Nomor

RevisiKe
BerlakuTgl

DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN NGANJUK

UPTD PUSKESMAS GONDANG
JL.PAHLAWAN NO.90 TELP.(0358) 611432

Standar Operasional Prosedur (SOP)

Penanganan Pencabutan Gigi Dewasa
Sederhana

Di sah kan oleh

Kepala UPTD Puskesmas
Gondang

dr.Suyanto Cipto Atmojo

NIP 19721220 200604 1 011
 Penanganan Pencabutan
Gigi Dewasa Sederhana
No. Dokumen :

No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :1/2

UPTD dr. Suyanto Cipto A

Puskesmas NIP19721220
Gondang 200604 1 011

Pengertian Pencabutan gigi anak adalah tindakan pengambilan gigi anak

yang disebabkan oleh luksasi gigi, persistensi, prolong retensi
dan apek perforasi.
Tujuan Sebagai bahan acuan petugas dalam melakukan tindakan
pencabutan gigi anak.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.800/427/411.202.18/2015 tentang
Penetapan Penanggung jawab Koordinator dan Pelaksana UKP
dan UKM.
Referensi 1. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, Gordon W
Pedersen,D.DS.,M.SD.Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Alih
bahasadrg. Purwanto, drg. Basoeseno, MS, 1996.
2. Kepmenkes RI No.HK 02.02/Menkes/62/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi
Prosedur 1. Petugas melakukan anestesi sesuai dengan gigi yang akan
dicabut
2. Petugas menyiapkan alat pencabutan gigi sesuai dengan
penggunaan gigi yang akan dicabut
3. Setelah terjadi parestesi jaringan disekitar gigi, petugas
melakukan pemisahan perlekatan gingiva dan pelonggaran
soket alveolus gigi
4. Petugas melakukan mobilisasi gigi dengan elevator/bein
5. Petugas melakukan mobilisasi gigi dengan tang/forcep yang
sesuai
6. Setelah gigi tercabut, petugas membersihkan area
pencabutan dari darah dan tulang dengan menggunakan
tampon yang dibasahi dengan iod gliserin
7. Petugas menginstruksikan kepada pasien untuk menggigit
tampon yang telah dibasahi dengan iod gliserin selama 1 jam
8. Petugas memberikan resep antibiotik dan analgetik
9. Petugas memberikan instruksi pasca pencabutan
Diagram Alir
Petugas melakukan anestesi sesuai dengan gigi yang akan
dicabut

Petugas menyiapkan alat pencabutan gigi sesuai dengan

penggunaan gigi yang akan dicabut

Setelah terjadi parestesi jaringan disekitar gigi, petugas

melakukan pemisahan perlekatan gingiva dan
pelonggaran soket alveolus gigi
Petugas melakukan mobilisasi gigi dengan elevator/bein

Petugas melakukan mobilisasi gigi dengan tang/forcep

yang sesuai

Setelah gigi tercabut, petugas membersihkan area

pencabutan dari darah dan tulang dengan menggunakan
tampon yang dibasahi dengan iod gliserin

Petugas menginstruksikan kepada pasien untuk menggigit

tampon yang telah dibasahi dengan iod gliserin selama 1
jam
Petugasmemberikan resep antibiotik dan analgetik

Petugas m

Unit Terkait Poli Gigi di UPTD Puskesmas Gondang

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS GONDANG
Jl. Pahlawan No.90 Telp. (0358) 611432
Email : pkm.gondang2@gmail.com
G O N DAN G
 DAFTAR TILIK
Monitoring Penanganan Pencabutan Gigi Dewasa Sederhana

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas melakukan anestesi sesuai dengan gigi
yang akan dicabut
2 Apakah petugas menyiapkan bahan untuk anestesi, yaitu
lidocain menyiapkan alat pencabutan gigi sesuai dengan
penggunaan gigi yang akan dicabut
3 Apakah setelah terjadi parestesi jaringan disekitar gigi,
petugas melakukan pemisahan perlekatan gingiva dan
pelonggaran soket alveolus gigi
4 Apakah petugas melakukan mobilisasi gigi dengan
elevator/bein
5 Apakah petugas melakukan mobilisasi gigi dengan
tang/forcep yang sesuai
6 Apakah Setelah gigi tercabut, petugas membersihkan area
pencabutan dari darah dan tulang dengan menggunakan
tampon yang dibasahi dengan iod gliserin
7 Apakah petugas menginstruksikan kepada pasien untuk
menggigit tampon yang telah dibasahi dengan iod gliserin
selama 1 jam
8 Apakah petugas memberikan resep antibiotik dan
analgetik
9 Apakah petugas memberikan instruksi pasca pencabutan

Jumlah

Compliancerate (CR) = Σ Ya
x 100%
Σ Ya + Tidak

Gondang,.................................
Unit yang di Audit Pelaksana / Auditor

(...........................) (...........................)
 Penanganan Pencabutan Gigi Dewasa
Sederhana
No.Dokumen :
No.Revisi :
Puskesmas REKAMAN Tanggal Terbit :
Gondang HISTORIS Halaman :

No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.