Jenis Nom

NO KELENGKAPAN
RM
1 SEMUA Identitas sampul Terisi lengkap
RM
Identitas atas RM Terisi lengkap
Pengkajian awal (bio, psiko,dll)
Anamnesa lengkap keluhan
spesifik , Riwayat penyakit
Subyektif sekarang,penyakit keluarga,
riwyt minum obat

TTV, PF lengkap dan

Obyektif Pemeriksaan penunjang
tertulis lengkap bila ada
Dx
Assesmen ICD10
DD
nama Obat
sediaan obat
Therapi
dosis obat
exp : Amox tab 3x500mg
Ceklis
Apa
ESO
menyebabkan apa
sehingga harus bagaimana
-
Rujukan/ tindakan
Isi sesuai kebutuhan
konseling apa yg harus
dilakukan, sesuaikan dg
KIE diagnosa
diet
kapan kontrol
Tanda tangan dan nama petugas
Tanda tangan dan nama pasien
Nomor RM
 DAFTAR RM YANG PERLU DISIAPK
NO Jenis RM Penekanan
RM dg kajian Bio, SOAP Lengkap (sesuaikan tiap kasus)
1
Psiko, dll Pengkajian awal terisi lengkap
RM Pengulangan RM dengan kunjungan 2 atau 3x atau lebih , pastikan tidak ada
2
yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu
SOAP Lengkap (sesuaikan tiap kasus)
Rujukan/ tindakan Tertulis Rujuk ke Ruang mana
RM dengan Rujukan
3 Rujukan internal dari …….
Internal
Kajian Lengkap Petugas yang SOAP lengkap sesuai kompetensi
menerima rujukan masing2
Identitas Lengkap
SOAP Lengkap
Pemberian Informasi sebelum dirujuk
Persetujuan Rujukan
Bukti Menghubungi RS
Resume Medis
4 Rujukan Emergensi
Surat Rujukan
Bukti Stabilisasi Prarujukan
Ceklis Persiapan Rujukan
Monitoring selama di rujuk
Tanda Tangan dan Nama Petugas yang Merujuk
Tanda di Terima di RS
Identitas Lengkap
SOAP Lengkap
Rujukan/ tindakan Rujuk ke Poli apa……… RS…….
Rujukan Non
5 KIE Tertulis alasan dirujuk
Emergensi
Resume Medis
Surat Rujukan
Persetujuan Rujukan : Pasien tanda tangan di RM
Identitas Lengkap
RM Penanganan SOAP Lengkap
6
Antar Profesi Tindakan : Penanganan kasus antar profesi
Terdapat bukti PHN/ Perkesmas
Identitas Lengkap
SOAP Lengkap
7 Identifikasi Risiko
RM dengan Alergi Obat
RM lansia dengan Skala morse terisi lengkap
Ceklis
Efek samping Obat Obat Apa
ESO
8 dan Risiko menyebabkan apa
Pengobatan sehingga harus bagaimana
Contoh : CTM -> Ngantuk, maka hindari menyetir
KIE Lengkap (sesuaikan tiap kasus)
Pelaksanaan
9 Form Pendidikan dan Terisi lengkap, termasuk
Pendidikan Pasien
penyuluhan tandatangan
SOAP sebelum tindakan Lengkap (sesuaikan tiap kasus)

10 RM Tindakan
R RM YANG PERLU DISIAPKAN
Nomor RM tiap POIN (minimal 10 RM )
 Informed Consent lengkap Pemberian informasi lengkap
Persetujuan lengkap
10 RM Tindakan
Monitoring selama Tindakan Terisi lengkap
Jenis anastesi/ sedasi Tercatat lengkap
Laporan Operasi Tertulis laporan operasi
RM Pasien yang SOAP Lengkap (sesuaikan tiap kasus)
11 menolak tindakan/ Form Penolakan Pemberian informasi lengkap
Pengobatan Penolakan lengkap
RM pasien dengan Pastikan SOAP Lengkap
12 pemberian terapi
cairan Tercatat penulisan terapi cairan,,, cairannya apa, berapa tetes

RM pasien yg SOAP awal Lengkap (sesuaikan tiap kasus)

13 mendapatkan asuhan Form Rujukan Internal Lengkap (sesuaikan tiap kasus)
gizi SOAP Gizi Lengkap (sesuaikan tiap kasus)
SOAP Lengkap (sesuaikan tiap kasus)
RM dengan Umpan
14 Keterangan dari RS(PRB)
Balik dari RS
SOAP setelah pulang dari RS (sesuai dengan rekom RS)
SOAP Lengkap (sesuaikan tiap kasus)
RM dengan catatan catatan disesuaikan dengan SOP
15
Lab Kritis Catatan Lab Kritis (distabilo atau dilingkari)
Catatan duplo di Reg Lab
Ket
: Pastikan Semua RM Lengkap
Bagaimanapun format RM nya pastikan isinya lengkap.