lampiran 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (sop)

“Teknik Distraksi ( Musik Klasik )”

Pengertian : Pemanfaatan kemampuan musik dan elemen musik oleh

terapis kepada klien
Tujuan : Memperbaiki kondisi fisik, emosional, dan kesehatan
spiritual pasien.
Persiapan alat & bahan : 1. Tape music / Radio, Hand phone
2. Compact Disc (CD) Musik
3. Headset
4. Alat-alat musik yang sesuai

PROSEDUR
a. Pre interaksi
1. Cek catatan keperawatan atau catatan medis klien (jika ada)
2. Siapkan alat-alat
3. Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat menyebabkan kontra indikasi
4. Cuci tangan
b. Tahap orientasi
5. Beri salam dan panggil klien dengan namanya
6. Jelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien/keluarga
c. Tahap kerja
7. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
8. Menanyakan keluhan utama klien
9. Jaga privasi klien. Memulai kegiatan dengan cara yang baik
10. Menetapkan perubahan pada perilaku dan/atau fisiologi yang diinginkan
seperti relaksasi, stimulasi, konsentrasi, dan mengurangi rasa sakit.
 11. Menetapkan ketertarikan klien terhadap musik.
12. Identifikasi pilihan musik klien.
13. Berdiskusi dengan klien dengan tujuan berbagi pengalaman dalam musik.
14. Pilih pilihan musik yang mewakili pilihan musik klien
15. Bantu klien untuk memilih posisi yang nyaman.
16. Batasi stimulasi eksternal seperti cahaya, suara, pengunjung, panggilan
telepon selama mendengarkan musik.
17. Dekatkan tape musik/CD dan perlengkapan dengan klien.
18. Pastikan tape musik/CD dan perlengkapan dalam kondisi baik.
19. Dukung dengan headphone jika diperlukan.
20. Nyalakan music dan lakukan terapi music.
21. Pastikan volume musik sesuai dan tidak terlalu keras.
22. Hindari menghidupkan musik dan meninggalkannya dalam waktu yang
lama.
23. Fasilitasi jika klien ingin berpartisipasi aktif seperti memainkan alat
musik atau bernyanyi jika diinginkan dan memungkinkan saat itu.
24. Hindari stimulasi musik setelah nyeri/luka kepala akut.
25. Menetapkan perubahan pada perilaku dan/atau fisiologi yang diinginkan
seperti relaksasi, stimulasi, konsentrasi, dan mengurangi rasa sakit.
26. Menetapkan ketertarikan klien terhadap musik.
27. Identifikasi pilihan musik klien.
d. Terminasi
28. Evaluasi hasil kegiatan (kenyamanan klien)
29. Simpulkan hasil kegiatan
30. Berikan umpan balik positif
31. Kontrak pertemuan selanjutnya
32. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
33. Bereskan alat-alat
34. Cuci tangan
e. Dokumentasi
35. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan
- Nama Pasien, Umur, Jenis kelamin, dan lain-lain
- Keluhan utama
- Tindakan yang dilakukan (terapi musik)
- Lama tindakan
- Jenis terapi musik yang diberikan
- Reaksi selama, setelah terapi pemberian terapi musik
- Respon pasien.
- Nama perawat
- Tanggal pemeriksaan

Hawari (2013)
 SOP MANAJEMEN NYERI (RELAKSASI NAFAS DALAM)
Pelaksanaan Penilaian
No. Prosedur Kerja
Ya Tidak K BK
1. Tahap pra interaksi
a. Cek catatan keperawatan
b. Siapkan alat-alat
c. Cuci tangan
2. Tahap orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
b. Menjaga privacy klien
c. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan
klien dan keluarga.
3. Tahap kerja
a. Atur posisi pasien agar rileks tanpa beban fisik
b. Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam
sehingga rongga paru berisi udara
c. Intruksikan pasien secara perlahan dan
menghembuskan udara membiarkanya keluar
dari setiap bagian anggota tubuh, pada waktu
bersamaan minta pasien untuk memusatkan
perhatian betapa nikmatnya rasanya
d. Instruksikan pasien untuk bernafas dengan
irama normal beberapa saat ( 1-2 menit )
e. Instruksikan pasien untuk bernafas dalam,
kemudian menghembuskan secara perlahan dan
merasakan saat ini udara mengalir dari tangan,
kaki, menuju keparu-paru kemudian udara dan
rasakan udara mengalir keseluruh tubuh
f. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada
kaki dan tangan, udara yang mengalir dan
merasakan keluar dari ujung-ujung jari tangan
dan kai dan rasakan kehangatanya
g. Instruksiakan pasien untuk mengulani teknik-
teknik ini apa bial ras nyeri kembali lagi
h. Setelah pasien merasakan ketenangan, minta
pasien untuk melakukan secara mandiri

