ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
TANGGAL PENGKAJIAN : 19 JULI 2022
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 21 Tahun
Pendidikan : Sarjana Teologia
Suku Bangsa : Batak
Pekerjaan : Pendeta
Agama : Kristen Protestan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jalan Bhayangkara No. A2. Asmara polisi
No. telp/Hp : 085218817102
No. Medical Record : 29.83.98
Ruang Rawat : Irna Bedah

B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Perkejaan : Polisi
Alamat : Jalan Bhayangkara No. A2. Asmara polisi
Hubungan : Ayah Kandung
No. Telpon/Hp : 085271078668

C. Data Saat Masuk Rumah Sakit

Tanggal Masuk Rs :19 Juli 2022
Jam Masuk Rs :19.00
Yang Mengirim/Merujuk : Rujukan Klinik
Cara Masuk : Melalui IGD
Alasan Masuk : Pasien mengatakan bengkak
dibawah kemaluan
dan nyeri
Diagnosa Medis Saat Masuk : Hernia Inguinalis
 Ruang Rawat : Irna Bedah 112
Diagnosa Medis Saat Pengkajian : Heria Inguinalis

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama
P : Nyeri akibat post operasi
Q : Rasanya seperti diremas
R : Sakitnya menyebar hingga ke bagian perut
S : Skala nyeri 5
T : Bemenit menit hingga jam
b. Kondisi Atau Keadaan Klien Saat Pengkajian
Ds :
- Pasien mengatakan takut akan dilakukan nya operasi
- Pasien mengatakan takut akan kegagalan terhadap operasi
- Pasien mengatakan nyeri dibagian kiri perut bawah
sesudah operasi
- Pasien mengatakan nyeri seperti diremas
- Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktifitas sehari-
hari setelah operasi
Do :
- Pasien terlihat gelisah akan dilakukan operasi
- Pasien terlihat khawatir akibat kondisi yang akan
dihadapinya
- Pasien terlihat lemah dan lemas
- Pasien tampak menahan rasa sakit atau nyeri pada bagian
post operasi
Hari pertama, kedua dan ketiga
- Wajah pasien tampak gelisah
- Pasien terlihat tidak nyaman dengan kondisi yang hanya
terbaring di tempat tidur

Masalah Keperawatan :
 1. Ansietas
2. Nyeri Akut
3. Itoleransi Aktivitas

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang pernah diderita : Asma
2. Sudah pernah dirawat dirumah sakit
3. Belum pernah operasi
4. Tidak ada alergi

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit anggota keluarga adalah asma
2. Genogram 3 generasi

E. Data Psikologi
1. Persepsi Diri
1) Pasien mengatakan ingin segera sembuh
2) Harapan klien ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas
seperti biasanya
3) Perubahan setelah sakit klien mengatakan aktivitas menjadi
terhambat
2. Suasana Hati klien sedang cemas
3. Pengambilan keputusan klien dibantu oleh keluarga
4. Yang dilakukan klien ketika stres mencari pemecahan masalah
5. Kegiatan agama yang dilakukan ketika sehat klien membaca
alkitab, beribadah dan berdoa
6. Kegiatan agama yang dilakukan ketika sakit klieb membaca
alkitab, mendengarkan lagu rohani dan berdoa
F. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Makan
- Sehat
 1. Tidak memiliki pantangan makanan
2. Makanan kesukaan klien adalah ayam bakar
3. Diit khusus tidak ada
- Sakit
1. Diit khusus Makanan lunak
2. Tidak ada keluhan
3. Tidak memiliki makanan pantangan
4. Porsi makan habis
5. Tidak ada perubahan berat badan
Tidak ada keluhan lainnya
b. Cairan atau Minuman
- Sehat
1. Pola minum lebihkurang 2liter/hari
2. Minuman kesukaan klien air putih
- Sakit
1. Intake cairan secara oral dan parenteral
Tidak ada keluhan lainnya

2. Pola Eliminasi
a. BAK
- Sehat
Jumlah urine 1-1,5 liter/hari
Warna urine kuning bening
Bau ammonia
- Sakit
Jumlah urine 1-1,2liter/hari
Warna urine kuning bening
Bau ammonia
Tidak ada gangguan pada pola eliminasi urine
b. BAB
- Sehat
Konsistensi padat dan lunak
 Warna kuning kecoklatan
Bau khas
Frekuensi 2-3kali/hari
- Sakit
Konsistensi padat
Warna kuning kecoklatan
Bau khas
Frekuensi 1kali/hari

3. Pola Istirahat Tidur

- Sehat
Tidur siang 2-3 jam/hari
Tidur malam 6-8 jam/hari
Total jam tidur 8-11 jm/hari
- Sakit
Tidur siang 2 jam/hari
Tidur malam 6-8 jam/hari
Total jam tidur 6-10 jam/hari

4. Personal Hygiene
- Sehat
1. Mandi dengan minimal care 3kali/hari
2. Gosok gigi dengan minimal care 3kali/hari
3. Cuci rambut dengan minimal care 3-4 kali/minggu
4. Potong kuku dengan minimal care 1kali/minggu
- Sakit
1. Mandi dengan parsial care 1kali/hari
2. Gosok gigi parsial care 1kali/hari
3. Cuci rambut belum ada
4. Potong kuku belum ada

5. Keselamatan dan Kenyamanan Pasien

 a. Pasien nyaman
b. Ruang tidak terisi penyakit yang sama
c. Tempat tidur terkunci
d. Pagar tempat tidur terpasang

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Baik
2. Kesadaran Compos Mentis
- Respon motorik 6
- Respon verbal 5
- Respon eyes 4
- Total 15
3. Tanda – tanda vital
- Suhu 36C
- Nadi 90 kali/menit
- Pernafasan 20 kali/menit
- Tekanan darah 120/70 mmHg
4. Pemeriksaan Head To Toe
a. Rambut dan kepala bersih
b. Wajah simetris
c. Mata
1. Inspeksi
- Skelra tidak icteric
- Conjungtiva anemis
- Pupil isokor
- Reaksi cahaya miosis
- Pemakaian kacamata
- Tidak memakai kontak lensa
- Area sekitar palpebra tidak cekung
2. Palpasi
 - Tidak pitosis
- Tidak nyeri tekan
- Tidak odema
d. Telinga
- Keadaan telinga bersih
- Fungsi pendengaran normal
- Tidak memakai alat bantu pendengaran
e. Hidung dan sinus
1. Inspeksi
- Kesulitan bernapas tidak ada
- Epitaksis tidak ada
- Perbuhan penciuman tidak ada
- Hambatan jalan napas tidak ada
f. Mulut dan faring
- Secret tidak ada
- Tonsil tidak meradang
- Gusi tidak meradang
- Lidah bersih
- Mukosa mulut lembab
- Tidak Sitometis
g. Leher
1. Inpeksi
- Tidak adanya pembengkakakn
2. Palpasi
- Kelenjar limfe tidaj membesar
- Kelenjar tiroid tidak ada
- Tekanan vena jugularis normal
h. Thoraks dada dan paru
1. Inspeksi
- Bentuk simetris
- Tidak ada gangguan pola napas
 - Jenis pernapasan dada
- Tidak menggunakan otot bantu pernapasan
- Tidak menggunakan cuping hidung
- Tidak ada batuk
2. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan postur
- Ekspansi paru kanan kiri simetris
3. Perkusi
- Rensonan normal
- Bunyi napas vesikuler
i. Payudara/mamae
1. Inspeksi simetris
2. Palpasi tidak ada teraba benjolan
j. Kardiovaskuler
1. Inspeksi
- Ictus cordis berdenyut
2. Palpasi
- Ictus cordis nomal
- Pemeriksaan getaran/thrill normal tidak ada getaran
- CRT (capiller refill time) normal < 2 detik
3. Perkusi
- Batas kiri jantung normal/redup
- Batas kanan jantung normal/redup

4. Auskultasi
- Bunyi jangtung 1 normal lup dup lup dup
- Bunyi jantung 2 normal lup dup lup dup
k. Abdomen
1. Inspeksi
- Kesimetrisan
- Colostomy tidak ada
 2. Auskultasi
- Bising usus dilakukan 2-3 menit normal
3. Palpasi 4 kuadran
Kuadran kanan atas
- Tidak ada nyei tekan pada hati
- Tidak ada nyeri tekan pada kandung empedu
- pada colon asenden
Kuadaran kanan bawah
- Tidak nyeri tekan Duodenum
- Tidak nyeri tekan Ileum
- Tidak nyeri tekan Sekum
- Tidak ada Usus buntu
kuadran kiri atas
- Tidak ada nyeri tekan pada Lambung
- Tidak ada nyeri tekan pada limpa
- Tidak ada nyeri tekan pada pancreas
- Tidak Nyeri tekan ginjal kiri
- Tidak nyeri tekan Colon transfersum
Kuadran kiri bawah
- Tidak nyeri tekan Colon trnafersum
- Tidak nyeri tekan Colon sigmoid
- Tidak nyeri tekan Yeyenum
4. Perkusi
- Hepar pekak
- Limpa pekak
- Abdomen
l. Punggung
1. Inspeksi
- Bentuk punggung simetris
- Columna vertebra normal
2. Palpasi normal
 3. Perkusi normal

m. Genetalia/ anus
1. Genitalia
- Inspeksi lengkap
- Tidak terpasang kateter
2. Anus normal
n. Ekstermitas
1. Inspeksi
- Tidak ada odema
- Tidak tremor
- Tidak fraktur
2. Palpasi
a. Kekuatan otot

5 5

5 4

b. ROM (Range Of Motion )

Normal

o. Integument
1. Inspeksi
- Kulit tidak icteric
- Tidak ada lesi
2. Palpasi
- Suhu normal
- Tekstur halus
- Turgor elastic
p. Neurologi
- Penciuma baik
 - Pengecapan baik
- Mampu mengnyah
- Mampu menelan
- Gerakan tidak mampu ekstermitas kiri
- Tidak ada kejang

H. Hasil pemeriksaan penunjang

JENIS HASIL SATUAN NILAI

PEMERIKSAAN RUJUKAN
Hemoglobin 17,1 Dr/dl 14-17
Leukosit 9900 MM3 4000-11000
Trombosit 225000 MM3 150000-
450000
Eosinofil 6 % 0-5
Basofil 2 % 0-3
Netrofil batang 0 % 2-6
Limfosit 23 % 20-40
Monosit 7 % 2-8
Eritosit 5510000 MM3 4200RB-
6100RB
Netrofil segmen 60 % 30-70
MCV 67 M 80-100
MCH 31 PG 27-32
MCHC 35 % 32-36
Hematokrit 47 % 36-52
Imuno Serologi NEGATIF NEGATIF

I. Program teraphy dokter

1. Pycin 1,5 gr/1 vial
2. Ketorolac 3kali1/8jam
3. Asam traneksamat
 4. Lansoprazole
5. Ivdf NaCl 20 tpm/menit
J. Tidak ada catatan tambahan

2. ANALISA DATA

Data Fokus Masalah Etiologi

Keperawatan
DS :
1. Pasien mengatakan
merasa takut untuk
melakukan tindakan
operasi
2. Pasien merasa bingung
Ansietas
3. Pasien sulit untuk
berkonsentrasi

DO :
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak tegang
3. Pasien sulit untuk tidur

DS :
1. Pasien mengeluh nyeri
diperut bawah sebelah
kiri akibat post operasi
2. Pasien mengatakan
nyerinya seperti dicubit
dan tertekan
3. Pasien mengatakan
dibagian post op jika
digerakkan terasa sakit
DO : Nyeri Akut
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
P : Luka post op sakit ketika
dihimpit dan digerakkan
Q : Nyeri terasa dicubit dan
tertekan
R : Lokasi nyeri disekitaran
abdomen
S : Skala nyeri 5
T : hilang timbul tapi kalau
muncul nyeri biasa 30 menit

DS :
1. Pasien mengeluh lemas
2. Pasien mengeluh sulit
menggerakkan tubuhnya
setelah post op

DO :
Intoleransi Aktivitas
1. Pasien tampak lemas
2. Tampak terbaring lemah
ditempat tidur
Td : 120/70 mmHg
S : 36,5°C
N : 90x/i
Rr : 20x/i
 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DAFTAR DIAGNOSE KEPERAWATAN TANDA

BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH TANGAN
1. Ansietas berhubungan kekhawatiran mengalami
kegagalan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisiologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring