STIKES Wira Husada Yogyakarta 1

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA ..............

DENGAN .....................................................DI WISMA ..................................................
DI BPSTW DINAS SOSIAL YOGYAKARTA UNIT “ABIYOSO”

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek : BPSTW YOGYAKARTA UNIT “ABIYOSO”
Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian :

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
a. Nama : …………………………………………………………………….
b. Jenis kelamin : …………………………………………………………………….
c. Umur : ……Tahun
d. Agama : …………………………………………………………………….
e. Status perkawinan : …………………………………………………………………….
f. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………….
g. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
h. Alamat rumah : …………………………………………………………………….
II. ALASAN TINGGAL DI PANTI
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
III. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
IV. RIWAYAT KESEHATAN
a. Masalah kesehatan yang pernah dialami
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Masalah kesehatan yang dirasakan saat ini
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 2

Masalah kesehatan keluarga/keturunan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki ……. : Tinggal Serumah

: Perempuan : Garis Perkawinan

: Klien
: Garis Keturunan
: Meninggal Dunia

V. KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Biologis
1. Pola makan

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 3

MNA (Mini Nutritional Assassment)

Ket: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Pola minum
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3. Pola Tidur
KUESIONER PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)
a) Selama sebulan yang lalu, jam berapa anda biasanya mulai tidur di malam hari?
Waktu tidur :
b) Selama sebulan yang lalu, berapa menit anda habiskan waktu di tempat tidur,
sebelum akhirnya anda tertidur?
Jumlah menit :
c) Selama sebulan yang lalu, jam berapa anda biasanya bangun setiap pagi?
Jam bangun tidur :
d) Selama sebulan yang lalu, berapa jam anda tidur pulas di malam hari?
Jumlah jam pada tidur malam :

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 4

Untuk pertanyaan berikut, pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan memberikan
tanda (√ ¿ .
e) Selama sebulan yang lalu, masalah yang selalu mengganggu tidur anda.
Skor Tidak dapat tidur selama 30 menit:
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu
Bangun tidur di tengah malam atau bangun pagi terlalu
Skor
cepat:
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu
Skor Pergi ke kamar mandi di malam hari :
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu
Skor Sulit bernafas secara nyaman :
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu
Skor Batuk :
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu
Skor Merasa kedinginan :
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu
Skor Merasa kepanasan :
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu
Skor Mengalami mimpi buruk :
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu
Skor Ada sakit-sakit di badan (pegal-pegal) :
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu mingu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu
Alasan lain yang mengganggu tidur anda, silahkan
Skor
tuliskan: ………………………………………………………..
Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik
STIKES Wira Husada Yogyakarta 5

0 Tidak ada selama sebulan yang lalu

1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu

f) Selama sebulan yang lalu, seberapa sering anda mengkonsumsi obat-obatan untuk
membantu tidur anda?
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu

g) Selama sebulan yang lalu, seberapa sering muncul masalah-masalah yang dapat
mengganggu anda saat mengendarai kendaraan, makan, atau beraktifitas sosial?
0 Tidak ada selama sebulan yang lalu
1 Kurang dari sekali dalam satu minggu
2 Satu atau dua kali seminggu
3 Tiga atau lebih dalam seminggu

h) Selama sebulan yang lalu, berapa banyak masalah yang cukup membuat anda
tidak antusias untuk menyelesaikannya.
0 Tidak ada
1 Hanya masalah-masalah kecil
2 Semua masalah
3 Masalah yang sangat besar

i) Masalah sebulan yang lalu, bagaimana rata-rata kualitas tidur anda?

0 Sangat baik
1 Baik
2 Buruk
3 sangat buruk

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 6

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 7

SKOR PSQI:
Ket:
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
4. Pola Eliminasi
BAB: …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
BAK: …………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
5. Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi tempat tidur
Mobilisasi berpindah
Berhias
ROM

Keterangan:
0: Mandiri 3: Membutuhkan bantuan orang lain
1: Membutuhkan alat bantu 4: Ketergantungan total
2: Membutuhkan pengawasan orang
Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik
STIKES Wira Husada Yogyakarta 8

SCREENING FAAL
FUNGTIONAL REACH (FR) TEST
No LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH
SELAMA
1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II
Hasil:

