DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 LAHAT

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 LAHAT

Nomor Kep/11/XII/2017

tentang

KEBIJAKAN TATA KELOLA RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 LAHAT

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 LAHAT,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan prima kepada

pasien, rumah sakitTk. IV 02.07.02 LAHAT dituntut memiliki
kepemimpinan yang efektif, kepala rumah sakit secara
kolaboratif mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan
para pemimpin, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk
mencapai visi misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung
jawab dalam pengelolaan, manajemen peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, manajemen kontrak serta manejemen
sumber daya manusia;

b. bahwa agar pelayanan di rumah sakitTk. IV 02.07.02

LAHAT dapat terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan
Tata Kelola Rumah sakitTk. IV 02.07.02 LAHAT; dan

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam butir adan b perlu ditetapkan dengan
kebijakan Kepala Rumah sakitTk. IV 02.07.02 LAHAT tentang
Tata Kelola Rumah sakit.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun

2009 tentang Rumah sakit;

2. Surat Kepala Staf Angkatan Darat No. 74/XII/2014 tentang

Organisasi dan Tugas Detasemen Kesehatan Wilayah;

3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 772/Menkes/SK/VI/I/

2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah sakit;

4. Undang – Undang Republik Indonesia Indonesia nomor

25 tahun 2009 tentang Pelayanan public;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 42 tahun 2004 tentang

Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai;

6. Undang Undang No. 13 Tahun 2013 Tentang Kontrak

Kerja; dan
 7. Undang-Undang Nomor 36 tentang Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Keputusan Kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.02 Lahat

tentang KebijakanTata Kelola Rumah sakit Tk. IV 02.07.02
Lahat;

2. Kebijakan Tata Kelola Rumah sakit sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Peraturan Ini; dan

3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lahat
Pada tanggal : Januari 2019
Kepala Rumah sakit Tk. IV 02.07.02 Lahat

dr.Fauzi Mustakman SpB

Mayor Ckm NRP 11040000290974
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
RUMAH SAKIT TK. IV 02.07.02 LAHAT

Lampiran PeraturanKepala Rumah sakit

Nomor Kep 11/XII/ 2017
Tanggal : 7 Desember 2017

KEBIJAKAN TATA KELOLA RUMAH SAKIT TK. IV02.07.02 LAHAT

1. Organisasi serta wewenang pemilik (Kakesdam II/Swj) dan representasi pemilik

(Dandenkesyah 02.04.04)
a. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur :
1) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan
peraturan KASAD(ST 1 EP 2)
2) Tanggung jawab dan wewenang Kakesdam II/Swj sebagai pemilik
dan Dandenkesyah 02.04.02 sebagai representasi pemilik
3) Pendelegasian kewenangan dari Kakesdam II/Swj kepada
Dandenkesyah 02.04.02 atau Kepalarumah sakit Tk. IV 02.07.02 LAHAT
4) Pengangkatan/penetapan dan penilaian kinerja Dandenkesyah
02.04.02 sebagai representasi pemilik dilakukan oleh Kakesdam II/Swj
5) Pengangkatan penetapan dan penilaian kinerja Kepalarumah sakit
dilakukan oleh Dandenkesyah 02.04.02(ST 1 EP 4)
6) Penetapan kualifikasi, persyaratan KepalaRumah sakit sesuai
dengan peraturan KASAD
7) Penetapan Struktur Organisasi rumah sakit Tk. IV 02.07.02 LAHAT
oleh Dandenkesyah 02.04.02 sebagai representasi pemilik(ST 1 EP 1, ST
1 EP 3)
b. Tanggung jawab dan akuntabilitas Kakesdam II/Swj sebagai pemilik dan
Dandenkesyah 02.04.02 sebagai representasi pemilik :
1) Persetujuan anggaran/budget investasi/modal dan operasional serta
sumber daya lain(ST 1.1 EP 1)
 2) Penilaian kinerja Dandenkesyah 02.04.02 sebagai representasi
pemilik dilakukan 1 tahun sekali(ST 1.1 EP 2)
3) Penilaian kinerja Kepalarumah sakit dilakukan 1 tahun sekali(ST 1.1
EP 3)
c. Rumah sakit memiliki Misi, rencana strategis, rencana kerja, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta
laporan akuntabilitas yang disetujui oleh Dandenkesyah 02.04.04 sebagai
representasi pemilik(ST 1.2 EP 1, 2 dan 3)
d. Persetujuan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dilaporkan oleh kepalarumah sakitTk. IV 02.07.02 Lahatkepada Dandenkesyah
02.04.04 sebagai representasi pemilik meliputi :
1) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
2) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
3) Laporan kejadian sentinel setiapada kejadian dan laporan ulang
setelah kejadian sentinel.Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan
metode root cause analysa (RCA)
4) Dandenkesyah 02.04.02 menindaklanjuti laporan dari kepalarumah
sakit tersebut(ST 1.3 EP 1, 2 dan 3)
2. Kepalarumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan
mematuhi peraturan perundang undangan(PERKASAD/ keputusan
pengangkatan, ijazah dan Sertifikat terlampir) meliputi :(ST 2 EP 2)
a. Mengetahui dan memahami semua peraturan yang terkait dengan rumah
sakit
b. Menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada
peraturan perundang-undangan
c. Menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundang
undangan (terlampir data perizinan rumah sakit yang masih berlaku) (ST 2 EP
3)
d. Menetapkan regulasi rumah sakit
e. Menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi
rumah sakit yang telah ditetapkan dan disepakati bersama (terlampir kumpulan
notulen rapat, surat disposisi dan bukti kegiatan rumah sakit yang pimpinanya
adalah kepala rumah sakit) (ST 2 EP 4 dan 6)
 f. Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari
badan audit eksternal(ST 2 EP 7)
g. Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya
manusia dan keuangan sesuai peraturan perundang undangan(ST 2 EP 1)
h. Kepalarumah sakit menyusun dan mengusulkan rencana strategis kepada
Dandenkesyah 02.04.04(ST 2 EP 5)
3. Kepala Bidang Divisi bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut
a. Kepala bidang Divisi
1) Rumah sakit menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang Kepala Bidang Rumah sakit mengacu
pada Perkasad nomor 74 Tahun 2014 danpermenkes
1045/MENKES/PERS/XI/2006secara tertulis yang meliputi :(ST 3 EP 1)
a) Unsur pimpinan pelayanan medis
b) Unsur pimpinan penunjang medis
c) Unsur pimpinan keperawatan
d) Unsur pimpinan administrasi dan sumber daya manusia
e) Unsur pimpinan keuangan
2) Rumah sakitTk. IV 02.07.02 Lahatmenetapkan persyaratan
kualifikasi jabatan untuk para kepala bidang/divisi (terlampir keputusan
pengangkatan, ijazah dan sertifikasi) (ST 3 EP 2)
3) Kepala bidang/divisi mengawasi kepatuhan staf rumah sakit dalam
menyusun dan melaksanakan berbagai regulasi yang diperlukan untuk
menjalankan misi(ST 3 EP 3 dan 5)
4) Kepala bidang/divisi berkolaboratif menyusun regulasi untuk
menjalankan misi (ST 3 EP 4)
b. Kepalarumah sakitTk. IV 02.07.02 Lahatdan kepala bidang
divisimenentukan dan merencanakan jenis pelayanan rumah sakit. (ST 3.1 EP
1)
1) Unit pelayanan yang ada di rumah sakitantara lain :
a) Pelayanan rawat jalan, terdiri atas:
(1) IGD 24 jam
(2) Klinik Umum
(3) Klinik Gigi
 (4) Poliklinik Spesialis :
(a) Klinik Bedah
(b) Klinik THT
(c) Klinik Mata
(d) Klinik Anak
(e) Klinik Penyakit Dalam
(f) Klinik Saraf
(g) Klinik Paru

(5) Laboratorium 24 jam (Hematologi, Urine, Feces, Kimia

Darah, Imunoserologi, Metode Elisa)
(6) Radiologi
(7) Medikal Chek Up
b) Pelayanan Rawat Inap, terdiri atas:
(1) Gedung perawatan :
(a) V.VIP
(b) VIP AMELIA
(c) KLS I WiraSakti
(d) KLS I,II BEDAH
(e) KLS II HESTI
(f) KLS III
(g) KLS II Z.KB
(2) Pelayanan Bedah Anastesi
c) Pelayanan penunjang :
(1) Penunjangan medis, terdiri atas :
(a) USG 4 dimensi
(b) X-Ray mobile dan panoramic
(c) Electro Enchepalograf
(2) Penunjangan Non medis :
(a) Pelayanan Instalasi Gizi
(b) Pelayanan Laundri
2) Untuk uraian tugas, kualifikasi kepala unit mengacu pada perkasad
nomor 74 Tahun 2004dan permenkes 1045/MENKES/PERS/XI/2006(ST
3.1 EP 2)
 3) Kepala bidang dan kepala unit pelayananmenyusun cakupan dan
menetapkan jenis pelayanan, memberikan informasi tersebut ke tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan
disekitar rumah sakit (informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan
proses untuk mendapatkan perawatan, informasi tentang kualitas layanan)
yang kemudian dipublikasi melalui brosur dan website (ST 3.1 EP 3, 4 dan
5)
c. Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur pertemuan disetiap
antar tingkat rumah sakit (ST 3.2 EP 1)

d. Kepala rumah sakitmemastikanterselenggaranya komunikasi efektif di

rumah sakit antara lain :
1) Tentang komunikasi efektif di rumah sakit antara lain :
a) Komunikasi efektif rumah sakit Tk. IV 02.07.02 Lahatdengan
masyarakat lingkungan
b) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga
c) Komunikasi efektif antar PPA
d) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen
pelayanan(ST 3.2 EP 2)
2) Kepala bidang divisi dan kepala unit melakukan pertemuan rapat 1
bulan sekali(ST 3.2 EP 3)
3) Rapat disetiap unit pelayanan dilakukan 1 minggu sekali
4) Pemberian informasi dilingkungan rumah sakit dapat berupa bulletin,
media sosial, pengumuman, website
5) Kepala divisi menyampaikan pencapaian program dan rencana
strategi kepada staf rumah sakit
e. Kepala divisi menetapkan proses yang seragam untuk melakukan
penerimaan/pengangkatan, retensi, pengembangan dan pendidikan staf
dengan berkoodinasi dengan Diklat
4. Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Penetapan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
sesuai dengan refererensi terkini dan mempunyai prosedur-prosedur antara
lain berisi :
 1) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan,
mengatur serta mengkoordinasikan pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
2) Peran kepala rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanakan
dan mengembangkan program peingkatan mutu serta keselamatan pasien
3) Peran kepala rumah sakit dan para pimpinan dalam pemilihan
indiktor mutu di tingkat rumah sakit(indikator area klnis, area manajemen,
sasaran keselamatan pasien)serta keterlibatannya dalam menindaklanjuti
capaiaan indikator yang masih rendah
4) Peran kepala rumah sakit dan para pimpinan dalam memilih area
prioritas sebagai fokus untuk perbaikan
5) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan
dilakukan dan bagaimana melakukan monitoringnya
6) Proses pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian
informasi kepada staf
7) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit,
mulai dari unit sampai kepada pemilik rumahs sakit
8) Bantuan teknologi/sistem informasi rumah sakit yang akan
diterapkan untuk penguumpulan dan analisis data mutu, keselamatan
pasien dan survailence infeksi(ST 4 EP 1)
b. Kepala rumah sakit Tk. IV02.07.02 Lahat, komite PMKP, dan kepala
bidang berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program PMKP rumah sakit(ST 4 EP 2)
c. Kepala rumah sakit terlibat dalam memilih indikator mutu ditingkat rumah
sakit, merencanakan perbaikan, mempertahankan perbaikan dan keselamatan
pasien(ST 4 EP 3)
d. Kepala rumah sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) rumah
sakitTk. IV 02.07.02 Lahat untuk sistem manajemen data indikator mutu dan
sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya(ST 4 EP 4)
e. Kepala rumah sakitberpartisipasi dan berkoordinasi dengan komite PMKP
dalam pemantauan hasil analisa data untuk ditindak lanjuti (ST 4.1 EP 1)
 f. Kepala rumah sakitberpartisipasi dan berkoordinasi dengan ketua komite
PMKP untuk melaporkan hasilevaluasi program peningkatan mutu rumah sakit
3 bulan sekali, Insiden keselamatan pasien (IKP) 6 Bulan sekali, sentinel 1 x 24
Jam, RCA dalam 45 hari kepada Dandenkesyah 02.04.04(ST 4.1 EP 2)
g. Kepala rumah sakit, komite medik, komite PMKP, para kepala bidang/unit,
staft terlibat dalam informasi tentang Program peningkatan mutu keselamatan
pasien rumah sakitTk. IV 02.07.02 Lahatdalam pencapaian sasaran
keselamatan pasien secara berkala(ST 4.1 EP 3)

