KANTOR

NOTARIS & PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

NI PUTU ARYSAI\THI, S.H.

KEPUTUSAN MENTERI HIJKUM DAN HAK AZASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
NO. : C - 99.IIT.03.01'Th 2007' Tgl07 JUNI2007

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLK INDONESIA

N0. : I - XflI - PPAT - 2009' 12 FEBRUARI 2009

DAERAH KERJA KABUPATEN BADUNG

JI. Panji Nomor 3, Kwanji, Dalung - Kuta Utara, Badung

Tetp. / Fax. (0361) 413875

15 l{aret ZO17
Akta tgl. :

d,J.
No. :

SALINAN
P;i:ti.'ii\;"; i'r C::i,;{ ;,rli,l.i}. Aii?./!iiL

.&?Cf::;"3Iii }-ill,tLIjrtT"L&,,{}Uf3; (ipi" ) ;,;i; ;;i;

J-l:'l ]l^ orti.Alii ;1,r*,1-li ip;;a)

 PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA
APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) DENGAN
PEMILIK SARANA APOTEK (PSA)
Nomor: 22

KANTOR NOTARIS
NI PUTU ARYSANTHI,
- Pada hari ini, Senin, pada tanggal tigabelas Maret duaribu tujuhbelas
JL. PANJ' NOMOR 3, KWA
TELp. (036r) 8615697 DALUNG -
(13-03-2017).
Pukul sebelas titik nol-nol (11.00) Waktu lndonesia Tengah.
Berhadapan dengan saya, Nl PUTU ARYSANTHI, Sarjana Hukum,
Notaris di Kabupaten Badung, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang telah
saya, Notaris kenal, dan akan disebutkan dalam bagian akhir akta ini::---
1. Nyonya NI KETUT SUWEDARMI PUTRI, Iahir di Surabaya, pada
tanggal duapuluh tiga September seribu sembilanratus
'delapanpuluh delapan (23-09-1988), Karyawan Swasta, bertempat
tinggal di Banjar Dinas Soka Kelod, DeSa/Kelurahan Antap,
Kecamatan Selemadeg, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali, Warga
Negara lndonesia, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:
5102016309880001 ;

-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam

kedudukannya sebagai Apoteker Pengelola Apotek;
-selanjutnya dalam akta ini disebut :

-------PTHAK PERTAMA - APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA). --

2. Tuan AGUS DONNY SUSANTO, lahir di Badung, pada tanggal
duapuluh empat Juli seribu sembilanratus tujuhpuluh lima -----
(24-07-1975), Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Jalan
Dalang Gang ll Nomor 3 Banjar Gede Abiankiase, Desa/Kelurahan
Abianbase, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung, Propinsi Bali,
Warga Negara lndonesia, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
N omor: 51 030224077 50007',-----------*-
menurut keterangan4ya dalam hal ini bertindak selaku
Direktur Perseroan Terbatas PT AMERTA FARMA,
berkedudukan di Denpasar sebagaimana Akta
Pendiriannya tertanggal dua puluh delapan April dua ribu
I
 I sebelas (28-04-2011) nomor 05 dan telah mendapat
pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia, sebagaimana dalam Surat
Keputusannya tertanggal dua puluh tiga Mei dua ribu
sebelas (23-05-2011) Nomor : ------------
AHU-25794.AH.01.01.Tahun 2011, akta mana telah--
men ga lam i perubahan den ga n pe rufa Hiln lte iakh ii--*-;:---,
berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Rapat Umum
Luar Biasa Perseroan Terbatas PT. AMERTA FARMA,
tertanggal duapuluh tiga Juni duaribu limabelas
(23-06-2015), Nomor'. 28, yang seluruh akta tersebut
diatas dibuat dihadapan saya, Notaris, yang masing-
masing satu fotokopinya dilekatkan pada minuta akta ini : -
- yang bertindak dalam kedudukannya tersebut selaku
Pemilik Sarana Apotek yang beralamat di Jalan Pulau
Serangan nomor 7, Denpasar.
- selanjutnya dalam akta ini disebut;
PrHAK KEDUA - PEMTLTK SARANA APOTEK (PSA).-----
-Para Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.
-Para penghadap menerangkan terlebih dahulu'bahwa APA melakukan
tugas pengabdian profesi dengan mengelola sebuah apotek yang
mempergunakan sarana PSA dengan syarat-syarat kerja sama sebagai
berikut:

-Kedua belah pihak bersepakat untuk mematuhi. kententuan-ketentuan ----

dan persyaratan mengenai pendirian sebuah apotek sebagaimana
terdapat dalam peraturan-peraturan pemerintah Nomor 25 (duapuluh lima)
tahun 1980 (seribu sembilan raturatus delapanpuluh) tentang perubahan
atas peraturan pemerintah nomor 26 (duapuluh enam) tahun 1965 (seribu
sembilanratus enampuluh lima) dan Permenkes Nomor:
9ZZlMenkeslPerlXl1993 tentang ketentuan dan tata cara pemberian ijin
apotek serta perundang-undangan lainnya yang berlaku.
 ' -PSA menyediakan sarana-sarana Apotek yang ter(iri dari bangunan
,..ANTOR NOTARIS

