ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA PADA Tn.

DI SUSUN OLEH

1. TUTUT SRIWAHYUNI 2021030130

DOSEN PEMBIMBING
Sylvie Puspita, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUSADA JOMBANG TAHUN 2021/2022

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
1. Definisi...................................................................... 5
 2. Etiologi...................................................................... 5
3. Klasifikasi................................................................ 6
4. Patofisiologi.............................................................. 7
5. Pemeriksaan penunjang............................................. 8
6. Penatatalaksanaan..................................................... 8
7. Patway....................................................................... 9
8. Komplikasi................................................................ 9
9. Diagnosa.................................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA.................................................................................... 17

BAB I
PENDAHULUAN
A. Definisi
Anemia adalah salah satu penyakit yang sering diderita masyarakat, baik anak – anak,
remaja usia subur, ibu hamil ataupun orang tua. Penyebabnya sangat beragam, bisa karena
perdarahan, kekurangan zat besi, asam folat, vitamin B12. Anemia dapat diketahui dengan
pemeriksaan fisik maupun dengan pemeriksaan laboratorium. Secara fisik penderita tampak pucat,
lemah, dan secara laboratorik didapatkan penurunan kadar hemoglobin (Hb) dalam darah dari kadar
normal.Prevelansi anemia di indonesia menurut kelompok populasi nsaling sering terjadi pada
populasi wanita dewasa hamil dengan prevalensi 50-70 %, diikuti wanita dewasa tidak hamil 30-40
% ,laki-laki dengan prevalensi 20-30 %,dan anak-anak usia sekolah 25-35 % (Handayani & Andi
,2008
).Berdasarkan latar belakang diatas, laporan pendahuluan ini dibuat bertujuan untuk mengetahui
pengertian anemia.
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah,
eleman tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah yang
mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan
beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 1999).Anemia definisi besi adalah anemia yang
disebabkan oleh kurangnya mineral FE sebagai bahan yang diperlukan untuk pematangan eritrosit
(Arif Mansjoer, kapita selekta, jilid 2 edisi 3, Jakarta 1999). Anemia secara umum adalah turunnya
kadar sel darah merah atau hemoglobin dalam darah.

B. Etiologi
Menurut Price & wilson (2005) penyebab anemia dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Gangguan produksi eritosit yang dapat terjadi karena :
a. Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemia difisiensi Fe Thalesemia,dan
anemi infeksi kronik.
b. Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrie yang dapat menimbulkan anemia.
c. Fungsi sel induk (stem sel ) terganggu,sehingga dapat menimbulkan anemia aplastik
dan leukemia.
d. Infiltrasi sumsum tulang belakang,misalnya karena karisnoma.
2. Kehilangan darah
a. Akut karena perdarahan atau trauma kecelakaan yang terjadi secara mendadak.
b. Kronis karena perdarahan pada salurag cerna atau menorhagia.
3. Meningkatnya pemecahan eritosit (hemolisis)
a. Faktor bawaan,misalnya,kekurangan enzim G6PD (untuk mencegah kerusakan
eritrosit.
b. Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak eritrosit misalnya ,ureum
pada darah karena gangguanginjal atau penggunaan obat aceosal.
4. Bahan baku untuk pembentukan eritosit tidak ada
Bahan baku yang di maksud adalah protein,asam folat, Vitamin B12, dan mineral Fe.Sebagai
besar anemia anak disebabkan oleh kekurangan satu atau lebih zat gizi esensial (zat besi,asam
folat,B12 ) yang digunakan dalam pembentukan sel-sel darah merah.Anemia bisa juga
disebabkan oleh kondisi lain seperti penyakit malaria,infeksi cacing tambang.
C. Klasifikasi
Menurut Baughman (2000),tanda dan gejala dari anemia, meliputi:
 1. Lemah, letih, lesu dan lelah.

2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang – kunang.

3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.

Sedangkan menurut Handayani & Andi (2008), tanda dan gejala anemia di bagi menjadi tiga
golongan besar,yaitu sebagai berikut.

