5.

Formulir IKL berdasarkan Jenis SAM

a) Perpipaan - Sambungan Rumah (PP-SR)

Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Perpipaan Sambungan Rumah (PP-SR)
I. Informasi Umum
A. Lokasi Perpipaan Sambungan Rumah dan spesifikasinya
(Catat informasi lokasi dan spesifikasi dan beri tanda “Tidak Sesuai/TS” jika tidak sesuai)
Alamat rumah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

Tambahan informasi lokasi: Tanggal kunjungan/IKL:

Koordinat GPS:

Tahun konstruksi perpipaan Perkiraan jumlah anggota rumah tangga yang dilayani oleh PP-RS
sambungan rumah (Pilih jumlah anggota yang sesuai di bawah ini, )
1-10 11-50 50+
Apakah rumah terletak di daerah Lingkari jawaban yang sesuai Jika Ya, jelaskan frekuensi banjir, lama dan tingkat
banjir? keparahannya
Tidak tahu Tidak Ya

B. Kefungsian Sistem
(Lingkari “YA” atau “TIDAK” untuk mengetahui air tersedia dalam PP-RS atau tidak). Jika “TIDAK” sebutkan rinciannya seperti rusak atau
ada komponen yang hilang, air tidak ada atau terbatas dsb ) dan lanjut ke Bagian II. Catat upaya perbaikan di Bagian III untuk memastikan
PP-SR ada airnya.

Apakah saat ini air tersedia dalam PP-RS? Jika “TIDAK” sebutkan: ......................………………………,lanjut ke Bagian II.

Ya Tidak
C. Kondisi Cuaca
(Pastikan kondisi cuaca dan presipitasi 48 jam sebelum IKL dengan memilih dan melingkari pilihan kondisi di bawah ini). Jika
ada perubahan maka lingkari pilihan lebih dari satu. Informasi lain dapat dicatat di Bagian III.

Temperatur 0-15o Celsius 15-30o Celsius >30o Celsius

Presipitasi Hujan lebat hujan panas
D. Informasi tentang Sampel Air
Catat semua informasi tentang sampel air secara rinci di bawah ini selama IKL. Termasuk informasi parameter yang diuji.
Tulis “Tidak Sesuai” jika informasi yang ada tidak sesuai. Parameter tambahan dapat dicatat di Bagian III.

Apakah sampel diambil?

Tidak Ya Sampel diambil? Lokasi sampel No. sampel/Kode

Parameter lain Parameter lain Parameter lain

E. coli atau Thermotolerant (faecal)
Parameter yang diuji coliforms

hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan hasil satuan

Hasil dan satuan

E. Pengolahan Air Sebelum Air Diambil

(Jawab pertanyaan dengan memberi tanda R pada kotak yang sesuai dan informasi lain jika ada)

□ Tidak ada pengolahan di PP-RS

□ Klorin langsung dimasukkan ke dalam PP-RS, sebutkan dosis dan frekuensi:

□ Lainnya: Sebutkan (metode dan frekuensi)

Catatan:
1. Jika lebih banyak sumber dari sumber gali untuk masyarakat, atau jika ada sumber lair lain untuk masyarakat(e.g. springs, boreholes), lakukan IKL untuk
setiap SAM dengan menggunakan form IKL sesuai jenisnya.
2. Jika pemakai air menyimpan airnya sebelum dipakai, maka lakukan IKL pula dengan menggunakan form IKL untuk PAM-RT.

II. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

PENTING: Baca catatan di bawah ini sebelum melakukan IKL

1. Jawab setiap pertanyaan dengan memberi tanda () di boks yang sesuai. Sebagai pedoman, rujuklah pada nomor yang
menunjukkan faktor risiko yang dilustrasikan pada gambar di bawah ini yang berhubungan dengan setiap pertanyaan di setiap
pertanyaan IKL. Catatan: faktor risiko tersebut adalah faktor risiko yang umum ditemui; jika ada faktor risiko lain yang sesuai
dengan kondisi lokal maka tambahkan pertanyaan. Mengacu juga pada Lembar Fakta Teknis untuk informasi setiap komponen
dari sumur gali.

