energi konservasi 7. Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
5. Mempertahankan 8. Anjurkan klien melakukan yang meningkatkan
interaksi sosial relaksasi
6. Mengidentifikasi faktor- 9. Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
faktor fisik dan psikologis
yang menyebabkan
kelelahan
7. Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
 PROGRAM PENIDIKAN PROFESI NERS
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien
Nama : Ny. K Alamat : Sayangan RT 34, Playen
Usia : 79 Tahun Tanggal Masuk : 28 Juli 2022
Jenis Kelamnin: Perempuan No. RM : 0121xx
Agama : Islam Daignosa Medis : Anemia
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan lemes, pusing, sesak
Pengkajian Primer
Air Way Tidak ada sumbatan jalan napas

Breathing Tidak terdapat otot bantu napas, bunyi napas vesikuler, SPO2 97%, RR: 22x/menit

Circulation Tingkat kesadaran composmentis, tidak ada perdarahan internal maupun eksternal, CRT
<2 detik, akral teraba dingin
Disability Eye: 3, Verbal: 4, Motorik: 6, GCS: 13 Tingkat kesadaran Composmentis
Keadaan umum cukup
Eksposure Tidak ada luka memar atau pajanan

TTV TD: 129/89 mmHg N: 110x/mnt S: 36,8˚C R: 22x/mnt SPO2: 97%

Pengkajian Sekunder
Allergies Pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun alergi makanan

Medications Pasien mengatakan sebelumnya belum ada minum obat atau periksa

Past Illness Pasien mengatakan sering mengeluh lemes pusing

Last Meal Nasi, sayur, dan lauk

Event Pasien mengatakan sudah merasakan keluhan lemas pusing dari 2 hari yang lalu

Pengkajian Head To Toe

Kepala Kepala : Normochepal
Kulit kepala: Bersih, tidak ada luka
Mata : Pupil isokor, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis
Telinga : Simetris dan pendengaran normal
Hidung : Tulang hidung simetris dan hidung lembab
Mulut dan gigi : Mukosa bibir lembab dan mulut bersih, gigi tidak lengkap
Wajah : Simetris, bersih
Leher Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat luka,
lesi, maupun jejas, tidak terdapat gangguan menelan
Palpasi : tidak teraba benjolan dan nyeri tekan, nadi karotis teraba
Thorak Inspeksi: normochest , pergerakan dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan dan tidak terdapat jejas,.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: terdapat suara sonor pada paru dan pekak pada jantung
 Auskultasi: suara napas vesikuler
Abdomen Inspeksi: bentuk simetrs, tidak terdapat asites pada abdomen, tidak terdapat luka/lesi
Auskultasi: terdapat bising usus 16x/menit
Perkusi: timpani
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada masa massa, dan tidak ada benjolan
Genitalia Pasien berjenis kelamin perempuan dan tidak terpasang urin kateter

Ekstremitas Atas:
Pasien mampu mengangkat tangan kanan dan kiri, melakukan fleksi dan ekstensi, dan
tidak ada nyeri, dan mampun menahan gravitasi
Bawah:
Pasien mampu mengangkat kaki kanan dan kiri, melakukan fleksi dan ekstensi, dan
mampu menahan gravitasi
5 5
5 5

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Tanggal Jenis Hassil Nilai Normal Interpretasi Hassil
Pemeriksaan Pemeriksaan
28 Juli 2022 Darah Rutin
Hemoglobin (Hb) 10,6 P=12-16 gr% L= 13-18 Rendah
gr%
Leukosit (AL) 9,3 3,2-10,0x 10³/mm Normal
Eritrosit (AE) 4,7 L= 4,4-5.6 x 106/mm Normal
P= 3,8-5,0 x 106/mm
Trombosit (AT) 296 170-380 x 10³/mm Normal
Hematocrit 36 P = 35-45 % L= 40-50 % Normal
MCV 76 80-100 fL Rendah
MCH 23 28-34 pg/sel Rendah
MCHC 30 32-36 g/dl Rendah
DIFF
N. Segmen 58 36-73% Normal
Limfosit 34 15-45% Normal
Monosit 8 1-11% Normal
Kimia klinik
Cretinin 1,33 0,6-1,3 mg/dl Normal
GDS 166 70-140 mg/dl Tinggi
Ureum 41 17-43 mg/dl Normal

Pemeriksaan Rontgen
Hasil : kardiomegali

Pemeriksaan EKG
Hasil : ACUTE MI/ISCHEMIA
Terapi Medis
Nama Obat Dosis Cara Frekuensi Indikasi Waktu Dan
Pemeberian Tanggal
Terakhir
Omeprazol 40 mg Intra vena 1 kali Proton Pump Inhibitor 28 Juli 2022
(PPI) untuk tukak
lambung
Infus NaCl 500cc Intra vena 1 kali Rehidrasi cairan 28 Juli 2022
Atropine 0,25mg Intravena 2 kali Mempercepat denyut 28 Juli 2022
sulfat jantung
Ondansetron 4mg Intravena 1 kali Merdakan mual muntah 28 Juli 2022
Dopmaine 200mg Intravena 1 kali Membantu kerja jantung 28 Juli 2022
dalam memompa darah
saat terjadi syok

DATA FOKUS
No. Tanggal Data Subjektif Data Objektif
1 28 Juli 2022 - Pasien mengatakan lemas, - Konjungtiva anemis
pusing dan sesak - Akral teraba dingin
- SPO 97%
- N: 110 x/menit
ANALISA DATA
Symptom Etiologi Problem
DS: Penurunan konsentrasi Perfusi perifer tidak efektif
Pasien mengatakan lemas, hemoglobin (SDKI D.0009)
pusing, sesak
DO:
- Konjungtiva anemis
- Akral teraba dingin
- SPO 97%
- N: 110 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 28 Juli 2022 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan 1
penurunan konsentrasi hemoglobin ditandai dengan
pasien mengatakan lemas, pusing, sesak,
konjungtiva anemis, akral teraba dingin, SPO 97%,
N: 110 x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa SLKI SIKI Paraf
1 28 Juli 2022 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas (1.01011)
efektif berhubungan keperawatan 1x8jam diharapkan Observasi:
dengan penurunan perfusi perifer meningkat - Identifikasi indikasi dilakukan terapi
konsentrasi hemoglobin intravena
ditandai dengan pasien Kriteria Hasil: Terapeutik:
mengatakan lemas, Perfusi perifer (L.02011b) - Lakukan 5 benar sebelum
pusing, sesak, - Akral membaik memberikan cairan
konjungtiva anemis, - Warna kulit pucat menurun - Berikan obat-obat melalui IV dan
akral teraba dingin, SPO - Denyut nadi cukup menurun monitor reaksi obat
97%, N: 110 x/menit - Dokumentasikan terapi yang
diberikan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan langkah prosedur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
1 Perfusi perifer tidak 16 Juli 2022 - Mengecek tanda-tanda vital pasien S:
efektif berhubungan 15.50 - Memberikan o2 dengan menggunakan nasal - Pasien mengatakan masih lemas
dengan penurunan kanul 3 lpm O:
konsentrasi hemoglobin - Memasang infus NaCl lini - Akral teraba dingin
ditandai dengan pasien - Mengambil specimen darah untuk cek - N: 90x/m
mengatakan lemas, laboratorium - SPO2: 96%
pusing, sesak, akral 16.00 - Injeksi obat omeprazole 40mg, ondansetron 4 A: masalah teratasi sebagian
teraba dingin, SPO 97%, mg, atropine sulfat 0,25 mg P:
N: 110 x/menit - Menjelaskan tujuan dan langkah prosedur - Lanjutkan intervensi dibangsal
terapi - Tranfusi darah 2 kolf
- Mendokumentasikan terapi yang diberikan
- Melakukan EKG
16.15 - Memberikan obat dopamine 200mg melalui
16.20 intravena
- mengantar pasien ke ruang rontgent
16.25 - melakukan swab antigen pada pasien
- mengantar pasien ke ruang bangsal
 ANALISA SINTESA TNDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Medis:
Anemia
Diagnosa Keperawatan:
Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
ditandai dengan pasien mengatakan lemas, pusing, sesak, konjungtiva anemis, akral teraba
dingin, SPO 97%, N: 110 x/menit
Tindakan keperawatan:
- Mengecek tanda-tanda vital pasien
- Memberikan o2 dengan menggunakan nasal kanul 3 lpm
- Memasang infus NaCl lini
- Mengambil specimen darah untuk cek laboratorium
- Injeksi obat omeprazole 40mg, ondansetron 4 mg, atropine sulfat 0,25 mg
- Menjelaskan tujuan dan langkah prosedur terapi
- Mendokumentasikan terapi yang diberikan
- Melakukan EKG
- Mengantar pasien ke ruang rontgent
- Melakukan swab antigen pada pasien
- Mengantar pasien ke ruang bangsal
Dasar Tindakan Keperawatan:

Kadar HB turun

Asupan makanan dan oksigen ke

organ tubuh berkurang

Perfusi Perifer Tidak

efektif

1. Terapi intravena
2. Memberikan dan memantau
cairan dan obat- obatan melalui
intravena
Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan:
Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan:
Terapi Intravena (I.02086)
1. Infeksi pada area suntikan
2. Merusak pembuluh darah pada area suntikan
3. Emboli udara (terbentuknya gelembung udara pada jantung dan paru-paru dan
dapatmenghambat aliran darah)
4. Pembekuan darah
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta:
EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta:
EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta