MAKALAH

STRUKTUR DAN FUNGSI LISOSOM DAN PEROKSISOM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Bio Sel Dan Molekuler
Dosen Pengampu : H. Muhammad Kholid Faruq, S.Si., M.Pd

Disusun Oleh :

Kelompok 6

1. Agustina Fajriatin Hizatul Muna :212101080031

2. Susi Rahmawati :212101080014
3. Yuanita Triantono :212101080027

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER

FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN

TADRIS BIOLOGI

2022
 KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah senantiasa kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT, yang mana
telah memberikan rahmat serta hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
pembuatan dan penyusunan makalah yang berjudul “Struktur Dan Fungsi Lisosom Serta
Peroksisom” pada mata kuliah Bio Sel Dan Molekuler dengan tepat waktu.

Kami dari kelompok 6 mengucapkan terima kasih kepada bapak H. Muhammad Kholid
Faruq, S.Si., M.Pd dosen mata kuliah Bio Sel Dan Molekuler yang telah memberikan tugas dan
arahannya, sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan kami. Dan tak lupa pula, kami
juga berterima kasih kepada pihak-pihak yang telah ikut serta berpartisipasi dan membantu
dalam penyusunan makalah ini.

Kami mengupayakan membuat dan menyusun tugas ini dengan sebaik mungkin. Karena
itu, kami memohon kritik dan saran yang mendukung dari pembaca demi menyempurnakan
makalah ini. Semoga dengan dibuatnya tugas makalah ini dapat menjadi hal yang bermanfaat
bagi kami maupun pembacanya.

Jember, 7 Oktober 2022

Kelompok 6
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................

DAFTAR ISI.............................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................

1.1 Latar Belakang.......................................................................................

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................
1.3 Tujuan ....................................................................................................

BB II PEMBAHASAN.............................................................................................

2.1 Indikator Pembelajaran.......................................................................

2.2 Tujuan Pembelajaran...........................................................................
2.3 Capaian Pembelajaran..........................................................................

BAB III PENUTUP..................................................................................................

3.1 Kesimpulan ............................................................................................

3.2 Saran ......................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Pada materi Apparatus Golgi sudah diketahui bahwa fungsi dari badan golgi yaitu
untuk mengumpulkan, memodifikasi, mengemas, mendistribusikan molekul- molekul dan
mensekresikan protein selain itu juga berperan dalam proses pembentukan lisosom.
Lisosom merupakan organel sel berupa kantong terikat membrane yang berisi enzim
hirolitikyang berguna untuk mengontrol pencernaan intraseluler.
Lisosom dikhususkan untuk pencernaan makromolekul intraseluler. Mereka
mengandung protein membran yang unik dan berbagai macam enzim hidrolitik larut yang
dapat bekerja aktif apabila memiliki PH asam yaitu pada pH 5. Protein lisosom yang baru
disintesis ditransfer ke dalam lumen RE, diangkut melalui aparatus Golgi, dan kemudian
dibawa dari jaringan trans Golgi ke endosom akhir melalui vesikel transpor berlapis
klatrin.
Pada makalah ini akan mempelajari mengenai bagaimana proses pembentukan
lisosom, fungsi dari lisosom, heterofagi, autofagi dan fungsi peroksisom yang mana
materi tersebut termasuk dalam materi biologi sel yang perlu dipahami dan juga
dimengerti secara baik dan benar.

B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan lisosom dan bagaimana struktur lisosom?

2. Bagaimana proses pembentukan lisosom ?
3. Apa fungsi dari lisosom ?
4. Apa yang dimaksud dengan heterofagi ?
5. Apa yang dimaksud dengan autofagi?
6. Apa fungsi dari pereksisom ?

C. Tujuan

1. Mahasiswa dapat mengetahui apa itu lisosom dan strukturnys

2. Mahasiswa dapat memahami bagaimana proses terjadinya pembentukan sel
3. Mahasiswa dapat memahami fungsi dari lisosom
4. Mahasiswa dapat memahami apa yang dimaksud dengan heterofagi ?
5. Mahasiswa dapat memahami apa yang dimaksud dengan autofagi?
6. Mahasiswa dapat memahami apa fungsi dari pereksisom
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Lisosom
Lisosom adalah situs utama pencernaan intraseluler dan juga merupakan
kompartemen tertutup membran yang diisi dengan enzim hidrolitik larut yang
mengontrol pencernaan makromolekul intraseluler. Lisosom mengandung sekitar
40 jenis enzim hidrolitik, termasuk protease, nuklease, glikosidase. lipase,
fosfolipase, fosfatase, dan sulfa tases. Semuanya adalah hidrolase asam. Untuk
aktivitas yang optimal, mereka perlu diaktifkan oleh pembelahan proteolitik dan

membutuhkan lingkungan asam, yang

disediakan oleh lisosom dengan
mempertahankan pH sekitar 1,5-5,0di
bagian dalamnya. Dengan pengaturan
ini, isi sitosol dilindungi ganda
terhadap serangan oleh sistem
pencernaan sel itu sendiri: membran
lisosom menjaga enzim pencernaan
keluar dari sitosol, tetapi bahkan jika
bocor keluar, mereka dapat
melakukan sedikit kerusakan pada
sitosol.

Seperti semua organel intraseluler lainnya, lisosom tidak hanya

mengandung kumpulan enzim yang unik, tetapi juga memiliki membran
sekitarnya yang unik. Sebagian besar protein membran lisosom, misalnya, sangat
terglikosilasi, yang membantu melindunginya dari protease lisosom di lumen.
Protein transpor dalam membran lisosom membawa produk akhir dari pencernaan
makromolekul seperti asam amino, gula, dan nukleotida ke sitosol, di mana sel
dapat menggunakan kembali atau mengeluarkannya, A vakuolar H ATPase di
membran lisosom menggunakan energi dari ATP hidrolisis untuk memompa H+
ke dalam lisosom, dengan demikian mempertahankan lumen pada pH asamnya
(Gambar 13-36).
Pompa H lisosom termasuk dalam keluarga ATPase tipe-V dan memiliki
arsitektur yang mirip dengan sintase AIP mitokondria dan kloroplas (ATPase tipe-
F), yang mengubah energi yang tersimpan dalam gradien H menjadi ATP (lihat
Gambar 11-12). Berbeda dengan enzim-enzim ini, bagaimanapun, vakuolar H
ATPase secara eksklusif bekerja secara terbalik, memompa H ke dalam organel.
ATPase tipe-V yang serupa atau identik mengasamkan semua organel endositik
dan eksositik, termasuk lisosom, endosom, kompartemen tertentu dari aparatus
Golgi, dan banyak vesikel transpor dan sekretori. Selain menyediakan lingkungan
pH rendah yang cocok untuk reaksi yang terjadi di lumen organel, gradien H
menyediakan sumber energi yang mendorong pengangkutan metabolit kecil
melintasi membran organel.

2.2 Pembentukan Lisosom

Pengangkutan hidrolase lisosom yang baru disintesis ke lisosom. Aksi

berurutan dari dua enzim dalam jaringan cis dan trans Golgi menambahkan gugus
mannose 6-fosfat (MOP) ke prekursor enzim lisosom (lihat Gambar 13-45).
Mereka kemudian memisahkan dari semua jenis protein lain di TGN karena
protein adaptor monomer di mantel clathrin mengikat reseptor M6P yang, pada
gilirannya, mengikat hidrolase lisosom yang dimodifikasi. Vesikel berlapis
clathrin bertunas dari TGN, melepaskan mantelnya, dan menyatu dengan
endosom awal. Pada pH endosom yang lebih rendah, hidrolase terdisosiasi dari
reseptor M6P, dan reseptor kosong didaur ulang dalam vesikel berlapis retromer
ke aparatus Golgi untuk putaran transportasi lebih lanjut. Dalam endosom, fosfat
dikeluarkan dari gula manosa yang melekat pada hidrolase, selanjutnya
memastikan bahwa hidrolase tidak kembali ke aparatus Golgi dengan reseptor.

Sistem penyortiran yang memisahkan hidrolase lisosom dan

mengirimkannya ke endosom berfungsi karena gugus M6P hanya ditambahkan ke
protein gliko yang sesuai di aparatus Golgi. Hal ini membutuhkan pengenalan
spesifik hidrolase oleh enzim Golgi yang bertanggung jawab untuk menambahkan
M6P. Karena semua glikoprotein meninggalkan RE dengan rantai oligosakarida
terkait-N yang identik, sinyal untuk menambahkan unit M6P ke oligosakarida
harus berada di suatu tempat di rantai polipeptida setiap hidrolase. Eksperimen
rekayasa genetika telah mengungkapkan bahwa sinyal pengenalan adalah
sekelompok asam amino tetangga pada permukaan setiap protein, yang dikenal
sebagai patch sinyal.
Dua enzim bertindak berurutan untuk mengkatalisis penambahan
kelompok M6P ke hidrolase lisosom. Yang pertama adalah GlcNAc
phosphotransferase di cis Golgi yang secara khusus mengikat hidrolase dan
menambahkan GlcNAc-fosfat ke satu atau dua residu manosa pada setiap rantai
oligosakarida (Gambar 13-45). Enzim kedua di trans Golgi kemudian memotong
residu GlcNAc, meninggalkan penanda M6P yang baru dibuat. Karena sebagian
besar hidrolase lisosom mengandung banyak oligosakarida, mereka memperoleh
banyak residu M6P, memberikan sinyal afinitas tinggi untuk reseptor M6P.
2.3 Heterofagi
Heterofagi Fungsi lisosom dalam pencernaan intraseluler pada
makromolekulekstraseluler telah diprediksi dari penelitian yang dilakukan oleh E
Metchnikoff tahun 1893. Dalam penemuannya tentang fagositosis Metchnikoff
menunjukan bahwa bagian dalam vakuola makanan padaavertebrata dan
organisme uniseluler adalah asam karena merubah kertaslakmus dari biru menjadi
merah dan itu mengandung enzim-enzim pencemaan (Sadava 1993.283)Senyawa
ekstraseluler yang dibawa oleh proses endositosis terdapatdalam vakuola yang
disebut fagosom Senyawa-senyawa ini kemudianmungkin di tolak oleh proses
eksositosis, atau fagosom yang mungkinmenggabungkan satu atau lebih lisosom
primer yang mengosongkanenzim hidrolase pencemaan kedalam partikel yang
baru dibentuk lisosom sekunder) Pencernaan lisosom dari proses endositosis
disebutheterofag. (Sheeler dan Bianchi, 1983:467-468)
Proses pencernaan heterofagi terjadi dengan jalan endositosis.artinya
bahan yang beraasal dari luar akan masuk kedalam sel dengan jalan endositas
membentuk endosome. Endosome akan melebur dengan lisosom primer sehingga
enzim lisosom akan berkontrak langsung dengan bahan yang di cerna selanjutnya
proses pencernaan berlangsung terbentuk lisosom sekunder kemudian sisa
pencernaan akan di keluarkan dari sek dengan cara eksositosis Pada pencernaan
autofagi berbeda dengan pencernaan heterofagi pada auto fagi ini bahan yang
menjadi substratberasal dari komponen sel itu sendiri mekanismenya di mulai dari
kegiatan sebua sisterna RE yang akan melengkung dan mengelilingi Sebagian
sitoplasma yang terdapat berbagai macam organel dan inklusis.

2.4 Autofagi
 Autofagi adalah proses fisiologi yang terlibat dalam penggantian
komponen sel dan berfungsi sebagai mekanisme kelangsungan hidup sementara
semasa kebuluran sel akibat kekurangan sumber makanan. Proses ini melibatkan
tapak jalan lisosom yang menguraikan bahan yang terdapat dalam sitoplasma
seperti organel dan makromolekul. Keberlangsungan proses autofagi bergantung
kepada fungsi normal lisosom untuk mengurai dan mengitar semula bahan yang
terkumpul di dalam autofagosom. Kegagalan fungsi pada lisosom akan
mempengaruhi fungsi autofagi. Secara in vitro, proses autofagi boleh direncat
dengan menggunakan bahan kimia seperti amonium klorida yang akan
mengganggu fungsi lisosom melalui peningkatan pH lisosom yang seterusnya
menghalang keberkesanan enzim lisosom. Hal ini akan menyebabkan kandungan
di dalam autofagosom tidak dapat diurai dan meningkatkan penimbunan
autofagosom yang mengandungi protein yang rosak. Penimbunan protein yang
rosak ini telah dikenal pasti sebagai salah satu patogenesis penyakit
neurodegenerasi yang kini dikaitkan dengan ketidakfungsian sel endotelium di
otak
Perencatan tapak jalan autofagi-lisosom ini akan menyebabkan gangguan
pembentukan struktur autofagi dan lisosom yang seterusnya menyebabkan
peningkatan atau penurunan ekspresi protein seperti LC3 dan p62 yang terlibat
dalam tapak jalan ini. ICAM-1, eNOS dan Claudin-5 pada sel endotelium
merupakan antara penanda yang berpotensi digunakan dalam pengenalpastian
ketidakfungsian yang mungkin berlaku pada sel endotelium otak manusia.
Autofagi berasal daripada perkataan Yunani yang terdiri daripada perkataan
‘auto’ bermaksud sendiri dan ‘fagi’ yang bermaksud makan (Yang & Klionsky
2010)
Sehubungan dengan itu, autofagi didefinisikan sebagai proses memakan
diri sendiri atau secara saintifiknya suatu mekanisme penguraian dan kitar semula
organel sel atau protein (Chun & Kim 2018). Autofagi bertindak sebagai agen
pembersihan yang akan mengumpulkan organel yang telah rosak, penggumpalan
protein serta makromolekul lain ke dalam satu vesikel untuk ditindakkan oleh
lisosom. Autofagi merupakan salah satu proses biologi yang penting dalam badan
manusia dalam mengawal atur homeostasis sel. Proses ini terlibat dalam menjana
tenaga semasa kekurangan bekalan nutrisi atau kebuluran melalui proses
penguraian dan kitar semula makromolekul. Selain itu, proses ini juga terlibat
dalam mekanisme pertahanan semasa stres (Jiang et al. 2016). Ketidakfungsian
proses autofagi boleh menyebabkan penimbunan protein yang rosak dan
penggumpalan protein yang tidak normal yang seterusnya membawa kepada
kerosakan sel dan melibatkan perubahan ketelapan membran serta perubahan
morfologi (Chun & Kim 2018).
Ketidak fungsian autofagi boleh disebabkan oleh pelbagai faktor seperti
penuaan dan kegagalan fungsi lisosom. Ia boleh berlaku pada pelbagai sel dalam
tubuh manusia seperti sel ginjal, hati, jantung dan otot. Kini, fokus terhadap
kegagalan proses ini dalam sel endotelium otak manusia semakin menjadi
tumpuan memandangkan sel ini merupakan salah satu komponen dalam struktur
rintangan darah otak.
Autophagy juga berperan dalam perkembangan dan kesehatan yaitu untuk
membantu merestrukturisasi sel-sel yang berdiferensiasi dengan membuang
bagian-bagian yang tidak lagi dibutuhkan dan membantu mempertahankan diri
dari serangan virus dan bakteri. Autophagy sangat cocok sebagai mekanisme yang
dapat menghilangkan seluruh organel atau agregat protein besar. yang tidak dapat
ditangani oleh mekanisme lain seperti degradasi proteasomal.

Mekanisme Tindakan Dan Peranan Autofagi

Proses autofagi boleh dibahagikan kepada 3 jenis iaitu makroautofagi,

mikroautofagi dan pengiring-perantaraan autofagi. Makroautofagi akan
mengumpulkan organel yang telah rusak ke dalam vakuol autofagi dan bergabung
dengan lisosom bagi proses peguraian. Manakala mikroautofagi melibatkan
pembentukan membran lisosom yang akan mengelilingi dan mengumpulkan
organel untuk proses degradasi (Tekirdag & Cuervo 2018). Sementara itu, proses
pengiring-perantaraan autofagi melibatkan pembentukan asid amino khusus untuk
dikesan oleh pengiring Hsc70 seterusnya dihantar ke lisosom melalui interaksi
dengan reseptor Lamp2a (Bonaldo & Sandri 2013).
 Proses autofagi merupakan proses kompleks yang melibatkan proses
pembentukan vesikel yang akan memanjang dan molekul sasaran seperti
gumpalan protein dan organel yang telah tua dan dikumpulkan ke dalam
vesikel yang dikenali sebagai autofagosom. Vesikel ini terdiri daripada dua
lapisan membran yang akan bergabung dengan lisosom bagi membentuk
autolisosom. Lisosom mengandungi enzim hydrolase. menguraikan
kandungan autolisosom. Hasil proses ini akan menghasilkan komponen sel yang
baru atau penjanaan tenaga (Cuomo et al. 2019). Pembentukan ini dirangsang oleh
faktor persekitaran seperti tekanan sel, kebuluran atau kehadiran patogen
(Mizushima et al. 2008). Apabila dirangsang, protein kinase adenosin-monofosfat
(AMPK) akan teraktif, terfosforilasi dan mengaktifkan ULK-1. Pengaktifan ULK-
1 menghasilkan kompleks Atg14L- Beclin 1-Vps (vacuolar protein sorting), 34-
Vps15 yang akan menukarkan fosfatidilinositol (PI) kepada fosfatidilinositol-3-
fosfat (PI3P) yang akan menyebabkan pengumpulan protein Atg lain dan
pemanjangan fagofor (Rajah 1) (Chun & Kim 2018).