1. Gejala umum anemia

Gejala umum anemia atau dapat dibeut juga sindrom anemia adalah gejala yang timbul
pada semua jenis anemia pada kadar hb yang sudah menurun dibawah titik tertentu.Gejala-
gejala tersebut dapat diklasifikasi menurut orga yang terkena yaitu:
• Sistem kardiovaskuler : lesu,cepat lelah,palpatasi,takikardi,sesak nafas saat
beraktivitas.
• Sistem saraf : sakit kepala, pusing telinga mendengin,mata berkunang-
kunag,kelemahan otot.
• Sistem urogenital : gangguan haid dan libido menurun.
• Epital : warna pucat pada kulit dan mukosa,elastisitas kulit menurun.
2. Gejala khas masing-masing
• Anemia defisiensi besi :disfagia,atrofi papillidah,stomatitis agularis,keletihan,kebas dan
kesemutan pada ektermitas.
• Anemia defisiensi asam folat : lidah merah (butty toungue )
• Anemia hemolitik : ikterus dan hepatoslenomegali
• Anemia aplastik : perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.
3. Gejala akibat penyakit yang mendasari

Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersebut.Misalnya

anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan
menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna kunit
seperti jerami
D. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum – sum tulang atau kehilangan sel
darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum – sum tulang dapat terjadi akibat kekurangan
nutrisi, tumor, atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang
melalui perdarahan.Masalah dapat diakibatkan oleh efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan
ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa faktor diluar sel darah merah. Lisis sel darah
merah terjadi dalam sistem fagositik atau dalam sistem retikuloendotelial terutama dalam hati dan
limpa. Proses bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah.Setiap
kenaikan destruksi sel darah merah segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma
(konsentrasi normalnya 1 mg / dl atau kurang,kadar 1,5 mg / dl mengakibatkan ikterik pada sklera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel
darah merah (eritrosit).Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh.
Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang, akibatnya dapat menghambat kerja organ
– organ penting, salah satunya otak. Otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang,
maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, lambat menangkap, jika sudah rusaktidak
bisa diperbaiki (Sjaifoellah, 1998).

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan diagnosa anemia
adalah (Handayani & Andi,2008 ).

1.Pemeriksaan laboratorium Hematologi

• Tes penyaringan :dilakukan pada tahap awal pada setiap kasus anemia.pemeriksaan
ini meliputi pengkajian pada komponen-komponen ,sepertyi kadar
hemaglobin,indeks eritosit(MCV, MCHdan MCHC),asupan darah tepi.
• Pemeriksaan rutin : untuk mengetahui kelain pada bsistem leukosit dan
trombosit.Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi laju endap darah (LED ) ,hitung
diferensial,dan hitung retikulosit.
• Pemeriksaan sumsum tulang :dilakukan pada kasus anemia dengan diagnosa
definitive meskipun ada beberapa kasus diagnosa tidak memerlukan pemeriksaan
sumsum tulang belakang.
2. Pemeriksaan laboratorium nonhematologi
• Faal ginjal
• Faal endokrin
• Asam urat
• Faal hati
• Biakan kuman

3.Pemeriksaan penunjang lain

• Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi.

• Radiologi: torax,bone survey,USG, atau limfangiografi.
• Pemeriksaan sitogenetik.
• Pemeriksan biologi molekuler (PCR : Polymerase chain reaction,) FISH :
fluorescence in situ hybridization
F. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
Pemberian preparat besi (ferosulfat/ferofumarat/feroglukonat) dosis 4-6 mg besi
elemental/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. Preparat
besi ini diberikan sampai 2-3 bulan setelah kadar hemoglobin normal. Asam askorbat 100
mg/15 mg besi elemental (untuk meningkatkan absorbsi besi).
➢ Pemberian preparat besi peroral
Preparat yang tersedia berupa ferrous glukonat, fumarat dan suksinat. Yang sering
dipakai adalah ferrous sulfat karena harganya lebih murah. Untuk bayi tersedia
preparat besi berupa tetes (drop). Untuk mendapatkan respon pengobatan dosis
besi yang dipakai adalah 4-6 mg besi elemental/kgBB/hari. Obat diberikan dalam
2-3 dosis sehari. Preparat besi ini harus diberikan selama 2 bulan setelah anemia
pada penderita teratasi.1,2
➢ Pemberian preparat besi parenteral
Pemberian besi secara intramuskuler menimbulkan rasa sakit dan harganya
mahal. Dapat menyebabkan limfadenopati regional dan reaksi alergi.
Kemampuan untuk menaikkan kadar Hb tidak lebih baik dibanding peroral.
Preparat yang sering dipakai adalah dekstran besi. Larutan ini mengandung 50 mg
besi. Dosis dihitung berdasarkan : Dosis besi (mg) = BB (kg) x kadar Hb yang
diinginkan (g/dl) x 2,5.
➢ Transfusi darah
Transfusi darah jarang diperlukan. Transfusi darah hanya diberikan pada keadaan
anemia yang sangat berat atau yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi
respon terapi. Pemberian PRC dilakukan secara perlahan dalam jumlah yang
cukup untuk menaikkan kadar Hb sampai tingkat aman sambil menunggu respon
terapi besi. Secara umum, untuk penderita anemia berat dengan kadar Hb.
2. Bedah
Untuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan karena
diverticulum Meckel.
3. Suportif
Makanan gizi seimbang terutama yang mengandung kadar besi tinggi yang
bersumber dari hewani (limfa,hati, daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan). Prinsip
penatalaksanaan ADB adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta
memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Sekitar 80-85% penyebab ADB
dapat diketahui sehingga penaganannya dapat dilakukan dengan tepat. Pemberian
preparat Fe dapat secara peroral atau parenteral. Pemberian peroral lebih aman, murah
 dan sama efektifnya dengan pemberian secara parenteral. Pemberian secara parenteral
dilakukan pada penderita yang tidak dapat memakan obat oleh karena terdapat gangguan
pencernaan.
G. Patway

H. Komplikasi
Komplikasi umum akibat anemia adalah: o gagal jantung, o parestisia dan o kejang.
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita anemia akan
mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi
saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih
kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat
menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan
rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak

I. Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan

1. Keletihan b/d Kondisi Fisiologis Anemia (D.0057)

Luaran: Tingkat Keletihan Membaik

• Verbalisasi kepulihan energi meningkat

 • Tenaga meningkat
• Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
• Motivasi meningkat
• Verbalisasi lelah menurun
• Lesu menurun
• Gangguan konsentrasi menurun
• Sianosis menurun
• Selera makan membaik
• Pola napas dan pola istirahat membaik

Intervensi Keperawatan:

a. Manajemen Energi (I.05178)

• Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

• Monitor kelelahan fisik dan emosional
• Monitor pola dan jam tidur
• Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
• Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus seperti cahaya, suara, dan
kunjungan
• Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
• Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
• Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
• Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
• Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
• Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

b. Edukasi Aktivitas / Istirahat (I.12362)

• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

• Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
• Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
• Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
• Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara rutin
• Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas
lainnya
 • Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
• Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat seperti kelelahan, sesak nafas
saat aktivitas.
• Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan

2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d Penurunan Konsentrasi Hemoglobin (D.0009)

Luaran: Perfusi Perifer Meningkat (L.02011)

• Denyut nadi perifer meningkat

• Sensasi meningkat
• Kelemahan otot menurun
• Pengisian kapiler membaik
• Akral membaik
• Turgor kulit Membaik
• Tekanan darah dan tekanan arteri rata-rata membaik
• Indeks Ankle-brachial membaik

Intervensi Keperawatan:

a. Perawatan Sirkulasi (I.02079)

• Periksa sirkulasi perifer seperti Nadi perifer, pengisian kalpiler, warna, suhu, dan
angkle brachial index.
• Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
• Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
• Lakukan hidrasi
• Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan

3. Intoleransi Aktivitas b/d Kelemahan (D.0056)

Luaran: Toleransi Aktivitas meningkat

• Saturasi oksigen meningkat

• Frekwensi Nadi meningkat
• Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari hari meningkat
• Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah meningkat
• Dyspnea saat dan setelah melakukan aktivitas menurun
• Perasaan lemah menurun
 • Sianosis menurun
• Warna kulit membaik

Intervensi Keperawatan:

a. Manajemen Energi (I.05178)

b. Terapi Aktivitas (I.05186)

• Identifikasi deficit tingkat aktivitas

• Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
• Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
• Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
• Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
• Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
• Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
• Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
• Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri),
sesuai kebutuhan
• Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energy, atau
gerak
• Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
• Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
• Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
• Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
• Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai
tujuan
• Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
• Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
• Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
• Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif, dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
• Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
• Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
• Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
• Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
4. Resiko Infeksi b/d Ketidakadekuatan Pertahanan tubuh Sekunder (penurunan
Hemoglobin) (D.0142)

Luaran : Tingkat Infeksi Menurun (L.14137)

• Kebersihan dan nafsu makan meningkat

• Demam menurun
• Periode malaise menurun
• Kadar sel darah putih membaik

Intervensi Keperawatan: Pencegahan Infeksi (I.14137)

• Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

• Batasi jumlah pengunjung
• Berikan perawatan kulit pada daerah edema
• Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
• Pertahankan teknik aseptik pada psien beresiko tinggi
• Jelaskan tanda dan gejala infeksi

5. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi (D.0111)

Luaran : tingkat pengetahuan membaik ( L.12111)

• Perilaku klien sesuai dengan yang di anjuran meningkat

• Minat klien dalam belajar meningkat
• Kemampuan klien menjelaskan pengetahuan tentang penyakitnya meningkat
• Kemampuan klien menggambarkan
• pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan penyakitnya meningkat
• Perilaku sesuai dengan pengetahuannya meningkat
• Pertanyaan tentang penyakitnya menurun
• Persepsi keliru tentang penyakitnya menurun
• Perilaku kllien membaik

Intervensi Keperawatan : Edukasi kesehatan (l.12383)

• Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
• Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
• Berikan kesempatan untuk bertanya
• Jelaskan klien tentang penyakitnya
• Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Referensi

1. Turner J, Parsi M, Badireddy M. 2021. Anemia. Treasure Island (FL). StatPearls

Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499994/
2. Emmanuel C Besa. 2021. Anemia. Med Scape Emedicine.
https://emedicine.medscape.com/article/198475-overview
3. Marianne Belleza RN. 2021. Anemia Nursing Care Management. Nurses Labs
4. Siamak N. Nabili. 2021. Anemia. Emedicine Health.
https://www.emedicinehealth.com/anemia/article_em.htm
5. PPNI, 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) edisi 1 cetakan II.
DPP PPNI. Jakarta
6. PPNI, 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) edisi 1 cetakan II.
DPP PPNI. Jakarta
7. PPNI, 2019. Standart I Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)edisi 1 cetakan II.
DPP PPNI. Jakarta
 FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA UMUM

Nama : Tn.H
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp Biru
Pekerjaan : Pedagang
Penghasilan :2.000.0000
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Golongan Darah :O
Tanggal MRS : 13-febuari 2022
Tanggal Pengkajian : 14-febauri 2022
Diagnosa Medis : Anemia

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sakit kepala (pusing)
P = Nyeri kepala
Q =Seperti ditusuk-tusuk
R =Kepala kiri
S =Skala 2
T =Hilang timbul

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengatakan tiba-tiba pusing kliyengan pasien sempat pinsan sebentar
kemudian pasien di bawa keluarga ke rs
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
MRS
➢ Dari Rumah sendirian
➢ Dari Rumah dengan keluarga
➢ Jalan
➢ Emergensi
➢ Lain-lain (sebutkan) ...................................................................................

Alat yang digunakan :

➢ Kursi roda
➢ Ambulan
 ➢ Brankart
➢ Lain-lain (sebutkan) ...................................................................................
Masuk Rumah Sakit terakhir tanggal :
Pasien baru pertama kali masuk rumah sakit dan sebelumnya pasien belum
pernah di rawat di rumah sakit,dan ini pertama kali pasien masuk rumah sakit
.........................................................................................................................
Alasan, ............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 10 Februari 2022, Minggu , pukul 08.30 WIB, pasien mengeluh
mual, muntah – muntah, lemah, lemas, pusing pada pagi hari Pusing dirasakan
setelah beraktivitas mencangkul padi, pusing yang dirasakan pada bagian depan
atas. Skala nyeri: 2 (nyeri sedang).
..............................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya .............................................................
Riwayat Pengobatan Sebelumnya :
Tidak pernah berobat ke rumah sakit ,biasanya kalau sakit pasien hanya
minum obat-obatan yang ada di warung , dan biasanya pasien hanya minum
sanmol atau oskadon saat pusing dan pasien juga tidak pernah periksa ke
puskesmas maupun ke polindes desa untuk memeriksakan
keadaanya.............................................................................................................
..............................................................................................................................

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan–Manajemen Kesehatan

➢ Mengkonsumsi :
▪ Tembakau (merokok) : Ya
Tidak
Kalau ya berapa batang sehari ...................................................................
▪ Alkohol : Ya
Tidak
Kalau ya sebutkan jenis, jumlah dan lama mengkonsumsi alkohol:
➢ Alergi : Obat
Makanan
Kalau ya sebutkan jenis obat dan makanan serta reaksinya : tidak ada
alergi obat dan makanan )......................................................................
2. Pola Aktivitas dan Latihan
➢ Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3
: perlu bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain/
tidak mampu
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eleminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulansi √
Naik tangga √
Makan dan minum √
Gosok gigi √

Keterangan : Sebagian aktivitas pasien di bantu oleh

keluarga..........................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Pola Istirahat dan Tidur :
➢ Waktu tidur : Selama di rumah sakit pasien tidurnya malam
➢ Kualitas : Sering terbangun
.................................................................................................................
➢ Kuantitas : untuk mengawali tidur susah
................................................................................................................
➢ Frekwensi : Lumayan Sering
................................................................................................................
➢ Gangguan tidur : Tidur terganggu saat mendengar orang-orang di
sekitarnya berbicara ..............................................
➢ Tanda-tanda gangguan tidur :Pasien sering terbangun dan sulit untuk
mengawali tidur lagi
..............................................................................................................
.............................................................................................................
4. Pola Nutrisi–Metabolik
➢ Diet khusus : Nasi
tim........................................................................................................
➢ Anjuran diet sebelumnya :
............................................................................................................
➢ Nafsu makan : Normal
Meningkat
Menurun
Mual
Muntah
Stomatitis
➢ BB naik turun 6
bulan terakhir : Ya
: Tidak
Berapa kg 67
............................................................................................................
➢ Kesulitan menelan :tidak
.............................................................................................................
.............................................................................................................
5. Pola Eliminasi
➢ Kebiasaan BAB : 1..................x/hari.............tgl. BAB terakhir :9-02-22
6. Pola Konsep Diri
➢ Harga diri : (-) tidak terganggu .......... terganggu, sebutkan pasien tidak
merasa malu , dan tidak merasa kurang karena anak klien dan keluarga
selalu merawat pasien................................................................................
➢ Ideal diri : (-)........... tidak terganggu .......... terganggu, sebutkan Pasien
ingin melakukan aktivitasnya sendiri dan ingin cepat sembuh................
➢ Identitas diri (-) .......... tidak terganggu ........ terganggu, sebutkan
Pasien berperan sebagai ayah ..........................................................................
➢ Gambaran diri :(-) .......... tidak terganggu ....... terganggu, sebutkan :
Pasien mengatakan bahwa dirinya kurang bersemangat,semenjak
mengetahui penyakitnya dan merasa tidak
bersemangat..............................................................................................
➢ Peran diri : (-).......... tidak terganggu .......... terganggu, sebutkan Pasien
berperan sebagai orang tua..............................................................................
7. Pola Koping
➢ Masalah utama selama masuk Rumah Sakit (keuangan, Perawatan
diri, lainnya) .........................................................................................
➢ Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya ......tidak; ......ya.......
➢ Takut terhadap kekerasan : ..........tidak; .........ya, siapa ......................
➢ Pandangan terhadap masa depan ............ (rata-rata dari 1 = pesimistis
s/d optimistis

8. Pola Seksual–Reproduksi
➢ Menstruasi Terakhir (LMP) .................................................................
➢ Masalah Menstruasi : ...................tidak; .............ya ............................
➢ Papsmen terakhir : ................normal; ................tidak, sebutkan ........
➢ Perawatan payudara setiap bulan : ...............ya; ...........tidak .............
➢ Pola seks selama masuk rumah sakit ...................................................
9. Pola Peran Berhubungan
➢ Status perkawina menikah…………………………………………..
➢ Pekerjaan : Pedanang............................................................................
➢ Kualitas bekerja : Bekerja............ sebulan berhenti :(-) tidak bekerja :
....................................................................................................... lama
➢ Sistem dukungan : .................... pasangan ........................... tetangga /
teman : ................................. tidak............................................ lainnya
➢ Dukungan keluaga selama masuk RS : Keluarga mendukung akan
kesehatan pasien.......................................................................................
10. Pola Nilai dan Kepercayaan
➢ Agama islam : Islam
➢ Larangan agama .................. tidak : ................. ya (sebutkan) ............
➢ Permintaan rohaniawan selama masuk RS ....tidak ....... ya (sebutkan)
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmetis...........................................................
b. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/76
MmHg...........................................................
Nadi :60 x /Menit ...............................................................
Suhu : 36.2 C......................................................................
Pernafasan : 20 x /Menit..............................................................
c. Tinggi badan : 158 Cm....................................................................
2. Kepala dan Leher
a. Kepala :
Bentuk : Oval ..........................Massa : Tidak ada benjolan...........
Distribusi rambut Berminyak Warna kulit kepala Kuning lansat
........................................................................................................
Keluhan : pusing/sakit kepala/migren/lainnya, sebutkan Hilang
timbul ...................................................................................……...
b. Mata :
Bentuk : Simetris.............................. Kongjungtiva Tidak tampak
anemis ............................................................................................
Pupil : ( +) Reaksi terhadap cahaya ( ) Isokor ( ) Miosis
( ) Pin Point ( ) Midriasis
Tanda-tanda radang ................................................................
Fungsi penglihatan : (+ ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak
( ) Minus....ka/.....ki ( ) Plus....ka/....ki ( ) Silinder....ka/....ki

Pemeriksaan mata terakhir : .......................................................