Kategori:
<6 inci : risiko tinggi jatuh
6-10 inci : risiko menengah jatuh

INTERPRETASI :
…………………………………………………………………………………………

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

No LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10
LANGKAH(3METER), KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU
DALAM DETIK
HASIL:

Kategori:
≤ 10 detik : risiko rendah jatuh
11 - 19 detik : risiko rendah hingga sedang untuk jatuh
20 – 29 detik : risiko sedang hingga tinggi untuk jatuh
≥ 30 detik : gangguan mobilitas dan berisiko tinggi terjatuh
INTERPRETASI :
…………………………………………………………………………………………

6. Penggunaan Alat Bantu

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Rekreasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 9

8. Indeks KATZ: A/B/C/D/E/F/G

INDEKS KATZ
Skor Kriteria
Mandiri dalam hal makan, kontinensia (BAB,BAK), menggunakan
A
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri semuanya, kecuali satu dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu lagi fungsi
E
yang lain
Kemandirian, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan
F
satu lagi fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Ket:
…………………………………………………………………………………………

PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS SKALA NORTON

Item Skor
KondisiFisikUmun
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 SangatBuruk 1
Kesadaran
 Kompos Mentis 4
 Apatis 3
2
 Konfus/Soporis
1
 Stupor/Koma
Aktivitas
 DapatBerpindah 4
 BerjalanDenganBantuan 3
 Terbatas di Kursi 2
 Terbatas di TempaTidur 1
Mobilitas
 BergerakBebas 4
 SedikitTerbatas 3
 SangatTerbatas 2
 TakBisaBergerak 1
Inkontinensia
 TidakNgompol 4
 Kadang – Kadang 3
 SeringInkontinensia Urine 2
 SeringInkontinensiaAlvidan Urine 1

Keterangan :
Skor<14 : Resikotinggiterjadinyaulkus decubitus
Skor< 12 : Peningkatanrisiko 50x lebihbesarterjadinyaulkus decubitus
Skor 12 – 13 :ResikoSedang
Skor> 14 : Resiko Kecil

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 10

b. Pola Persepsi dan Sensori

1. Pendengaran
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Penglihatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Pengecap
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Penciuman/penghidung
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Peraba
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Psikologis
1. Mental SPMSQ
Short Portabel Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Score
NO Pertanyaan
- +
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
Dimana alamat anda? Tanyakan untuk klien yang tidak
4a
mempunyai nomor telepon
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya?
9Siapa nama kecil Ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
10
baru,semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Kategori penilaian:
Kesalahan 8-10 Kesalahan fungsi intelektual berat
Kesalahan 5-7 Kesalahan fungsi intelektual sedang
Kesalahan 3-4 Kesalahan fungsi intelektual ringan
Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh
Interpretasi
2. Mental MMSE
Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik
STIKES Wira Husada Yogyakarta 11

No Item Penilaian Benar Salah

(1) (0)
A Orientasi
1. Siang/Malam?
2. Hari apa sekarang?
3. Tanggal berapa sekarang?
4. Bulan apa sekarang?
5. Tahun berapa sekarang?
6. Saat ini berada di bangsal apa?
7. Panti/RS?
8. Kelurahan?
9. Kabupaten?
10. Provinsi?
B Registrasi
Minta klien menyebutkan tiga obyek yang
disebutkan oleh pemeriksa (almari, sepatu, buku)
11.
12.
13.
C Perhatian dan Kalkulasi
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, missal
“BAPAK”
Jika tidak bisa baca tulis diminta berhitung mundur
dari 100 ke bawah dengan pengurangan 5, berhenti
setelah 75
14.
15.
16.
17.
18.
D Mengingat
Minta klien mengulang 3 obyek yang disebutkan di
atas
19.
20.
21.
E Bahasa
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda, minta klien menyebutkan,:
22.
23.
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
24. “Tidak jika, dan, atau tetapi”
c. Perintah tiga langkah “Pegang kertas dengan
tangan kanan, lipat dua pada pertengahan,
letakkan di lantai”
25. Pegang kertas dengan tangan kanan!
26. Lipat dua pada pertengahan!
27. Letakkan di lantai!
d. Turuti hal berikut
28. Pejamkan mata!
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 12

Jumlah

Intepretasi:
Normal : 25-30 Demensia sedang : 13-19
Demensia ringan : 20-24 Demensia berat : 0-12

3. The Geriatric Depression Scale (Yesavage & Brink, 1983)

Jawaban
No. Pertanyaan Jawaban
Klien
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? TIDAK
2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat anda? YA
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? YA
4. Apakah anda sering bosan? YA
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? TIDAK
6. Apakah anda takut sesuatu terjadi pada anda? YA
7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu? TIDAK
8. Apakah anda merasa jenuh? YA
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari,
9. YA
dari pada pergi melakuan sesuatu yang baru?