2. Jika tidak ada risiko yang ditemui atau tidak ada yang sesuai dengan pertanyaan, beri tanda pada kotak “TIDAK”.

3. Jika tidak ada risiko ditemukan maka beri tanda pada kotak “Ya”. Untuk situasi penting yang memerlukan perhatian, catat upaya
yang perlu dilakukan pada kolom yang telah disediakan. Catatan tersebut akan bermanfaat untuk mengembangkan rencana
perbaikan terlebih dahulu. Pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya. Sebagai
pedoman, aculah dan pertimbangkan upaya yang segera dapat dilakukan yang tidak/sedikit membutuhkan biaya.

1
Pertanyaan IKL Tidak Ya Tidak Apa upaya yang diperlukan?
(risik Berlak
o) u
Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di halaman)?

1 Kran yang berada di luar rumah mungkin rawan rusak terutama jika
hewan dapat akses ke halaman. Kondisi kebersihan halaman juga
□ □ □
berisiko terhadap kualitas air
Apakah air ditampung/disimpan di dalam rumah?

2 Ada risiko kontaminasi selama atau setelah air dikumpulkan dari

kran, misalnya tangan yang kotor, atau dari penggunaan kontainer
□ □ □
yang kotor.
Apakah tangki penyimpan air atau ada keran yang bocor atau
rusak?

3 Jika tangki penyimpan air at au ada keran yang bocor atau rusak
maka retakan tersebut dapat menjadi jalan kontaminasi menuju
□ □ □
pipa. Lihat jika kebocoran tersebut berasal dari keran atau hanya
tumpahan air saja.
Apakah ada keran yang digunakan bersama dengan rumah tangga
lain?

4 Berbagi (dengan rumah tangga lain) dalam penggunaan keran

mungkin menyebabkan tidak dipeliharanya keran karena tidak ada
□ □ □
rasa memiliki sehingga tidak ada tanggungjawab.

Apakah area sekitar tangki atau keran kotor?

5
Tinja, sampah basah atau sampah lain berisiko terhadap kualitas air.
□ □ □
Apakah ada kebocoran pipa di area rumah?

6 Kamu akan membutuhkan untuk mengamati pipa-pipa yang

terlihat dan menanyakan kepada anggota rumah tangga apakah
□ □ □
kemungkinan ada kebocoran.
Apakah hewan dapat akses ke area sekitar pipa atau keran?

Jika hewan dapat akses ke area sekitar pipa atau kran maka mereka
akandapat menyebabkan kerusakan pada struktur pipa atau kran
7 dan mencemari dengan tinjanya. Kamu akan memerlukan untuk □ □ □
bertanya pada anggota rumah tangga apakah secara rutin hewan
ada di area dan dengan mengamati apakah ada tanda-tanda adanya
hewan dan tinjanya
Apakah pengguna pernah melaporkan adanya kerusakan pipa
dalam seminggu terakhir?

Karena kerusakan pipa atau kebocoran yang besar adalah berisiko

8 terhadap kualitas air karena kontaminan dapat memasuki sistem
perpipaan melalui kerusakan perpipaan tsb. Kamu juga harus
□ □ □
menanyakan ke anggota rumah tangga apakah ada kerusakan pipa
dan apakah telah dilakukan disinfeksi setelah perbaikan kerusakan
pipa tersebut.
Apakah ada gangguan penyediaan air minum dalam 10 hari
terakhir?

Selama gangguan distribusi air, pipa menjadi kosong dan perbedaan

tekanan menjadikan air (dan endapan) dari tanah memasuki pipa.
9 Tanah mungkin tercemar dan berisiko terhadap kualitas air. Kamu □ □ □
akan memerlukan untuk bertanya pada anggota rumah tangga
tentang adanya gangguan tsb (Jika mungkin ada catatan tentang
frekuensi dan durasinya)

Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal lebih dari satu
10 sumber?
□ □ □
2
 Sumber air yang berbeda mungkin mempunyai kualitas yang
berbeda pula dan mungkin tidak semuanya “layak” atau “aman”. Ini
bisa terjadi secara musiman yang dipengaruhi oleh berbagai faktor
seperti ketersediaan sumber atau lamanya waktu mengantri
padapoin layanan air. Kamu akan memerlukan untuk bertanya pada
anggota rumah tangga apakah terjadi karena faktor musiman atau
adanya gangguan layanan.

III. RINCIAN TAMBAHAN— catatan, observasi, rekomendasi

Sertakan foto untuk menambah informasi yang diperlukan.

IV. RINCIAN INSPEKSI

Nama Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Instansi/Unit inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tugas/Jabatan Inspektur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….

Nama penanggung jawab sumur: ……………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan (jika ada): …………………………………………………………………… Tanggal: ……………….