FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

Nama Desa : Jaar

Kecamatan : Dusun Timur
Kabupaten : Barito Timur Provinsi : Kalimantan Tengah Tahun 2020

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK
TANGGA RUMAH IBU HAMIL
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK 0 - 23 0 - 23
TIDAK TANGGA TIDAK
RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMILIKI TIDAK MEMPUNYAI
TANGGA KATEGORI RESTI *** BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SUMBER AIR MEMPUNYAI JAMINAN
SASARAN RENTAN ** KURANG BURUK STUNTING JAMINAN AKTA
BERSIH LAYAK JAMBAN KESEHATAN
KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

a
90 5 2 72 0 0 3 0 3 3 0 0
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH ADA
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA PENGUKURAN APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA PENIMBANGA LAYANAN 0 - <
PEMERIKSAAN PEMBERIAN PEMERIKSAAN PANJANG / KONSELING LAYANAN 3 - 6
IMUNISASI N BERAT 3 TAHUN
IBU HAMIL PIL FE NIFAS TINGGI RUTIN TAHUN
BADAN (PARENTING)
BADAN

b c
1 Posyandu √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Polindes √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 PAUD/TK X X X √ √ √ X √ √

Mengetahui
Kepala Desa Jaar Kader Pembangunan Manusia (KPM)

ARPONI R.SONDE, SE TIANI