Dengan ini kami menyatakan bahwa : Dengan ini kami menyatakan bahwa :
Nama : ............................... Nama : ...............................
Kelas : ............................... Kelas : ...............................
Tujuan : ............................... Tujuan : ...............................
Datang di Pondok : ............................... Datang di Pondok : ...............................
Telah diberi izin sebagaimana mestinya.Apabila tidak sesuai dengan Telah diberi izin sebagaimana mestinya.Apabila tidak sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan,maka akan diberi sanksi dengan ketentuan yang telah ditetapkan,maka akan diberi sanksi dengan
tata tertib yang berlaku. tata tertib yang berlaku.
Cimanuk,......,........................,20..... Cimanuk,......,........................,20.....
Pengasuhan Kamar As-Solihin Orang Tua/Wali Santri Pengasuhan Kamar As-Solihin Orang Tua/Wali Santri