2.5 Pereksisom
Pereksisom adalah organel yang menghasilkan enzim urat oksidase, enzim
D-asam amino oksidase, katalase, serta enzim-enzim lainnya. Fungsi utamanya
yaitu sebagai metabolism (pembentukan serta penguraian). Peroksisom dapat
ditemukan pada semua sel hewan, ragi dan sel tanaman tertentu. Pada sel tanaman
fungsinya berkaitan dengan siklus glikosilat sehingga disebut glioksisom.
Peroksisom bersama-sama dengan kloroplas dan mitokondria berperan dalam
fotorespirasi tumbuhan yang menyebabkan berkurangnya fotosintesis bersih
(netto) dari tumbuhan.
Untuk mengetahui struktur dan fungsi peroksisom teknik yang digunakan
yakni dengan dilakukan injeksi dengan detergen Triton WR-1339 yang dilanjut
dengan penggunaan mikroskop elektron. Hasilnya menunjukkan bahwa
peroksisom memiliki bentuk yang kecil seperti bola kasar, berukuran antara
mitokondria dan ribosom atau digolongkan dalam benda-benda mikro(Badan
Mikro). Dengan mikroskop elektron, badan mikro baik yang berasal dari sel
hewan maupun tumbuhan tampak seperti bangunan yang dibatasi oleh membrane
tunggal. Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa peroksisom berbentuk bulat telur
diaternya kurang lebih 0,5-0,7 µm bentuk hanya dibungkus dengan membrane
dan tidak memiliki DNA serta ribosom seperti mitokondria dan kloroplas.
Dalam hal ini peroksisom pada sel hewan terdapat 1 macam sedangkan
pada tumbuhan terdapat 2 macam peroksisom. Peroksisom pada sel hewan
berfungsi sebagai biosintetik dari peoksisom hewan guna mengkatalis reaksi awal
dari pembentukan plasmalogen. Plasmalogen adalah jenis phospolipid terbanyak
di myelin. Dalam hal ini bila kekurangan plasmalogen dapat menyebabkan myelin
disel saraf menjadi abnormal. Sehingga bila terjadi kerusakan peroksisom akan
mengakibatkan kerusakan saraf. Peroksisom pada tumbuhan terdapat 2 macam
yaitu:
1. Tipe 1 itu terdapat di daun, yang fungsinya ialah untuk mengkatalisis
produksampingan dari reaksi pengikatan CO2 pada karbohidrat, yang dikenal
dengan sebutan fotorespirasi. Reaksi tersebut menggunakan 02 dan kemudian
melepaskan CO2. Tipe peroksisom lainnya, itu terdapat di dalam biji yang
sedang berkecambah.
2. Peroksisom ke 2 ini, dikenal dengan glioksisom, yang memiliki fungsi penting
di dalam sebuah pemecahan asam lemak, yang tersimpan didalam lemak biji.
Kemudian menjadi gula yang diperlukan dalam pertumbuhan tanaman muda.
Peroksisom, dapat secara selektif ditargetkan untuk degradasi oleh
autophagy. Dalam kondisi kelaparan, sebagian besar sitosol secara nonselektif
ditangkap ke dalam autofagosom. Metabolit yang berasal dari pencernaan bahan
yang ditangkap membantu sel bertahan hidup ketika nutrisi eksternal terbatas.
Selain menjaga keseimbangan fungsi dasar sel dan membantu membuang bagian-
bagian yang sudah using.
2.6 Gangguan Pada Lisosom
Cacat genetik yang mempengaruhi satu atau lebih hidrolase lisosom
menyebabkan sejumlah penyakit penyimpanan lisosom manusia. Cacat
menghasilkan akumulasi substrat yang tidak tercerna di lisosom, dengan
konsekuensi patologis yang parah, paling sering di sistem saraf. Dalam
kebanyakan kasus, ada mutasi pada gen struktural yang mengkode hidrolase
lisosom individu. Ini terjadi pada penyakit Hurler, misalnya, di mana enzim yang
diperlukan untuk pemecahan jenis rantai glikosaminoglikan tertentu rusak atau
hilang. Namun, bentuk paling parah dari penyakit penyimpanan lisosom adalah
kelainan yang sangat langka yang disebut penyakit sel inklusi (penyakit sel 1).
Dalam kondisi ini, hampir semua enzim hidrolitik hilang dari lisosom fibroblas,
dan substratnya yang tidak tercerna terakumulasi dalam lisosom, yang akibatnya
membentuk inklusi besar dalam sel pasien.
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Lisosom dikhususkan untuk pencernaan makromolekul intraseluler. Merei
Mengandung protein membran yang unik dan berbagai macam enzim hidrolitik
larut yang beroperasi paling baik pada pH 5, yang merupakan pH internal
lisosom.. Protein lisosom yang baru disintesis dipindahkan ke dalam lumen RE
diangkut melalui alat Gotgt, dan kemudian dibawa dari jaringan trans Golgi ke
endosom akhir melalui vesikel manport yang dilapisi klatrin. Hidrolase lisosom
mengandung oligosakarida terkait N yang dimodifikasi secara kovalen dengan
cara yang unik di cis Golgi sehingga residu manosa terfosforilasi. Pada proses
autofagi yaitu proses fisiologi yang terlibat dalam penggantian komponen sel dan
berfungsi sebagai mekanisme kelangsungan hidup Proses ini melibatkan tapak
jalan lisosom yang menguraikan bahan yang terdapat dalam sitoplasma seperti
organel dan makromolekul
3.2 Saran
 DAFTAR PUSTAKA

Albert, Bruce; Jhonson, A; Lewis, J. (2015). Molecular Biology of The Cell. In Dk (Vol. 53,
Issue 9).
Barré-sinoussi, F., Hausen, H., Capecchi, M. R., Evans, M. J., Mello, C. C., Buck, L. B., Sulston,
J., Horvitz, H. R., Fenn, J. B., Hartwell, L. H., Zinkernagel, R. M., Doherty, P. C., Lewis, E.
B., Nüsslein-volhard, C., & Sharp, P. A. (2011). Cell and Molecular Biology - Concepts
and Experiments - 6th Ed.

Bhutia, S.K., Mukhopadhyay, S., Sinha, N., Das, D.N., Panda, P.K., Patra, S.K., Maiti, T.K.,
Mandal, M., Dent, P., Wang, X.Y., Das, S.K., Sarkar, D. & Fisher, P.B. 2013. Autophagy:
Cancer’s friend or foe? In Advances in Cancer Research. Massachusetts: Academic Press.
pp. 61-95.
Bonaldo, P. & Sandri, M. 2013. Cellular and molecular mechanisms of muscle atrophy.
Disease Models & Mechanisms 6(1): 25-39.
Choi, A.M., Ryter, S.W. & Levine, B. 2013. Autophagy in human health and disease. New
England Journal of Medicine 368(7): 651-662.