5. Kepala rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur,
program PMKP yang akan diterapkan dan mengukur keberhasilan dalam upaya di
seluruh rumah sakit :
a. Kepala rumah sakit Tk. IV 02.07.02 Lahatdan komite PMKP merancang
dalam memilih dan menetapkan pengukuran mutu prioritas yaitu pelayanan
jantung yang akan dievaluasi dengan memperhatikan :
1) Misi rumah sakit
2) Data-data permasalahan yang ada misalnya komplain pasien,
capaian indikator yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
3) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan
dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang
dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis saraf, memperlihatkan
proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi
sehingga hasil pelayanan yang bervariasi
4) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efesiensi dari
suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan
jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber
daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses
5) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat
terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah
sakit
6) Riset Klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan
prioritas untuk rumah sakit pendidikan(ST 5 EP 1)
b. Kepala rumah sakit, kepala bidang divisi dan komite PMKP menyusun
program peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit Tk. IV 02.07.02
Lahat yaitu pelayanan jantung. (ST 5 EP 2)
1) Indikator pengukuran mutu area klinis sebagai berikut :(ST 5 EP 3)
a) Indikator Fibrinolitik pada pasien stemi onsite< 6jam
b) Indikator Door to needle <60 menit
c) Waktu tunggu Poliklinik Rawat Jantung
d) Waktu tunggu pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan Lab.
Troponin, CK CKMB
e) Waktu tunggu hasil pemeriksan Radiologi : THORAX Foto
f) Pasien Acute myocard Infark yg telah dikaji mendapatkan terapi
Aspirin
g) Pasien Acute Myocard Infark yang telah dikaji untuk
mendapatkan pendidikan berhenti merokok
h) Pasien Acute Myocard Infark yang telah dikaji untuk
mendapatkan terapiBeta Bloker selama perawatan
i) Pasien Acute Myocard Infark yang meninggal selama
perawatan
j) Pasien Acute Myocard Infark yang telah dikaji untuk
mendapatkan terapi ACE Inhibitor/ARB
2) Pengukuran Mutu Area Manajemen
a) Indikator Ketersediaan obat fibrinolitik
b) Ketersedian Obat-obat Jantung
c) Indikator Pemeliharaan Alat (Kalibrasi) dan respon kerusakan
alat EKG
d) Indikator Manajerial Pemeliharaan Alat (Kalibrasi) dan respon
kerusakan alat Kardiomarker :
3) Pengukuran Mutu Sasaran keselamatan pasien (ST 5 EP 4)
a) Identifikasi dengan pasien : persentase pasien rawat inap baru
memakai gelang identitas sesuai standar
b) Meningkatkan komunikasi efektif : kepatuhan penerapan
komunikasi dengan menggunakan metode Read Back pada saat
pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui
telepon
 c) Meningkatkan keamanan obat-obat dengan kewaspadaan
tinggi : kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
d) Memastikan benar lokasi operasi, benar prosedur, dan benar
pasien : kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking sebelum
tindakan operasi
e) Mengurangi risiko, infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan :
blangko survey kepatuhan melakukan hand hygiene
f) Mengurangi risiko bahaya, akibat pasien jatuh : insiden pasien
jatuh selama perawatan rawat
c. Kepala rumah sakit berkoordinasi dengan komite PMKP untuk
menindaklanjuti hasil analisa data dari penanggung jawab unit untuk perbaikan
unit pelayanan tersebut meliputi :(ST 5 EP 5)
1) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area
manajemen
2) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
3) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan
4) Pengukuran penggunaan sumber daya termauk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan deprogram prioritas rumah sakit
6. Manajemen Kontrak
a. Rumah sakit Tk. IV 02.07.02 Lahat mempunyai regulasi tentang kontrak
meliputi
1) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung
jawab untuk kontrak manajemen
2) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang
undangan yang terkait
3) Penetapan kontrak dan dokumen kontrak
4) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak
kedua
5) Monitoring mutu kontrak
6) Teguran dan pemutusan kontrak masa berlakunya, bila mutu
pelayanan yang disediakan tidak sesuai dengan kontrak
7) Review kontrak untuk perpanjangan melihat dari evaluasi indikator
mutu (ST 6 EP 1)
 b. Perjanjian kerjasama staf medis dilakukan setelah proses kredensial,
rekredensial dilakukan 3 tahun sekali dan penilaian kinerja dilakukan 1 tahun
sekali (ST 6 EP 2)
c. Kegiatan pelayanan di rumah sakit dilakukan berdasarkan kontrak yang
sudah disepakati antar kedua belah pihak meliputi kontrak MOU/PKS/KSO(ST
6 EP 3)
d. Tenaga medis di rumah sakitTk. IV 02.07.02 Lahatterlebih dahulu
menandatangani kontrak kerjasama sebelum memberikan pelayanan kepada
pasien di rumah sakit Tk. IV 02.07.02 Lahat(ST 6 EP 4)
e. Kepala bidang divisi terlibat dalam peninjauan, pemilihan, pemantauan
kontrak pelayanan klinis dan manajerial, di rumah sakitTk. IV 02.07.02 Lahat
antara lain meliputi:(ST 6 EP 5 dan 6)
1) Pemilihan vendor
2) Indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
klinis dan manajerial yaitu respontime kerusakan 1 x 24 jam,
pemeliharaan alat, kalibrasi alat, ketepatan waktu pengambilan sampah
yang dilakukan pihak ketiga, ketepatan pembayaran tagihan
3) Evaluasi terhadap pencapaian indikator mutu berdasarkan kontrak
f. Pemutusan kontrak kerja sama secara sepihak diberitahukan 3 bulan
sebelum kontrak kerjasama berakhir(ST 6 EP 7)
g. Kepala bidang divisi berkolaborasi dengan komite PMKP dalam
memonitoring dan mengevaluasi mutu pelayanan berdasarkan kontrak (ST6.1
EP 1)
h. Indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan yaitu respontime kerusakan
2x24 jam, pemeliharaan alat, kalibrasi alat, ketepatan pengambilan sampah,
ketepatan pembayaran tagihan(ST 6.1 EP 2)
i. Kepala unit berkolaborasi dengan komite PMKP untuk melaporkan hasil
analisis indikator mutu ke kepala divisi 3 bulan sekali (ST 6.1 EP 3)
j. Kepala bidang divisi menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu dari
kepala ruangan(ST 6.1 EP 4)
7. Manajemen Sumber Daya
a. Kepalarumah sakit membuat keputusan terkait pengadaan dan
penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
1) Pemilihan teknologi medic dan obat obatan berdasarkan :
 a) Data informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan
pasien dari penggunaan teknologi medic dan obat tersebut, jadi tidak
hanya berdasarkan harga saja
b) Rekomendasi dari staf klinis rumah sakit atau pemerintah atau
organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain
yang akurat(ST 7 EP 1)
2) Rumah sakitTk. IV 02.07.02 LAHAT membentuk tim penapisan
teknologi bidang kesehatan(ST 7 EP 2)
3) Tim penapisan teknologi melakukan pemilihan teknologi medik di
rumah sakit Tk. IV02.07.02 Lahatberdasarkanrekomendasikan dari staf
klinis atau pemerintah(ST 7 EP 3)
4) Kepala bidang divisi melakukan evaluasi terhadap capaian indikator
mutu yang dilaporkan unit pelayanan per triwulan/3 bulan (ST 7 EP 5)
b. Rumah sakit menelusuri dan menggunakan dan informasi tentang rantai
distribusi obat dan pembekalan farmasi
1) Kepala rumah sakit menetapkan peraturan mengenai pengelolaan,
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko antara lain meliputi :(ST 7.1 EP 1)
a) Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari kementerian
hukum dan hak asasi manusia
b) Surat izin perusahaan
c) NPWP
d) Izin pedagang besar
e) Perjanjian kerja sama
f) Nama dan surat izin kerja apoteker untuk apoteker penanggung
g) Alamat dan denah kantor PBF
h) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan
2) Rumah sakit melakukan identifikasi risiko penting dari rantai
distribusi alat kesehatan dengan melakukan peninjauan sewaktu-waktu
keseluruh area rantai distribusi untuk memastikan integritas pemasok(ST
7.1 EP 2 dan 4)
3). Kepala bidang melakukan evaluasi tentang integritas setiap
pemasok(ST 7.1 EP 3)
8. Organisasi staf klinis dan tanggung jawabnya
 a. Penetapan struktur organisasi rumah sakitTk. IV 02.07.02 Lahat
berdasarkan PERMENKES 1045/MENKES/PERS/XI/2006(ST 8 EP 1)
b. Penetapan struktur organisasi komite medis dan komite perawatan
berdasarkan peraturan KASAD(ST 8 EP 2)
c. Penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan peningkatan etika dan hukum
(ST 8 EP 3)
d. Penetapan kepala bidang/divisi yangbertanggung jawab pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan pelayanan klinis(ST 8 EP 4)
e. Penetapan komite etik dan hukum (ST 8 EP 5)
f. Proses pengawasan atas mutu pelayanan dilakukan komite PMKP(ST
8EP 6)
9. Unit Pelayanan
a. Pedoman pengorganisasian ditiap unit ditetapkan berdasarkan peraturan
KASAD(ST 9 EP 1)
b. Kualifikasi jabatan kepala unit pelayanan sesuai dengan pedoman
pengorganisasian rumah sakitTk. IV 02.07.02 Lahat(ST 9 EP 2)
c. Unit pelayanan memiliki pedoman pelayanan dan program kerja untuk
memenuhi standar(ST 9 EP 3)
d. Pola ketenagaan unit pelayanan harus dilaporkan ke kepala bidang/divisi
yang akan digunakan untuk perencanaan(ST 9 EP 4)
e. Kepala unit pelayanan memberikan orientasi kepada staf baru sesuai
dengan tugas dan tanggung jawabnya serta memberikan materi mengenai
PMKP. PPI (ST 9 EP 5)
10. Jenis pelayanan yang diberikan oleh unit
a. Kepala unit pelayanan mempunyai pedoman pelayanan yang terdiri dari
jenis pelayanan, program kerja unit pelayanan yang direncanakan(ST 10 EP1)
b. Rumah sakit mengatur format dan isi yang seragam untuk proses
perencanaan yang akan digunakan untuk masing masing unit(ST 10 EP 2)
c. Rumah sakit mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit masing
masing sehingga dapat diterapkan di unit pelayanan masing-masing(ST 10 EP
3 dan 5)
d. Kepala unit pelayanan menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan (ST 10 EP 4)
 e. Kepala unit memastikan Staf klinis yang akan memberikan pelayanan di
rumah sakit sesuai dengan regulasi rumah sakit (ST 10 EP 6)
f. Pelayanan yang disediakan di unit sesuai dengan peraturan rumah sakit
yang telah ditetapkan(ST 10 EP 7)
g. Kepala unit pelayanan berkoordinasi dengan staf klinis dan PPA dalam
pelaksanaan pelayanan(ST 10 EP 8)
11. Kepala unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
a. Kepala rumah sakit Tk.IV 02.07.02 LAHAT memilih dan mengawasi
indikator mutu unit dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :(ST 11 EP
2)
1) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas
dengan unit pelayanan di rumah sakit. Indikator mutu yang digunakan
untuk mengukur prioritas mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit
menjadi indikator unit
2) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan yang
berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan
efesiensi
3) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila dievaluasi
penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kerja menggunakan
indikator mutu(ST 11 EP 1)
b. Komite PMKP melakukan koordinasi dan terintegrasi dengan kepala
bidang/unit pelayanan dalam kegiatan pengukuran mutu unit pelayanan dan
pelaporannya (ST 11 EP 2)
c. Kepala unit berkoordinasi dengan komite PMKP dalam melakukan
pengumpulan data dan membuat laporan terintegritas secara berkala (ST 11
EP 3)
d. Unit pelayanan klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan
1) Kepala unit melakukan evaluasi terhadap indikator mutu terhadap
praktik professional berkelanjutan(ST 11.1 EP 1)
 2) Kepala unit menyediakan Indikator mutu di unit yang digunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat dan staf klinis1 bulan
sekali (ST 11.1 EP 2dan 3)
e. Setiap kelompok staf medis (KSM) memilih dan meneyapkan panduan
praktik klinik
1) Setiap staf kelompok medis memiliki 5 panduan praktik klinis untuk
dievaluasi sesuai dengan criteria :
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di rumah
sakit atau norma professional yang berlaku
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh
pihak berwenang
d) Disetujui resmi
e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau
clinical pathway
g) Secara berkala diperbaruhi berdasar bukti dan evaluasi dari
proses dan hasil proses(ST11.2 EP 1)
2) Kepala bidan/divisi, komite medis dan kepala unit pelayanan
melakukan pemilihan panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol
sesuai dengan regulasi dalam 1 tahun sekali(ST 11.2 EP 2)
3) Panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol dilaksanakan
sesuai regulasi (ST 11.2 EP 3)
4) Komite mutu berkoordinasi dengan komite medik dalam melakukan
monitoring dan evaluasi panduan praktik klinik, alur dan atau protokol
klinis dengan memantaukepatuhan DPJP terhadap PPK (ST 11.2 EP 4)

12. Etika Organisasi dan Etika Klinis

a. Tata kelola manajemen etis dan etika pegawai
1) Rumah sakit menetapkan peraturan tentang tata kola etik rumah
sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit, pembentukan komite etik
yang mengelola etika rumah sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik
profesi dan kode etik pegawai rumah sakit (ST 12 EP 1)
 2) Rumah sakit memastikan bahwa unit pelayanan melaksanakan
asuhan pasien dengan tidak melanggar norma keuangan, etik dan hukum
misalnya tidak menerima tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan, uang muka untuk pasien gawat darurat, iklan menyebutkan
rumah sakit terbaik, pembelian obat sebelum pasien mendapatkan
pelayanan. (ST 12 EP 2)
3) Kepala rumah sakit memastikan staf rumah sakit memberikan
pelayanan kepada pasien dengan tidak membeda-bedakan suku, agama,
ras dan gender.(ST 12 EP 3)
4) Kepala rumah sakit memathi kepatuhan staf terhadap eika
pegawai(ST 12 EP 4)
b. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran,
admisi/peneriman pasien rawat inap, pemindahan pasien, pemulangan pasien,
dan pemberitahuan tentang kepemilikan
1) Rumah sakitmemastikankepemilikan rumah sakit misalnya denagn
adanya kop suratrumah sakit, papan nama, website dalam memberikan
pelayanan untuk mencegah terjadinya konflik kepentingan jika melakukan
rujukan (ST 12.1 EP 1)
2) Kepala unit memastikan staf memberikan penjelasan secara jujur
dari kepada pasien mengenai pelayanan yang disediakan sesuai
kebutuhan pasien (ST 12.1 EP 2)
3) Tagihan rumah sakitditagihkan sesuai dengan pelayanan yang
sudah diberikan kepada pasien (ST 12.1 EP 3)
c. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung
pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan
1) Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
dalam asuhan pasien( ST 12.2 EP 1)
2) Kepala bidang pelayanan medik berkolaborasi dengan komite
keperawatan dan komite etik dalam mendukung hal-hal yang dikonfrontasi
pada dilemma etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan maupun
dalam pelayanan non klinis (ST 12.2 EP 2 dan 3)
3) Kepala bidang pelayanan dan keuangan menanggapi setiap
pelaporan dilema asuhan klinis dan non klinis(ST 12.2 EP 4)
13. Budaya Keselamatan
a. Kepala rumah sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan
diseluruh area di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan
1) Kepala rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan
yang dilandasi akuntabilitas dengan memastikan :
a) Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional
rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas
dengan konsisten dan aman
b) Staf tidak takut mendapat hukuman bila melaporkan tentang
kejadian yang tidak diharapkan dan kejadian nyaris cidera
c) Tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan
pasien tingkat nasional
d) Staf klinis berkolaborasi dengan kepala rumah sakit dalam
menyelesaikan masalah keselamatan pasien(ST 13 EP 1 dan 4)
2) Kepala rumah sakit bersama-sama kepala bidang pelayanan
mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanaan perbaikan
perilaku yang tidak dapat diterima(ST 13 EP 2)
3) Kepala rumah sakit mendukung dalam penyelenggaraan pendidikan
dan menyediakan informasi kepada staf rumah sakit (ST 13 EP 3)
b. Kepala rumah sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil
tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan diseluruh area
rumah sakit
1) Kepala rumah sakit menetapkan sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit(ST 13.1 EP 1)
2) Kepala bidang divisi melaporkan ke kepala rumah sakit mengenai
budaya keselamatan dalam rumah sakit (ST 13.1 EP 2)
3) Kepala rumah sakit menginvestigasi secara tepat waktu setiap
laporan staf terkait budaya keselamatan rumah sakit dengan
mengidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga
kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya dan mengawasi
pelaksanaan perbaikan perilaku (ST 13.1 EP 4)
4) Kepala rumah sakit berkoordinasi dengan komite PMKP dalam
pengukuran indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit(ST 13.1 EP 5)
5) Kepala rumah sakit mencegah kerugian/dampak terhadap staf yang
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan (ST 13.1
EP 6)