No RM :

INSTRUKSI PERAWATAN
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SETELAH PULANG PASIEN KHUSUS
Telp. (022) 2034953-55
Tgl Lahir : L / P*)

Nama DPJP : ……………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal Masuk : ……………………………………….. Tanggal Keluar : ……………………………………………
Penerima
Ruang Rawat : ……………………………………….. Instruksi
Diagnosa :

Instruksi Perawatan :
Cara menyuntik dan atau konsumsi obat Latihan, cara bergerak dan atau posisi
Perawatan luka, Kebersihan diri
Diet (cara dan atau aturan) Perawatan bayi
Oksigenasi, Kebutuhan khusus lainnya
………………………………….
Alat alat yang masih terpasang
……………………………

Hal-hal khusus:
Kebutuhan Transportasi ……………………………………………………………………………
Komunitas yang dapat dihubungi ………………………………………………………………….
Petugas Home Care ……………………………………………………………………………….
Brosur yang dibawa latihan, ……………………………………………………………………….
Tanda bahaya yang harus dikenali (Apabila Terjadi segera ke rumah sakit)

No Telepon Darurat yang dapat dihubungi: ………………………………………………

Bandung, ………………………………… Bandung, …………………………………
Dokter Perawat

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu
Beritanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.RI.42/18