FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk :
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa medik :
10. Rencana terapi :
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. A g a m a :
f. Alamat :
2. Ibu
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:
e. Agama :
f. Alamat :
C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (Riwayat anak sampai Anak di Rawat / Masuk RS) :
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan/ANC: kali/Bulan/Minggu
b. Keluhan selama hamil :
c. Riwayat Minum Obat/Therapi:
d. Kenaikan BB selama hamil : Kg/Bulan/Minggu
e. Imunisasi TT : kali
f. Golongan darah ibu : , Golongan darah ayah :
2. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan :
c. Penolong persalinan :
d. Cara untuk memudahkan persalinan :
e. Komplikasi waktu lahir :
3. Post natal
a. Kondisi bayi :
b. Apakah anak mengalami (Untuk semua Usia) :
* Penyakit yang pernah dialami :
* Kecelakaan yang pernah dialami :
* Pernah alergi:
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 ¤ Penyakit anggota keluarga :
¤ Genogram
IV. Riwayat Imunisasi
Waktu Pemberian Reaksi setelah Pemberian
NO Jenis Imunisasi
(Mgg/bln) (Ada/Tidak)
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan
Sebelum Sakit :
Saat Sakit :
2. Tinggi badan
Sebelum Sakit :
Saat Sakit :
3. Waktu tumbuh gigi, Usia : bulan
4. Tanggal gigi, Usia : bulan/tahun
B. Perkembangan Anak tiap tahap terkait :
1. Motorik Kasar Anak
Sebelum Sakit :
Saat Sakit :
2. Motorik Halus Anak
Sebelum Sakit :
Saat Sakit :
3. Bahasa Anak
Sebelum Sakit :
Saat Sakit :
4. Sosial Anak
Sebelum Sakit :
Saat Sakit :
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui:
2. Cara pemberian :
3. Lama pemberian :
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 Bulan
2. 6 – 12 Bulan
3. Saat ini
VII. Riwayat Psikososial
¤ anak tinggal di :
¤ Lingkungan berada di :
¤ Apakah rumah dekat dengan :
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya :
* Apakah anak punya ruang bermain :
¤ Hubungan antar anggota keluarga :
¤ Pengasuh anak, siapa :
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga :
¤ Kegiatan keagamaan :
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini :
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung :
- Siapa yang akan tinggal dengan anak :
 B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?
- Bagaimana rasanya dirawat di RS
X. Aktivitas sehari-hari (di Uraikan dalam bentuk Narasi)
A. Nutrisi
B. Cairan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
D. Istirahat tidur
E. Olah Raga
F. Personal Hygiene
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
H. Rekreasi dan Bermain
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
B. Tanda-tanda vital
=Suhu :
=Nadi :
= Respirasi :
= Tekanan darah :
C. Antropometri
= Tinggi Badan :
= Berat Badan :
= Lingkar lengan atas :
= Lingkar kepala :
= Lingkar dada :
= Lingkar perut :
D. Sistem Pernapasan
E. Sistem Kardio Vaskuler
F. Sistem Pencernaan
G. Sistem Indra
1. Mata
2. Hidung
 3. Telinga
H. Sistem Saraf
I. Sistem Muskulo Skeletal
J. Sistem Integumen
K. Sistem Endokrin
L. Sistem Perkemihan
M. Sistem Reproduksi
N. Sistem Imun
(Untuk Pengkajian Sistem di atas, Uraikan dalam bentuk Narasi)
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
= Foto Rotgen
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG dll
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
ANALISA DATA

NO SIGN/SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………..
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
Program Studi Pendidikan Ners Tahap Profesi
Tahun Akademik 2022-2023
Jln. TGH. Ali Batu Lingkar Selatan Mataram

Nama Pasien : Tanggal :

:
No. RM : Jam : :

1. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN: DEFISIT NUTRISI

TTD
Diagnosa Keper- SIKI &
SLKI
awatan Nama
No. Tindakan
Defisit Nutrisi Dalam ……x 24 jam 1 2 3 4 5  Identifikasi faktor yang
setelah dilakukan tin- mempengaruhi asupan
Batasan Karakteristik: dakan keperawatan gizi (mis. pengetahuan,
 Berat badan menu- klien menunjukkan: ketersediaan makanan,
run minimal 10% di agama/kepercayaan, bu-
bawah rentang ideal 1 = memburuk daya, mengunyah tidak
 Cepat kenyang sete- 2 = cukup memburuk adekuat, gangguan
lah makan 3 = sedang menelan penggunaan
 Kram/nyeri ab- 4 = cukup membaik obat-obatan atau pasca
domen 5 = membaik operasi)
 Nafsu makan menu-  Berat badan  Identifikasi perubahan be-
run  Tebal lipatan kulit rat badan
 Bising usus hiperak-  Indeks massa  Identifikasi kelainan pada
tif tubuh kulit (mis. memar yang
 Otot pengunyah berlebihan, luka yang sulit
lemah 1 = meningkat sembuh, dan pendarahan
 Otot menelan lemah 2 = cukup meningkat  Identifikasi kelainan pada
 Membran mukosa 3 = sedang rambut (mis. kering, tipis,
pucat 4 = cukup menurun kasar, dan mudah patah)
 Sariawan 5 = menurun  Identifikasi pola makan
 Serum albumin tu-  Mual (mis. kesukaan/ketidak-
run  Muntah sukaan makanan, kon-
 Rambut rontok  Dispepsia sumsi makanan cepat saji,
berlebihan  Nyeri abdomen makan terburu-buru)
 Diare  Distensi abdomen  Identifikasi kelainan pada
 Regurgitasi kuku (mis. berbentuk
Faktor yang berhubungan  Jumlah residu sendok, retak, mudah
cairan lambung patah, dan bergerigi)
 Stroke
 Darah pada feses  Identifikasi kemampuan
 Parkinson
 Hematemesis menelan (mis. fungsi mo-
 Mobius syndrome
torik wajah, refleks
 Cleft lip menelan, dan refleks gag)
 Amyotropic lateral 1 = memburuk
2 = cukup memburuk  Identifikasi kelainan
sclerosis rongga mulut (mis. per-
 Kerusakan neuro- 3 = sedang
4 = cukup membaik adangan, gusi berdarah,
muskular bibir kering dan retak,
5 = membaik
 Luka bakar luka)
 Frekuensi BAB
 Kanker  Identifikasi kelainan elim-
 Konsistensi feses
 Infeksi inasi (mis. diare, darah,
 Peristaltik usus
 AIDS lendir, dan eliminasi yang
 Nafsu makan
 Penyakit Crohn’s tidak teratur)
 Jumlah feses
 Enterokolitis  Monitor mual muntah
 Warna feses
 Fibrosis kistik  Monitor asupan oral
 Lainnya  Monitor warna konjung-
…………………… tiva
…  Monitor hasil laborato-
rium (mis. kadar koles-
terol, albumin serum,
transfering, kreatinin, he-
moglobin, hematrokrit,
dan elektrolit darah)
  Timbang berat badan
 Ukur antropometrik kom-
posisi tubuh (mis. indeks
massa tubuh, pengukuran
pinggang, dan ukuran li-
patan kulit)
 Hitung perubahan berat
badan
 Atur interval waktu pe-
mantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pe-
mantauan
 Jelaskan tujuan dan prose-
dur pemantauan
 Informasikan hasil pe-
mantauan, jika perlu

V. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Nama Pasien : No RM :
Umur : Dx Medis :

Hari/tgl/jam Diagnosa Kep SOAP TTD/Nama

S:

O:

A:

P: