TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN DEWASA SISTEM KARDIOVASKULER, RESPIRATORI,

HEMATOLOGI

DI SUSUN OLEH :

Graccelya Angel Kitu

2021610063

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2022
Tulislah SIKI Dan SLKI dari Diagnosa dibawah ini:

Penurunan curah jantung, Kelebihan volume cairan, Resiko perdarahan, Nyeri akut,
Gangguan pertukaran gas, Perfusi perifer tidak efektif, dan Intoleransi aktivitas.

Jawaban

1. Penurunan Curah Jantung (D.0008) b/d gangguan kontraksi jantung

a. Definisi
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
b. Penyebab
- Perubahan irama jantung
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan afterload
c. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Ojektif

1. Perubahan irama jantung 1. Perubahan irama jantung

1) Palpitasi 1) Bradikardia/takikardia
2) Gambaran EKG aritmia atau
gangguan konduksi
2. Perubahan preload 2. Perubahan preload
1) Lelas 1) Edema
2) Ditensi vena jugularis
3) Central venous pressure (CVP)
meningkat/menurun
4) Hepatomegali
3. Perubahan afterload 3. Perubahan afterload
1) Dispnea 1) Tekanan darah
meningkat/menurun
2) Nadi perifer teraba lemah
3) Capillary refill time >3 detik

2
 4) Oliguria
5) Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
4. Perubahan kontraktilitas 4. Perubahan kontraktilitas
1) Paroxysmal nocturnal dyspnea 1) Terdengar suara jantung S3
(PND) dan/atau S4
2) Ortopnea 2) Ejection fraction (EF) menurun
3) Batuk

d. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Ojektif

1. Perubahan prealod 1. Perubahan prealod

(tidak tersedia) 1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary artery wedge
pressure (PAWP)
2. Perubahan afterload 2. Perubahan afterload
(tidak tersedia) 1) Pulmonary vascular resistance
(PVR)
2) Systemic vascular resistance
(SVR)
3. Perubahan kontaktilitas 3. Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia) 1) Cardiac index (CI)
2) Left ventricular stroke work
index (LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI)
4. Perilaku/emosianal 4. Perilaku/emosional
1) Cemas (tidak tersedia)
2) Gelisah

e. Kondisi Klinis Terkait

- Gagal jantung kongestif

3
 - Sindrom coroner akut
- Stenosis mitral
- Regurgitasi mitral
- Stenosis trikuspidal
- Regurgitas trikuspidal
- Stenosis pulmonal
- Regurgitas pulmonal
- Aritmia
- Penyakit jantung bawaan

SLKI
Luaran Utama : Curah Jantung (L.02008)
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil
↓ Cukup ↓ Sedang Cukup ↑ ↑
Kekuatan nadi perifer 1 2 3 4 5
Ejection fraction (EF) 1 2 3 4 5
Cardiac index (CI) 1 2 3 4 5
Left ventricular stroke work index (LVSWI) 1 2 3 4 5
Stroke volume index (SVI) 1 2 3 4 5
↑ Cukup ↑ Sedang Cukup ↓ ↓
Palpitasi 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Distensi vena jugularis 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/sianosis 1 2 3 4 5
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5

4
 Suara jantung S3 1 2 3 4 5
Suara jantung S4 1 2 3 4 5
Murmur jantung 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Pulmonary vascular resistance (PVR) 1 2 3 4 5
Systemic vascular resistance (SVR) 1 2 3 4 5
↘ Cukup↘ Sedang Cukup ↗ ↗
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Capillary refll time (CRT) 1 2 3 4 5
Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) 1 2 3 4 5
Central venous pressure 1 2 3 4 5
Keterangan
↑ : Meningkat ↗ : Membaik
↓ : Menurun ↘ : Memburuk

SIKI

 Intervensi Utama : Perawatan Jantung (I.02075)

Observasi

- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea,

kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkat CVP)
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi,
rohnki basa, oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan daran (termasuk tekanan darah ortotastik, jika perlu)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri)

5
 - Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP,
NTpro-BNP)
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis. beta
blocker, ACE inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)

Terapeutik

- Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. batasin asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi lemak
- Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai indikasi
- Fasilitas pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi okseigen >94%

Edukasi

- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

- Rujuk ke program rehabilitas jantung

 Kelebihan Volume Cairan/Hipervolemia (D.0022) b/d gangguan mekanisme regulasi

yang dilakukan selama 3 hari belum tercapai
a. Definisi

6
 Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler
b. Penyebab
- Gangguan mekanisme regulasi
- Kelebihan asupan cairan
- Kelebihan asupan natrium
- Gangguan aliran balik vena
- Efek agen farmakilogis (mis. kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristine, tryptilinescarbamazepine)
c. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Ojektif

1. Ortopnea 1. Edema anasarca dan/atau edema

2. Dispnea perifer
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea 2. Berat badan meningkat dalam
(PND) waktu singkat
3. Jugular Venous Pressure (JVP)
dan/atau Central Venous Pressure
(CVP) meningkat
4. Reflex hepatojugular positif

d. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Ojektif

(tidak tersedia) 1. Distensi vena jugularis

2. Terdengar suara napas tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output
(balans cairan positif)
7. Kongesti paru

e. Kondisi Klinis Terkait

7
 - Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik
- Hypoalbuminemia
- Gagal jantung kongestif
- Kelainan hormone
- Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
- Penyakit vena perifer (mis. varises vena, thrombus vena, plebitis)
- Imobilitas

SLKI
Luaran Utama : Keseimbangan Cairan (L.03020)
Ekaspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil
↓ Cukup ↓ Sedang Cukup ↑ ↑
Asupan Cairan 1 2 3 4 5
Haluaran urin 1 2 3 4 5
Kelembaban membrane mukosa 1 2 3 4 5
Asupan makan 1 2 3 4 5
↑ Cukup ↑ Sedang Cukup ↓ ↓
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
↘ Cukup↘ Sedang Cukup ↗ ↗
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nada radial 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Membrane mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Keterangan
↑ : Meningkat ↗ : Membaik
↓ : Menurun ↘ : Memburuk

8
SIKI
 Intervensi Utama : Manajemen Hipervolemia (I.03114)
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis. ortopnea, edema, JVP/CVP
meningkat, refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan)
- Identifikasi penyebab hypervolemia
- Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
CVP, PAP, PCWP, CO, jika bersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemakoronsentrasi (mis. kadar natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. kadar protein dan
albumin meningkat)
- Monitor kecepatan infus secara ketat
- Monitor efek samping diuretic (mis. hipotensi ortortostatik, hypovolemia,
hipokalemia, hyponatremia)

Terapeutik
- Timbang berat bandan setiap hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o

Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluruan cairan
- Ajarkan cara mengatasi cairan

Kolaborasi
- Kolabarasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT), jika
perlu
9
  Risiko Perdarahan (D.0012) b/d trombositopenia (penurunan trombosit)
a. Definisi
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh)
maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh)
b. Faktor Risiko
- Aneurisma
- Gangguan gastrointestinal (misal ulkus, polip, varises)
- Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis)
- Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar)
- Komplikasi pasca partum (misal atoni uterus, retensi plasenta)
- Gangguan koagulasi (misal trombositopenia)
- Efek agen farmakologis
- Tindakan pembedahan
- Trauma
- Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pencegahan perdarahan
- Proses keganasan
c. Kondisi Klinis Terkait
- Aneurisma
- Koagulasi intravaskuler diseminata
- Sirosis Hepatis
- Ulkus lambung
- Varises
- Trombositopenia
- Ketuban pecah sebelum waktunya
- Plasenta previa/abrupsio
- Atonia uterus
- Retensi Plasenta
- Tindakan pembedahan
- Kanker
- Trauma

