PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MUHAMMAD DJOEN

Jl. Y.C. Oevang Oeray, No. 1 Sungai Ana, Kec. Sintang Kab. Sintang
SINTANG – 78619

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ADE MUHAMMAD DJOEN

Nomor : 445/7875.a/RSUD/2022

TENTANG

ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MUHAMMAD DJOEN

Menimbang : a. Bahwa standar akreditasi adalah pedoman yang berisi tingkat

pencapaian yang harus dipenuhi oleh rumah sakit dalam
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
yang diukur melalui Elemen Penilaian Standar Akreditasi
Rumah Sakit

b. Bahwa dalam pelaksanaan pelayanannya terdapat elemen-

elemen penilaian standar akreditasi yang tidak dapat
diterapkan di Rumah Sakit Umum Daerah Ade Muhammad
Djoen Sintang

c. Bahwa sehubungan dengan poin a dan b, perlu dibuat

kebijakan tentang elemen penilaian standar akreditasi versi
yang tidak dapat diterapkan (TDD) di Rumah Sakit Umum
Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang dan ditetapkan
dengan keputusan direktur
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ADE MUHAMMAD DJOEN TENTANG ELEMEN PENILAIAN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT TIDAK
DAPAT DITERAPKAN (TDD) DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH ADE MUHAMMAD DJOEN
KEDUA : Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit
Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang yang Tidak
Dapat Diterapkan (TDD) terlampir dalam surat keputusan
ini
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Sintang
Pada tanggal : 28 November 2022
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ADE MUHAMMAD DJOEN SINTANG NOMOR : 445/7875.a/
RSUD/2022 TANGGAL 28 NOVEMBER 2022 TENTANG
ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Yang Tidak Dapat

Diterapkan (TDD) dari Pokja Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Ade
Muhammad Djoen Sintang, sebagai berikut :

1. POKJA PP
PP 4.3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi
rujukan (RS tidak memiliki sistem rujukan dengan radiologi RS/Klinik
lain)

2. POKJA PAP
a. PAP 2 EP j) Pasien menerima kemoterapi
b. PAP 2 EP k) Pelayanan pasien paliatif
c. PAP 2 EP l) Pasien yang menerima radioterapi
d. PAP 2 EP m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya misalnya
terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi

3. POKJA PPI
a. PPI 6 EP 4.1 a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali (Tidak
ada alat kesehatan yang di re-use : Circuit breathing di ICU single
use; Filter hemodialysis di HD single use)
b. PPI 6 EP c) Ada bukti supervisi pengelolaan linen/loudry dari pihak
luar (semua dilakukan oleh instalasi CSSD RS)

4. POKJA PKPO
a. PKPO 3.1 EP b) Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radio
aktif
b. PKPO 3.1 EP c) Obat penelitian di kelola sesuai protokol penelitian
c. PKPO 5 EP d) Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih
dan kompeten

5. POKJA PAB
PAB 2 EP c) Profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah
sakit (Seluruh PPA merupakan staf internal RS)

6. POKJA MRMIK
a. MRMIK 5 EP d) Tersedia penyimpanan RM yang menjamin keamanan
dan kerahasiaan (RS belum tersedia ruang feeling/gudang arsip)
 b. MRMIK 13 EP e) RS menerapkan proses untuk menilai efektifitas
system RM elekronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada (RS belum mengimplementasikan sistem RM
elektronik)

7. POKJA PPK
PPK 2 EP c) Peserta didik klinis terdapat dokumen a – e (Peserta didik
dengan kualifikasi memiliki STR dan SIP adalah residen, sedangkan
RSUD Ade Muhammad Djoen bukan merupakan wahana praktik
residen)