.JTU ARYSANTHI, S. perlengkapan Apotek, perbekalan kesehatan dibidang farmasi,

PANJI NOiioR 3'[IlNr,l
'oi[t riiisogz D^LUNG ' sebagaimana terdapat dalam daftar perincian sarana, yang menjadi milik
atau dalam penguasaan PSA, dimana jumlah dan macamnya telah
diketahui oleh kedua belah pihak sehingga tidak perlu diuraikan lebih
lanjut dalam akta ini.---
Pasal 3
- Pengelolaan apotek dilakukan oleh APA sesuai dengan peraturan
pemerintah Nomor 25 (duapuluh lima) tahun 1980 (seribu sembilanratus---
delapanpu lu h) serta peraturan-peratu ran pelaksanaannya.
Pasal 4
-Pengelolaan keuangan dan administrasi keuangan apotek---
diselenggarakan oleh karyawan apotek yang ditunjuk oleh pihak

kedua/PSA dibawah pengawasan dilakukan kedua belah pihak bersama. -

Pasal 5-
-Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) pada
setiap tahun ditetapkan bersama oleh PSA dan APA.*
--Pasal
-Penyusunan tata laksana pengelolaan keuangan dilakukan oleh APA dan
PSA. ------
Pasal 7 ------
-Kedua belah pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran --
Pendapatan dan Belanja (RAPB) tahunan dan tata laksana pengelolaan---
keuangan dimaksud berturut-turut pada pasal 5 dan pasal 6 dilakukan

dengan mempertimbangkan kelancaran pelaksanaan pengelolaan apotek

dan pelayanan kepada masyarakat. --
Pasal 8 ----
-Apabila timbul perbedaan pendapatan atau perselisihan diantara kedua --
belah pihak, sedapat mungkin diusahakan penyelesaiannya secara
kekeluargaan dan musyawarah untuk mufakat, akan tetapi bila masih juga
tidak dapat persesuaian, maka dapat ditempuh sebagai berikut : -------------
-Tahap pertama meneruskan permasalahannya kepada pemerintah' -------
-Tahap kedua membawa permaSalahannya kepada Badan Arbitrase yang
J
dibentuk bersama, Badan Arbitrase tersebut dibentuk dan terdiri dari
(tiga) orang anggota, dimana masing-masing pihak memilih seoran
anggota dan kedua anggota yang terpilih tersebut memilih anggota
ketiga, Putusan Badan Arbitrase tersebut merupakan Keputusan dalam
tingkat yang tertinggi dan mengikat kedua belah pihak.
Pasal 9
- Perjanjian kerjasama ini berikut penjelasannya akan dilengkapi
dengan perjanjian kerjasama pelengkap.

-: Pasal 10
- Perjanjian kerja ini berlaku untuk jangka waktu selama 5 (lima) tahun
terhitung mulai tanggal tigabelas Maret duaribu tujuhbelas (13-03-2017)
dan berakhir pada tanggal tigabelas Maret duaribu duapuluh dua ------------
(13-03-2022) dan dapat diperpanjang kembali atas persetujuan kedua
belah pihak bersama.
Apabila dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tersebut APA hendak
mengundurkan diri, maka APA sanggup mencarikan pengganti yang baru
ditempat dan usaha kepentinga n PSA.--

--- Pasal 1 1

-Kedua belah pihak memilih tentang hal ini dan segala akibatnya tempat --
kediaman hukum yang sah dan tidak berubah pada Kantor Panitera
Pengadilan Negeri di Denpasar.
DEMIKIAN AKTA INI
- Dibuat dan dilangsungkan di Denpasar, pada hari dan tanggal tersebut
dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh :

1. Nona I GUSTI AYU NINGRAT MAHESWARI, lahir di Badung pada

tanggal dua puluh dua Januari seribu sembilan ratus sembilan puluh
dua (22-01-1992), Warga Negara lndonesia, bertempat tinggal di
Lingkungan Jeroan Anggungan Lukluk, Desa/Kelurahan Lukluk,
Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung, Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor: 5103026201 90002:-
2. Nona PUTU SUKMARTINI, Iahir di Denpasar pada tanggal duapuluh
It' enam September seribu sembilanratus sembilanpuluh dua --------
I (20-Og-1992). Warga negara lndonesia, berlempat tinggal di Jalan
I
 Siulan Gang Plamboyan Nomor 5 Denpasar, Dusun Buaji,
Desa/Kelurahan Penatih Dangri, Kecamatan Denpasar Timur, Kota
Denpasar, Propinsi Bali, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:
517 102660992000 1 ;

- Kedua-duanya Pegawai Kantor Notaris, sebagai saksi-saksi. -------- ------

- Akta ini setelah saya, Notaris bacakan kepada para penghadap dan
saksi-saksi, maka akta ini segera ditandatangani oleh para penghadap,
saksi-saksi dan saya, Notaris.------
- Dilangsungkan dengan tidak memakai perubahan.
- Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna. -----
- Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.

#+;r, 2fi1/