LAMARAN BPD

SURAT LAMARAN
Orudua Lawa-lawa Luo 06 Mei 2022

Kepada,
Hal : Permohonan Menjadi Yth . Panitia Pengisian Anggota BPD
Anggota BPD Periode 2022 S/d 2028
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Martin Laia
Tempat/Tanggal Lahir : Lawa-lawa Luo, 28 Desember 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Orudua Lawa-lawa Luo
Agama : Kristen Protestan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Pendidikan Terakhir : Sarjana (S1)
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai calon Anggota Badan Permusyawatan Desa Orudua Lawa-
lawa Luo, Kecamatan Lolomatua, Kabupaten Nias Selatan Periode 2022 s/d 2028, Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Lamaran.
2. Fotokopi KTP yang sudah dilegalisir.
3. Fotokopi Akta Kelahiran yang sudah di legalisir
4. Fotokopi Ijazah Sekolah Dasar/Sederajat, sampai dengan Sekolah Menengah Pertama/Sederajat
5. Surat Keterangan Sehat.
6. Surat Keterangan tidak pernah di penjara dengan ancaman paling sedikit 5 (lima) tahun atau lebih
7. Surat keterangan sedang tidak dicabut hak pilih.
8. Surat keterangan bukan sebagai perangkat Desa.
9. Surat pernyataan Warga Negara Republik Indonesia.
10. Surat pernyataan bertaqwa kepada Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
11. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang- Undang
Dasar 1945, serta mempertahankan dan memelihara Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan
Bhineka Tunggal Ika.
12. Surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa.
13. Surat pernyataan bertempat tinggal di wilayah pemilih.
14. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman penjara.
15. Surat pernyataan tidak pernah menduduki jabatan sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa
selama 3 (tiga) periode.
16. Pasfoto ukuran 4x6 warna Sebanyak 4 (empat) lembar.
Demikian pernyataan ini disampaikan atas perhatian diucapkan terimakasih.
Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,
MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHAESA

Nama : Martin Laia
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, sesuai Agama yang saya
anut.
Demikian Pernyataan ini dibuat sebagai syarat pencalonan Anggota Permusyawaratan Desa
Orudua Lawa-lawa Luo, Kecamatan Lolomatua Kabupaten Nias Selatan Periode 2022 s/d 2028, Jika
Ternyata dikemudian hari bahwa atas pernyataan ini adalah tidak benar maka saya menyatakan
bertanggung jawab sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Yang membuat pernyataan
MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN
PANCASILA,MELAKSANAKAN UNDANG UNDANG DASAR1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Nama : Martin Laia
Dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini dibuat sebagai syarat pencalonan Anggota Badan Permusyawaratan
Desa Orudua Lawa-lawa Luo, Kecamatan Lolomatua, Kabupaten Nias Selatan Periode 2022 s/d 2028, Jika
ternyata dikemudian hari bahwa atas pernyataan ini adalah tidak benar, maka saya menyatakan
bertanggungjawab sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI
ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama : Martin Laia
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia dicalonkan sebagai Anggota Badan Permusyawaratan Desa
Orudua Lawa-lawa Luo, Kecamatan Lolomatua, Kabupaten Nias Selatan.
Desa Orudua Lawa-lawa Luo, Kecamatan Lolomatua, Kabupaten Nias Selatan Periode 2022 s/d 2028,
Jika Ternyata dikemudian hari bahwa atas prnyataan ini adalah tidak benar, maka saya menyatakan
bertanggung jawab sesuai ketentuan peraturan perundangundangan .
Orudua Lawa-Lawa Luo, 06 Mei 2022

MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN BERTEMPAT TINNGAL
DI WILAYAH PEMILIHAN

Nama : Martin Laia
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertempat tinggal di Desa Orudua Lawa-lawa Luo
Desa Orudua Lawa-lawa Luo, Kecamatan Lolomatua, Kabupaten Nias Selatan Periode 2022 s/d 2028, Jika

MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG
MENJALANI HUKUMAN PENJARA

Nama : Martin Laia
Tempat/Tanggal Lahir : Lawa-Lawa Luo, 28 Desember 1998
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman penjara.
Jika ternyata dikemudian hari bahwa atas pernyataan ini adalah tidak benar, maka saya menyatakan

MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAHMENDUDUKI JABATAN SEBAGAI
ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA SELAMA 3 (TIGA) PERIODE

Nama : Martin Laia
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menduduki jabatan sebagai Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Selama 3 (tiga) periode secara berturut-turut maupun tidak
Demikian pernyataan ini dibuat sebagai syarat pencalonan Anggota Badan Permusyawaratan Desa
Orudua Lawa-lawa Luo, Kecamatan Lolomatua, Kabupaten Nias Selatan Periode 2022 s/d 2028, Jika

MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA

Nama : Martin Laia
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat Desa

MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI WARGA
NEGARA REPUBLIK INDONESA

Nama : Martin Laia
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar sebgai warga Negara Republik Indonesia.

MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENCABUT HAK PILIH

Nama : Martin Laia
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mencabut hak pilih.

MARTIN LAIA
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DI PENJARA DENGAN ANCAMAN
PALING SEDIKIT 5 TAHUN ATAU LEBIH

Nama : Martin Laia
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah di penjara dengan ancaman paling sedikit 5 tahun
atau lebih.

MARTIN LAIA

LAMARAN BPD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMARAN BPD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT LAMARAN

Orudua Lawa-lawa Luo 06 Mei 2022

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Orudua Lawa-Lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat Desa

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mencabut hak pilih.

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Orudua Lawa-lawa Luo, 06 Mei 2022

Anda mungkin juga menyukai