INSTRUMEN PENGUMPUL DATA

PPKKS SMK TAHUN 2021

KOMPONEN : PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

NAMA KEPALA SEKOLAH :

NAMA SEKOLAH :
NPSN :
PELAKSANAAN PENILAIAN :

Petunjuk Pengisian

1. Berilah tanda (√) di bawah kolom checklist sesuai bukti fisik yang teridentifikasi
2. Isi data di bawah kolom bukti yang teridentifikasi yang diberi tanda titik titik (….) sesuai kondisi
nyata di sekolah

NO IDIKATOR KINERJA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI √

1 Melaksanakan Diklat Fungsional
1.1. Mengikui Diklat fungsional 1. Jenis diklat yang diikuti selama 1 tahun :
 Lamanya lebih dari 960 jam. sebanyak ………
kegiatan
 Lamanya antara 641 s.d. 960 jam, sebanyak
……… kegiatan
 Lamanya antara 481 s.d. 640 jam, sebanyak
…….. kegiatan
 Lamanya antara 181 s.d. 480 jam, sebanyak
…….. kegiatan
 Lamanya antara 81 s.d. 180 jam, sebanyak
…….. kegiatan
 Lamanya antara 30 s.d. 80 jam, sebanyak ……
kegiatan
2. Dikumen bukti fisik
 Surat tugas
 Laporan deskripsi hasil pelatihan
 Sertifikat
2 Melaksanakan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah
2.1. Melaksannakan kegiatan 1. Jenis kegiatan yang diikuti selama 1 tahun :
kolektif kepala sekolah yang  Lokakarya atau kegiatan bersama, sebanyak
meningkatkan keprofesian ……..
kepala sekolah  Keiktsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel) sebagai pemhas,
sebanyak ……….
 Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (semiar,
kologium dan diskusi panel) sebagai peserta,
sebanyak …..
 Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
tugas dan kewajiban kepala sekolah, sebanyak
…….
2. Dokumen bukti fisik
 Surat tugas
 Laporan kegiatan
 Surat keterangan
3 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
NO IDIKATOR KINERJA
formal
3.1.Melaksanakan publikasi 1. Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1
ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang
pendidikan formal
2. Bukti fisik
4 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman kepala sekolah
4.1. Melaksanakan publikasi 1. Jenis publikasi ilmiah yang dilakukan selama 1 tahun
buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman
kepala sekolah
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI √
tahun :
 Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara
nasional atau telah lulus darai penilaian BNSP
 Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan
disekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang
terakreditasi
 Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan
disekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi
 Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan
disekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kab/kota
 Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan
 Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya, tidak duterbitkan,
disimpan diperpustakaan
 Memembuat tulisan ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya
 Membuat artikel ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya
 Hasil karya (buku/karya tulis/artikel)
 Pernyataan keaslian hasil karya
 Pengesahan oleh pejabat yang berwenang
 Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BNSP
 Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan
ber ISBN
 Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber ISBN
 Membuat modul/diktat pembelajaran yang
digunakan di tingkat Provinsi dengan dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
 Membuat moduldiktat pembelajaran yang
digunakan di tingkat kota/kota dengn
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
 Membuat buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN
NO IDIKATOR KINERJA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI √
Membuat buku dalam bidang pendidikan
dicetak oelh penerbit tetapi belum ber-ISBN
 Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala sekolah tiap karya
 Membuat buku pedoman kepala sekolah
2. Dokumen bukti fisik
 Hasil karya (buku/karya tulis/artikel)
 Pernyataan keaslian karya
 Pengesahan oleh pejabat yang berwenang
5 Melaksanakan Karya Inovatif
5.1. Melaksanakan karya 1. Jenis publikasi ilmiah / hasil karya inovatif yang
inovatif dilakukan selama 1 tahun
 Menemukan teknologi tepat gua
 Menemukan/menciptakan karya seni
 Membuat/memodifikasi alat
pelajaran/peraga/praktikum
 Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada
tingkat Nasional
 Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/Pedoman/Soal dan sejenisnya pada
tingkat Provinsi
2. Dokumen bukti fisik
 Hasil karya
 Pernyataan keaslian hasil karya
 Pengesahan oleh pejabat yang berwenang
 Surat undangan mengikuti kegiatan
 Surat tugas dari pejabat yang berwenang
 Surat keterangan mengikuti kegiatan
6 melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas kepala sekolah
6.1. Melaksanakan kegiatan 1. Jenis publikasi ilmiah yang dilaksanakan selama 1
yang mendukung tugas kepala tahun
sekolah  Menjadi anggota organisasi profesi
 Menjadi anggota kegiatan kepramukaan
 Menjadi Tim Penilai ANgka Kredit
 Menjadi Tutor/Pelatih/Instruktur
2. Dokumen bukti fisik
 SK Anggota Organisasi Propesi
 Kartu Anggota Kepramukaan
 SK Tim Penilai Angka Kredit
 Surat Tugas menjadi tutor/pelatih/ instruktur
 Surat keterangan telah melaksanakan kegiatan
sebagai tutor/pelatih/instruktur

Tasikmalaya, ……………………….
Penilai,

Dra. SRI KUSWARINI, M.Pd.

NIP. 19640716 199111 2 001