SLKI

10
 Luaran Utama : Tingkat Perdarahan (L.0217)
Ekspetasi : Menurun
Kriteria Hasil
↓ Cukup ↓ Sedang Cukup ↑ ↑
Kelembapan membran mukosa 1 2 3 4 5
Kelembapan kulit 1 2 3 4 5
Kognitif 1 2 3 4 5
↑ Cukup ↑ Sedang Cukup ↓ ↓
Hemoptisis 1 2 3 4 5
Hematemesis 1 2 3 4 5
Hematuria 1 2 3 4 5
Perdarahan anus 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Perdarahan vagina 1 2 3 4 5
Perdarahan pasca operasi 1 2 3 4 5
↘ Cukup↘ Sedang Cukup ↗ ↗
Hemoglobin 1 2 3 4 5
Hematokrit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi apical 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Keterangan
↑ : Meningkat ↗ : Membaik
↓ : Menurun ↘ : Memburuk

SIKI
 Intervensi Utama : Pencegahan Perdarahan (I.0267)
Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Monitor koagulasi (mis. prothrombin time (PT), partial thromboplastin time
(PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)

11
 Teraputik
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasive, jika perlu
- Gunakan kasur pencegah dekubltus
- Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

 Nyeri Akut (D.0077) b/d risiko perdarahan

a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
b. Penyebab
- Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
- Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
- Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
c. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Ojektif

1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis

12
 2. Bersikap protektif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidut

d. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Ojektif
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

e. Kondisi Klinis Terkait

- Kondisi pembedahan
- Cedera traumatis
- Infeksi
- Sindrom koroner akut
- Glaukoma

SLKI
Luaran Utama : Tingkat Nyeri (L.0866)
Ekaspetasi : Menurun
Kriteria Hasil
↓ Cukup ↓ Sedang Cukup ↑ ↑
Kemampuan menuntaskan aktivitas 1 2 3 4 5
↑ Cukup ↑ Sedang Cukup ↓ ↓
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5

13
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami cedera berulang 1 2 3 4 5
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus terasa membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
↘ Cukup↘ Sedang Cukup ↗ ↗
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Keterangan
↑ : Meningkat ↗ : Membaik
↓ : Menurun ↘ : Memburuk

SIKI

14
  Intervensi Utama : Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresus, terapi music, biofeedback, terapi pijatm aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memoerberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingin)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri’
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secarar tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) b/d ketidakseimbangan ventilasi- perfusi

a. Definisi

15
 Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eleminasi karbondioksida pada
membran alveolus-kapiler.
b. Penyebab
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler
c. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Ojektif

1. Dispnea 1. PCO2 meningkat / menurun.

2. PO2 menurun.
3. Takikardia.
4. pH arteri meningkat/menurun.
5. Bunyi napas tambahan.

d. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Ojektif

1. Pusing 1. Sianosis
2. Penglihatan kabur 2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/
lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat,
kebiruan)
7. Kesadaran menurun

e. Kondisi Klinis Terkait

- Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
- Gagal jantung kongestif
- Asma
- Pneumonia
- Tuberkulosis paru
16
 - Penyakit membran hialin
- Asfiksia
- Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
- Prematuritas
- Infeksi saluran napas

SLKI
Luaran Utama : Pertukaran Gas (L.01003)
Ekaspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil
↓ Cukup ↓ Sedang Cukup ↑ ↑
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
↑ Cukup ↑ Sedang Cukup ↓ ↓
Dispenea 1 2 3 4 5
Bunyi napas tambahan 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan kabur 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas cuping hidung 1 2 3 4 5
↘ Cukup↘ Sedang Cukup ↗ ↗
PCo2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5
Keterangan
↑ : Meningkat ↗ : Membaik
↓ : Menurun ↘ : Memburuk

17
SIKI
 Intervensi Utama : Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, tekipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Bior, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

 Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

a. Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme
tubuh.
b. Penyebab
- Hiperglikemia
- Penurunan konsentrasi gemoglobin
- Peningkatan tekanan darah
- Kekurangan volume cairan
- Penurunan aliran arteri dan / atau vena
- Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya
hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam , imobilitas)

18
 - Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes melittus,
hiperlipidemia)
- Kurang aktivitas fisik
c. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Ojektif

(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler >3 detik.

