Lembar 1 dari 4

PENGURUS KERABAT BESAR ADAT

AHLI WARIS AJI RADEN ARIO JOYOBOYO
RANTAU LOA HAUR
JL. Mangkuraja RT. 23 No.30 Kel.Loa Ipuh Kec.Tenggarong Kab.Kutai Kartanegara Prov.Kalimantan Timur
Telp : 0812 539 10888 Email : ariodjojobojo@gmail.com

SURAT IZIN PINJAM PAKAI TANAH WARIS

UNTUK LAHAN PERKEBUNAN/PERTANIAN/PETERNAKAN/PERIKANAN.

No. Register Persetujuan : 000……/SI-PPTW/ KTI-TKK/ III /2022/

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. AHMAD AINUDDIN
NIK : 6402061506620002
Umur : 58 tahun
Jabatan : Ketua/ Kuasa Ahli Waris Aji Raden Ario Joyoboyo
Alamat : Jl. Mangkuraja Gg.Citra Baru RT.23 Kel. Loa Ipuh Kec. Tenggarong
Kab. Kutai Kartanegara.
Dengan mempertimbangkan surat permohonan yang telah diajukan kepada kami dan telah diverifikasi
oleh Kuasa Pelaksana, sesuai ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pengurus maka dengan ini kami
memperkenankan sebidang Tanah Milik Ahli Waris AR.Djojobojo alias Aji Raden Ario Joyoboyo
sebagai Hak Izin Pinjam Pakai Garap Lahan kepada :-------------------------------------------------------------
Nama : RIANSYAH
No. KTP : 6402141503670001
Tempat tgl. Lahir : Pangkep, 15-03-1967
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.AM.Tahir RT.001 Kel/Desa Tanjung Limau Kec. Muara Badak
No. Petak : Tuah /.00001
No. Kartu anggota :
Letak tanah :
Luas tanah : 100 meter X 200 meter = 2 hektar
Asal usul tanah : Lahan Waris Adat AR.Djojobojo alias Aji Raden Ario Joyoboyo
Selanjutnya pembinaan kelolaan lahan dipercayakan kepada Kelompok Tani Tuah Kutai Kartanegara.
Surat penyerahan ini sewaktu-waktu dapat direvisi oleh Pihak Ahli Waris AR.Djojobojo alias Aji Raden
Ario Joyoboyo untuk tujuan perbaikan penyesuaian administrasi pertanahan oleh Pemerintah Republik
Indonesia.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat penyerahan sebidang tanah ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.---------------------------------------------------------------------------------

Tenggarong, 18 Juni 2020

Para Pihak Yang Sama-Sama Berkepentingan

Kuasa Penuh Ahli Waris Ketua Ahli Waris

Aji Raden Ario Joyoboyo Aji Raden Ario Joyoboyo

Materai
6000

ABDUL JALAL.M.Adm.Kes A.AHMAD AINUDDIN

Penerima Izin Garap Ketua Kelompok Tani Induk

Tuah Kutai Kartanegara

RIANSYAH H. ISMAIL
 Lembar 2 dari 4

SKET TANAH

Kordinat Lahan Garapan

1.
2.
3.
4.

Saksi Batas Lahan

1. Utara :…………………………. 1.

2. Selatan :………………………….. 2.

3. Timur :………………………….. 3.

4. Barat :………………………….. 4.

Tenggarong, 18 Juni 2020

Para Pihak Yang Sama-Sama Berkepentingan
Kuasa Penuh Ketua Ahli Waris
Ahli Waris AR Ario Joyoboyo Aji Raden Ario Joyoboyo

ABDUL JALAL.M.Adm.Kes A.AHMAD AINUDDIN

Ketua Kelompok Tani Induk

Penerima Izin Garap Tuah Kutai Kartanegara

RIANSYAH H. ISMAIL
 Lembar 3 dari 4

KARTU TANDA PENDUDUK

POTO PENGGARAP
 Lembar 4 dari 4

Kartu Keluarga