Riwayat operasi : Tidak ada riwayat operasi................................
c. Hidung :
Bentuk Simetris Warna Kuning langsat................ Pembengkakan
Tidak ada pembengkakan atau benjolan pada hidung
Nyeri tidak ada nyeri tekan .Perdarahan (-).............Sinus. (-)........
Riwayat Alergi (-)............Cara mengatasinya................................
Penyakit yang pernah terjadi(-)......................................................
Frekuensi...........................Cara mengatasi....................................
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir (Kemerahan) Mukosa (Lembab )Ulkus(-)
Lesi(-)...........Massa(-).....Warna lidah (Merah ) ..........................
Perdarahan gusi (-)................Caries (-).........................................
Kesulitan menelan(-)......Gigi geligi(-) Sakit tenggorok
(-)......................Gangguan bicara(-).............................................
Pemeriksaan gigi terakhir.............................................................
e. Telinga :
Bentuk (Simetris ).... Warna.(Kuning langsat).Lesi (-) ...............
Massa (tidak ada benjolan ) Nyeri (-) Nyeri (- )..........................
Fungsi pendengaran( normal )........Alat bantu pendengaran(-)....
Masalah yang pernah terjadi(-) ....................................................
Upaya untuk mengatasi (-)............................................................
f. Leher :
Kekakuan ( -)............Nyeri/Nyeri tekan( -) ................................
Benjolan/massa (-).............Keterbatasan gerak (- ).....................
Vena jugularis...................Tiroid (Tidak ada benjolan ).............
Limfe( Tidak ada pembengkakan pada limfa ............................
Trakea (Tidak ada pembengkan atau benjolan...........................
Keluhan (-)..................................................................................
Upaya untuk mengatasi...............................................................
g. Dada :
Bentuk (Simetris ).......... Pergerakan dada (Irama)....................
Nyeri/nyeri tekan (- )..... Massa ( tidak ada benjolan)................
Peradangan (tidak ada peradangan atau benjolan)...................
Taktil Fremitus(-)...................Pola nafas(normal ).....................
Jantung : Perkusi tidak dilakukan...............................................
Auskultasi tidak ada bunyi tambahan.........................
Paru :perkusi tidak dilakukan pemeriksaan..........................
Auskultasi ireguler atau normal....................................
h. Payudara dan Ketiak :
Benjolan/Massa.....................Nyeri/Nyeri Tekan........................
Bengkak.................................Kesimetrisan.................................
i. Abdomen :
Inspeksi tidak ada benjolan ........................................................
Palpasi tidak ada nyeri tekan.......................................................
Perkusi terdengar suara blug ......................................................
Auskultasi bising usus 15/ detik ................................................
j. Genetalia :
Inspeksi tidak ada benjolan .......................................................
Palpasi tidak ada nyeri tekan......................................................
k. Ekstremitas :
Kekuatan otot 4/4,4/4..................................................................
Kontraktur............................Pergerakan.....................................
Deformitas............................Pembengkakan..............................
Edema..................................Nyeri/Nyeri tekan..........................
Pus/luka......................................................................................
Refleks-refleks :
 Refleks-refleks : Sensasi
– Bisep : (+) – Raba/ sentuhan : (+)
– Trisep : (+) – Panas : (+)
– Brakioradialis : (+) – Dingin : (+)
– Patelar : ( +) – Tekanan/tusuk : (+)
– Achiles : (+)
– Plantar (babinski) : ( +)
l. Kulit dan Kuku :
Kulit : Warna Kuning langsat...... Jaringan Parut ( +)...............
Lesi(-)....................Suhu (+)...........Tekstur (elastis ).....
Turgor.............................................................................
Kuku : Warna (Merah muda )...............Bentuk. (Simetris )......
Lesi (Tidak ada lesi )......Pengisian kapiler (+)..............
IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
▪ Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Unit

HB 7.8 L (13.2-17.2) W(11.7-15.5 ) g/dl
Ht 17 % 40-48% %
Leukosit 10.800 5.000-10.000 /ul
Eritrosit 2.500.000 4.500.000-5.500.000 /ul
LED 40 mm/jam P (0-15) W (0-20) Mm/jam
MCV 70 82-92 Fil
MCH 26 27-31 Pg
MCHC 37.1 32-36 g/dl

▪ Radiologi

Hasil : Jantung ukuran kesan tidak membesar aorta dan mediastrium

superior tidak melebar.Trakhea di tengah kedua tidak menebal .tidak tampak
infiltrat di kedua paru.Kedua hemidiagfragma licin.Sinus kostofrenikus kanan-
kiri lancip.Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.
Keterangan : Tidak tampak kelainan radiologis di jantung dan paru.

V. PENGOBATAN
Sangobion 1 x 1
Sakatonik liver 2x1
Amoxilin 2 x 1

VI. PERSEPSI KLIEN TERHADAP PENYAKITNYA

Pasien berharap agar cepat sembuh,pasien juga merasa mungkin ini teguran
untuk dirinya agar bersyukur.
VII. KESIMPULAN
Pasein sedang menjalani npengoban dan mendapat dukungan dari keluarga.
VIII. PERENCANAAN PULANG
▪ Tujuan pulang : ( √ ) Ke rumah ( ) Tidak ada tujuan ( ) Lain-lain, sebutkan..
▪ Transportasi pulang : ( ) Mobil ( ) Taksi ( ) Lain-lain, sebutkan
Transportasi pulang : ( ) Ambulans ( √) Belum dapat ditentukan sekarang
▪ Dukungan keluarga : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
▪ Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
▪ Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : ( √) Ya ( ) Tidak
▪ Pengobatan :sangobion.................................................................................
▪ Rawat jalan ke : Penyakit dalam.........................Waktu 3-4 hari setelah
keluar dari rumah sakit......... Frekuensi 2 kali setelah keluar dari rs...........
▪ Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :...................................................
.......................................................................................................................
▪ Keterangan lain :............................................................................................
 ANALISA DATA

NO TANGGAL SIMPTOMA ETIOLOGI PROBLEM

1. 14-02-22 DS: Pasien mengeluh Penurunan Gangguan rasa
nyeri kepala tekanan vaskuler nyaman nyeri
Do :Pasien tampak
menahan sakit
P : Nyeri kepala
Q : Seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri dikepala
bagian kiri.
S : skala 2
T : Hilang timbul.

Ds : Pasien
2. 14.02.22 mengatakan lemas Perdarahan Gangguan
Do : nadi lemah 60 Aktivitas
x/M,Pasien tampak Anemia
pucat, pasien nampak
lemah Kelemahan

Gangguan aktivitas

Ds :Pasien Ketidak mampuan

3. 14-02.22 mengatakan sulit untuk Gangguan pola
tidur. menyesuaikan tidur
Do : Pasien tampak tempat
susah untuk
mengawali tidur Gangguan pola
tidur

Ds : Pasien Nafsu makan

4. 14-02-22 mengatakan nafsu berkurang Perubahan nutrisi
makan berkurang. kurang dari
Do: Pasien tidak mau Mual kebutuhan tubuh.
makan
Perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 NURSING CARE PLANNING