Apakah anda merasa nahwa anda lebih banyak mengalami

10. YA
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya?
Apakah anda berpikir sangat sangat meyenangkan hidup
11. TIDAK
sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna sekarang ini? YA
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? TIDAK
14. Apakah saat ini anda sudah tidak ada harapan lagi? YA
Apakah anda berpikir banyak orang yang lebih baik dari
15. YA
anda?
Total nilai yang didapat dari klien yang sesuai dengan pilihan jawaban

Kategori:
0-4 : Dianggap normal, tergantung pada usia, pendidikan, dan keluhan
5-8 : Depresi ringan 9-11 : Depresi sedang 12-15 : Depresi berat

INTERPRETASI :
…………………………………………………………………………………..

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 13

4. APGAR Keluarga
Kadang- Tidak
No Selalu
Fungsi Uraian kadang pernah
. (2)
(1) (0)
Saya puas dapat kembali pada keluarga /
1. Adaptation teman-teman saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga saya
Partnership/
2. membicarakan sesuatu dengan saya dan
Hubungan
mengungkapkan masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga saya
Growth/ menerima dan mendukung keinginan
3.
pertumbuhan untuk melakukan aktivitas atau arah
baru
Saya puas dengan cara keluarga saya
Affection/ mengekspresikan afek dan berespon
4.
afeksi terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih,mencintai
Saya puas dengan cara teman-teman
Resolution/
5. saya dan saya menyediakan waktu
pemecahan
bersama-sama
Total skor

Kategori:
6-10 : Fungsi keluarga baik
4-6 : Fungsi keluarga sedang
0-4 : Fungsi keluarga tidak baik
INTERPRETASI :
…………………………………………………………………………………………
5. TESS DASS (Depression Anxiety Stress Scale)
Petunjuk Pengisian:
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman
Bapak/Ibu/Saudara dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan
jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan
sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali, hampir setiap saat.
Selanjutnya, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda
silang (X) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan pengalaman
Bapak/Ibu/Saudara selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang
benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri Bapak/Ibu/Saudara
yang sesungguhnya, yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran
Bapak/Ibu/ Saudara.

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 14

No PERNYATAAN 0 1 2 3

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 15

Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-

1
hal sepele.
2 Saya merasa bibir saya sering kering.
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif.
Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali
4 terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu
5
kegiatan.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi.
7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’).
8 Saya merasa sulit untuk bersantai.
Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang
9 membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa
sangat lega jika semua ini berakhir.
Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa
10
depan.
11 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal.
Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk
12
merasa cemas.
13 Saya merasa sedih dan tertekan.
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika
14 mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas,
menunggu sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan.
16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal.
Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang
17
manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.
Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan
19 berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.

22 Saya merasa sulit untuk beristirahat.

23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan.

Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal
24
yang saya lakukan.
Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak
25 sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak
jantung meningkat atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih.
27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.
28 Saya merasa saya hampir panik.
Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat
29
saya kesal.

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 16

Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-tugas

30
sepele yang tidak biasa saya lakukan.
31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun.
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan
32
terhadap hal yang sedang saya lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah.
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga.
Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang
35 menghalangi saya untuk menyelesaikan hal yang sedang
saya lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan.
37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan.
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya
40
mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.
41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).
Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam
42
melakukan sesuatu.
Total skor

 Keterangan :
a. Skala depresi : 3,5,10,13,16,17,21,24,26,31,34,37,38,42
b. Sala kecemasan : 2,4,7,9,15,19,20,23,25,28,30,36,40,41
c. Skala stress : 1,6,8,11,12,14,18,22,27,29,32,33,35,39
 Indikator penilaian
Tingkat Depresi Kecemasan Stress
Normal 0-9 0-7 0-14
Ringan 10-13 8-9 15-18
Sedang 14-20 10-14 19-25
Parah 21-27 15-19 26-33
Sangat parah >28 >20 >34

6. Penilaian kualitas hidup (WHOQOL-BREF)

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,
kesehatan dan hal- hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap
pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban
yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang
akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang
muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan
perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan
anda pada empat minggu terakhir.

7.
Sangat Bur Biasa-biasa Bai Sangat
Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik
STIKES Wira Husada Yogyakarta 17

buruk uk saja k baik

1. Bagaimana menurut anda 1 2 3 4 5
kualitas hidup anda?

Sangat Tdk Memua Sangat

Biasa-biasa
tdk memuask s- kan memuas
saja - kan
memuaska an
n
2. Seberapa puas anda terhadap 1 2 3 4 5
kesehatan anda?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami
hal-hal berikut ini dalam empat minggu terakhir.
8.
Tdk Sedi Dlm Sangat Dlm jumlah
sama kit jumlah sering berlebihan
sekali sedang
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik
anda mencegah anda dalam 5 4 3 2 1
beraktivitas sesuai kebutuhan
anda?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis untuk 5 4 3 2 1
dpt berfungsi dlm kehidupan
sehari-hari anda?
5. Seberapa jauh anda menikmati 1 2 3 4 5
hidup anda?
6. Seberapa jauh anda merasa hidup 1 2 3 4 5
anda berarti?
7. Seberapa jauh anda mampu 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa aman anda 1 2 3 4 5
rasakan dlm kehidupan anda
sehari-hari?
9. Seberapa sehat lingkungan dimana 1 2 3 4 5
anda tinggal (berkaitan dgn sarana
dan prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal
berikut ini dalam 4 minggu terakhir?
Sepenuhn
Tdk Sedikit Sedang Seringkal ya
sama i dialami
sekali
10. Apakah anda memiliki 1 2 3 4 5
vitalitas yg cukup untuk
beraktivitas sehari2?
11. Apakah anda dapat 1 2 3 4 5
menerima penampilan
tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki 1 2 3 4 5
cukup uang utk memenuhi
kebutuhan anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan 1 2 3 4 5
anda dari hari ke hari?
14. Seberapa sering anda
Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik
STIKES Wira Husada Yogyakarta 18

memiliki kesempatan untuk 1 2 3 4 5

bersenang- senang
/rekreasi?
Sangat Bur Biasa- Baik Sangat
buruk uk biasa baik
saja
15. Seberapa baik kemampuan 1 2 3 4 5
anda dalam bergaul?
Sangat Tdk Biasa- Memuask Sangat
tdk memuask biasa an memuask
Memuask an saja an
an
16. Seberapa puaskah anda dg 1 2 3 4 5
tidur anda?
17. Seberapa puaskah anda dg
kemampuan anda untuk 1 2 3 4 5
menampilkan aktivitas
kehidupan anda sehari-hari?
18. Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
dengan kemampuan anda
untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
terhadap diri anda?
20. Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
dengan hubungan personal /
sosial anda?
21. Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
dengan kehidupan seksual
anda?
22. Seberapa puaskah anda
dengan dukungan yg anda 1 2 3 4 5
peroleh dr teman anda?
23. Seberapa puaskah anda
dengan kondisi tempat anda 1 2 3 4 5
tinggal saat ini?
24. Seberapa puaskah anda dgn 1 2 3 4 5
akses anda pd layanan
kesehatan?
25. Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
dengan transportasi yg hrs
anda jalani?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau
mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.
Tdk Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26. Seberapa sering anda
memiliki perasaan negatif 5 4 3 2 1
seperti ‘feeling blue’
(kesepian), putus asa,
cemas dan depresi?

Komentar pewawancara tentang penilaian ini?

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 19

[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]

Transformed
Equations for computing domain Raw scores*
scores score 4-20 0-100
27. Domain (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 +
1/fisik Q17 + Q18 a. = b: c:
++++++
28. Domain Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26)
2/psikolo a. = b: c:
+++  +  + 
gis
29. Domain Q20 + Q21 + Q22
3/hubung a. = b: c:
 +  +
an sosial
30. Domain Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 +
4/lingkun Q24 + Q25 a. = b: c:
gan +++++++

7. Keadaan Emosi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Konsep Diri
Gambaran diri : ...........................................................................................................
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Identitas Diri : ..........................................................................................................
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Ideal diri : ...........................................................................................................
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Harga diri : ..........................................................................................................
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Peran diri : ..........................................................................................................
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