2. Nadi perifer menurun atau tidak
teraba.
3. Akral teraba dingin.
4. Warga kulit pucat.
5. Turgor kulit menurun.

d. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Ojektif

1. Parastesia. 1. Edema.
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi 2. Penyembuhan luka lambat.
intermiten) 3. Indeks ankle-brachial < 0,90.
4. Bruit femoral

e. Kondisi Klinis Terkait

- Tromboflebitis
- Diabetes mellitus
- Anemia
- Gagal Jantung kongenital
- Kelainan jantung kongenital
- Thrombosis arteri
- Varises
- Trombosis vena dalam
- Sindrom kompartemen

19
SLKI
Luaran Utama : Perfusi Perifer (L.02011)
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil
↓ Cukup ↓ Sedang Cukup ↑ ↑
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
↑ Cukup ↑ Sedang Cukup ↓ ↓
Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5
↘ Cukup↘ Sedang Cukup ↗ ↗
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgos kulit 1 2 3 4 5
Tekanan daerah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolic 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5
Keterangan
↑ : Meningkat ↗ : Membaik
↓ : Menurun ↘ : Memburuk

SIKI
 Intervensi Utama : Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Observasi

20
 - Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
suhu, ankle-brachial index)
- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstermitas)
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan keterbatasan
perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan tourniquiet pada area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek kamar mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Anjurkan menggunakan obat penurunan tekanan darah, antikoagulan, dan
penurunan kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. melembabkan kulit
kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitas vascular
- Anjurkan program diet yang memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

 Intoleransi Aktivitas (D.0056) b/d etidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen
a. Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari
b. Penyebab

21
 - Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
- Tirah baring
- Kelemahan
- Imobilitas
- Gaya hidup monoton
c. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Ojektif

1. Mengeluh lelah 1. Frekuensi jantung meningkat

>20% dari kondisi sehat

d. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Ojektif

1. Dispnea saat/setelah aktivitas 1. Tekanan darah berubah >20% dari

2. Merasa tidak nyaman setelah kondisi istirahat
beraktivitas 2. Gambaran EKG menunjukan
3. Merasa lemah aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukan
iskemia
4. Sianosis

e. Kondisi Klinis Terkait

- Anemia
- Gagal jantung kongesif
- Penyakit jantung coroner
- Penyakit katup jantung
- Aritmia
- Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
- Gangguan metabolic
- Gangguan muskuloskeletal

SLKI

22
 Luaran Utama : Toleransi Aktivitas (L.05047)
Ekspetasi : Mengingkat
Kriteria Hasil
↓ Cukup ↓ Sedang Cukup ↑ ↑
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Kemudahan dalam melakukan aktivitas
1 2 3 4 5
sehari-hari
Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5
Jarak berjalan 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian bawah 1 2 3 4 5
Toleransi dalam menaiki tangga 1 2 3 4 5
↑ Cukup ↑ Sedang Cukup ↓ ↓
Keluhan lelah 1 2 3 4 5
Dispnea saat aktivitas 1 2 3 4 5
Dispnea setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Aritmia saat aktivitas 1 2 3 4 5
Aritmia setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
↘ Cukup↘ Sedang Cukup ↗ ↗
Warna kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
EKG iskemia 1 2 3 4 5
Keterangan
↑ : Meningkat ↗ : Membaik
↓ : Menurun ↘ : Memburuk

SIKI
 Intervensi Utama : Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
23
 - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya suara,
kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasillitas duduk di samping tempat tidur, jika tidak dapat berpindahatau
berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

24