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

• 14.02.22 Gangguan rasa nyaman nyeri Setelah dilakukan tindakan asuhan ▪ Identifikasi lokasi , • Untuk mengidentifikasi
keperawatan selama 3 x 24 jam karakteristik,durasi,frek intensitas nyeri
Batasan Karakteristik : diharapkan nyeri dapat berkurang uensi,kualitas,intensitas • Untuk menentukan
• Perubahan selera makan atau menurun dengan kriterial nyeri skala nyeri.
• Prilaku distraksi Tingkat Nyeri. ▪ Identifikasi skala nyeri. • Untuk menentukan
• Perilaku ekspresi wajah ▪ Keluhan nyeri berkurang ▪ Identifikasi respon nyeri respon nyeri pasien
Faktor yang berhubungan ▪ Sikap meringis berkurang non verbal. • Untuk menentukan
Agnes cedera biologis ▪ Gelisah dapat berkurang ▪ Identifikasi faktor yang faktor yang
memperberat dan memperberat nyeri
memperingan nyeri timbul.
Gangguan aktivitas
2. 14.02.22 Setelah dilakukan tindakan asuhan ▪ Identifikasi aktivitas • Untuk mengidentifikasi
Batasan Karakteristik : keperawatan selama 3 x 24 jam aktivitas pasien
• Perubahan aktivitas diharapkan aktivitas dapat • Untuk mengidentifikasi
• Dapat melakukan aktivitas dilakukan kembali dengan Kriterial ▪ Identifikasi kecemasa. kecemasn.
▪ Pergerakan aktivitas
kembali • Untuk meningkatkan
meningkat ▪ Kelemahan fisik dapat aktivitas kembali
▪ Kecemasan menurun. meningkat
▪ Kelemahan fisik menurun
Gangguan pola tidur
3. 14.02.22 Gejala dan tanda mayor Setelah dilakukan tindakan asuhan
• Mengeluh tidak bisa tidur. keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan gangguan tidur dapat ▪ Monitor pola tidur
• Mengeluh istirahat tidak • Untuk mengidentifikasi
teratasi dengan kriterial pasien.
cukup penyebab gangguan
▪ Pola tidur tidak terganggu ▪ Anjurkan pasien untuk
tidur.
▪ Kualitas tidur meningkat memantau pola tidur
▪ Diskusikan dengan • Untuk mengidentifikasi
memantau pola tidur
keluarga mengenai
pasien.
teknik untuk
meningkatkan tidur. • Untuk mengdiskusikan
dengan keluarga
 dengan cara
Perubahan nutrisi kurang dari meningkatkan tidur.
kebutuhan tubuh
4. 14-02-22 Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan nutrisi tubuh dapat ▪ Identifikasi status
terpenuhi dengan kriterial nutrisi
▪ Nafsu makan meningkat ▪ Identifikasi alergi
▪ Nafsu makan sering tapi makanan
sering ▪ Monitor asupan
▪ Berat badan dapat makanan ▪ Untuk meningkatkan
meningkatkan nutrisi pasien
▪ Untuk menghidari
makan-makanan yang
dapat menimbulkan
alergi
▪ Untuk memonitor
asupan makanan
 IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TINDAKAN TANDA

NO TANGGAL/JAM
KEPERAWATAN KEPERAWATAN TANGAN
1. 14-02-22 Gangguan rasa nyaman nyeri • Mengidentifikasi skala nyeri
• Mengajarkan teknik relaksai
nafas dalam
• Mengidentifikasi penyebab
timbulnya nyeri

2. 14-02-22 Gangguan aktivitas • Menganjurkan pasien untuk

mengurangi pergerakan
aktivitas yang dapat
menimbulkan kecapekan.
• Menganjurkan pasien untuk
istirahat cukup.
• Menganjurkan keluarga
untuk membantu aktivitas
pasien.

3. 14-02-11 Gangguan pola tidur

• Menganjurkan pasien untuk
mendengarkan musik
sebelum tidur.
• Menganjurkan pasien untuk
tidur lebih awal
• Menganjurkan pasien untuk
mematikan lampu yang
dekat dengan tempat tidur
pasien.

4. 14-02-22 Perubahan nutrisi kurang dari • Menganjurkan pasien untuk

kebutuhan tubuh makan-makanan yang halus
• Menganjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi sering
• Menganjurkan pasien untuk
makan-makanan yang
disukai
 EVALUASI

DIAGNOSA CATATAN TANDA

NO TANGGAL/JAM
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN TANGAN
14-02-22 Gangguan rasa nyaman nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
1. O : K/U Baik Kes : Cm
Td : 100/76 MmHg
N : 60 x/M
RR : 20 x/m
S : 36.2 C
SPO2 : 98 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2. 14-02-22 Gangguan Aktivitas S : Pasien mengatakan lemes

O : K/U lemes Kes : Cm
Td : 100/76 MmHg
N : 60 x/M
RR : 20 x/m
S : 36.2 C
SPO2 : 98 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

14-02-22 Gangguan pola tidur S: Pasien mengatakan tidak bisa

3. tidur
O : Td : 100/76 MmHg
N : 60 x/M
RR : 20 x/m
S : 36.2 C
SPO2 : 98 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

14-02-22 Perubahan nutrisi kurang dari S : Pasien mengatakan nafsu

kebutuhan tubuh makan berkurang
4. O : Td : 100/76 MmHg
N : 60 x/M
RR : 20 x/m
S : 36.2 C
SPO2 : 98 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3
4
1.

2.

3.

4.

5
6