9. UCLA Loneliness Scale Version 3 (Skala kesepian UCLA)

Tidak Kadang-
No Jarang Selalu
Pertanyaan Pernah kadang
. (2) (4)
(1) (3)

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 20

1. Seberapa sering anda merasa tidak cocok

dengan orang-orang dari sekitar anda?
2. Seberapa sering anda merasa tidak memiliki
teman?
3. Seberapa sering anda merasa tidak ada
seseorang pun yang dapat anda mintai
tolong?
4. Seberapa sering anda merasa sendiri?
5. Seberapa sering anda merasa menjadi bagian
dari kelompok teman-teman anda?
6. Seberapa sering anda merasa bahwa anda
memiliki banyak persamaan dengan orang-
orang disekitar anda?
7. Seberapa sering anda merasa bahwa anda
tidak dekat dengan orang lain?.
8. Seberapa sering anda bahwa hobi dan ide
anda tidak sama dengan orang-orang
disekitar anda?
9. Seberapa sering anda merasa ramah dan
bersahabat?
10. Seberapa sering anda merasa dekat dengan
orang lain?
11. Seberapa sering anda merasa ditinggalkan?
12. Seberapa sering anda merasa hubungan anda
dengan orang lain tidak berarti?
13. Seberapa sering anda merasa tak satupun
orang mengenal anda dengan baik?
14. Seberapa sering anda merasa terisolasi dari
orang lain?
15. Seberapa sering anda dapat menemukan
teman ketika anda membutuhkannya?
16. Seberapa sering anda merasa bahwa ada
seseorang yang benar-benar dapat mengerti
anda?
17. Seberapa sering anda merasa malu?
18. Seberapa sering anda merasa bahwa orang-
orang ada disekitar anda, tetapi tidak
bersama anda?
19. Seberapa sering anda merasa bahwa ada
orang yang dapat anda ajak bicara (ngobrol)?
20. Seberapa sering anda merasa bahwa ada
orang yang dapat anda mintai tolong?
TOTAL

Kategori:
20-34 : Tidak kesepian 50-64 : Kesepian sedang
35-49 : Kesepian rendah 65-80 : Kesepian beratg
INTERPRETASI:
………………………………………………………………………………………
d. Pola Koping
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik
STIKES Wira Husada Yogyakarta 21

e. Sosial Ekonomi
1. Dukungan Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Hubungan Dengan Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Hubungan Dengan Orang Lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
f. Spiritual/Kultural
1. Pelaksanaan Ibadah
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Keyakinan Tentang Kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum :
2. Tingkat Kesadaran :
3. GCS :
4. Suhu :
5. Nadi :
6. Tekanan darah :
7. Pernafasan :
8. Kebutuhan nutrisi :
9. Tinggi Badan :
10. Berat Badan :
11. Kepala
Inspeksi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Palpasi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
12. Leher

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 22

Inspeksi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Palpasi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
13. Dada dan punggung
Jantung: Inspeksi : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Palpasi : …………………………………………………………….
………………………………………………………….….
………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………………….
………………………………………………………….……
Paru: Inspeksi : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Palpasi : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………….…
Perkusi : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Auskultasi : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
14. Abdomen
Inspeksi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Palpasi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Perkusi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Auskultasi:
…………………………………………………………………………………………
15. Ekstremitas:

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 23

Atas……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Bawah…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
16. Genetalia:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
17. Keadaan lingkungan:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 24

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 25

V. INFORMASI PENUNJANG
a. Terapi Medis
Pemberian
No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Jam

b. Pemeriksaan Lab dan Penunjang

Jenis Nilai
No. Hasil Interpretasi Indikasi
pemeriksaan lab Normal

Jenis
No Pemeriksaan Hasil/interpretasi
Penunjang

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 26

c. Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

d. Diagnosis Keperawatan
1. ............................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................

3. ............................................................................................................................................

4. ............................................................................................................................................

5. ............................................................................................................................................

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 27

e. Rencana Keperawatan
Nama Klien : Umur :
No. RM : Diagnosa Medis :
Hari/Tgl/ Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
TTD
Jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Indikator A T

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik

STIKES Wira Husada Yogyakarta 28

f. Catatan Perkembangan
Nama Klien : Umur :
No. RM : Diagnosa Medis :
Hari/
Diagnosa
Tgl/ Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan
Jam
S:

O:

A:
Indikator A T C

Panduan Profesi Ners Kep. Gerontik