4. Tahap terminasi
a. Evaluasi hasil kegiatan
b. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya
c. Akhiri kegiatan dengan baik
d. Cuci tangan

5. Dokumentasi
a. Catat waktu pelaksanaan tindakan
b. Catat respons pasien
b. Paraf dan nama perawat jaga

TOTAL
Lampiran 1 Standar Operasional Proseur Progressive Muscle Relaxation

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PROGRESSIVE MUSCLE RELAXATION
Menurut Rosdiana & Cahyati, (2021), prosedur pemberian terapi relaksasi

otot progresif sebagai berikut:

1. Bina hubungan saling percaya, jelaskan prosedur, tujuan terapi pada pasien.
2. Persiapan alat dan lingkungan: kursi, bantal, serta lingkungan yang tenang dan
sunyi.
3. Posisikan pasien berbaring atau duduk di kursi dengan kepala ditopang.
4. Persiapan klien :
a. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan pengisian lembaran persetujuan
terapi kepada klien.
b. Posisikan tubuh klien secara nyaman yaitu berbaring dengan mata tertutup
menggunakan bantal dibawah kepala dan lutut atau duduk di kursi dengan
kepala ditopang,
c. Lepaskan aksesoris digunakan seperti kacamata, jam dan sepatu.
d. Longgarkan ikatan dasi, ikat pinggang atau hal lain yang sifatnya mengikat
ketat.
5. Prosedur Pelaksanaan progressive muscle relaxation
a. Pastikan pasien rileks dan mintalah pasien untuk memposisikan dan fokus
pada tangan, lengan bawah, dan otot bisep, kepala, muka, tenggorokan, dan
bahu termasuk pemusatan pada dahi, pipi, hidung, mata, rahang, bibir, lidah,
dan leher. Sedapat mungkin perhatian diarahkan pada kepala karena secara
emosional, otot yang paling penting ada di sekitar area ini.
b. Anjurkan klien untuk mencari posisi yang nyaman dan ciptakan lingkungan
yang nyaman.
c. Bimbingan klien untuk melakukan teknik relaksasi (prosedur di ulang
paling tidak satu kali). Jika area tetap, dapat diulang lima kali dengan
melihat respon klien.

78
 d. Anjurkan pasien untuk posisi berbaring atau duduk bersandar. (sandaran
pada kaki dan bahu).
e. Bimbing pasien untuk melakukan latihan nafas dalam dan menarik nafas
melalui hidung dan menghembuska dari mulut seperti bersiul.
f. Kepalkan kedua telapak tangan, lalu kencangkan bisep dan lengan bawah
selama lima sampai tujuh detik. Bimbing klien ke daerah otot yang tegang,
anjurkan klien untuk merasakan, dan tegangkan otot sepenuhnya kemudian
relaksasi 12-30 detik.
g. Kerutkan dahi ke atas pada saat yang sama, tekan kepala mungkin ke
belakang, putar searah jarum jam dan kebalikannya, kemudian anjurkan
klien untuk mengerutkan otot seperti kenari, yaitu cemburut, mata di kedip
– kedipkan, monyongkan kedepan, lidah di tekan kelangit - langit dan bahu
dibungkukan selama lima sampai tujuh detik. Bimbing klien ke daerah otot
yang tegang, anjurkan klien untuk memikirkan rasanya, dan tegangkan otot
sepenuhnya kemudian relaks selama 12-30 detik.
h. Lengkungkan punggung kebelakang sambil menarik nafas napas dalam, dan
keluar lambung, tahan, lalu relaks. Tarik nafas dalam, tekan keluar perut,
tahan, relaks.
i. Tarik kaki dan ibu jari ke belakang mengarah ke muka, tahan, relaks. Lipat
ibu jari secara serentak, kencangkan betis paha dan bokong selama lima
sampai tujuh detik, bimbing klien ke daerah yang tegang, lalu anjurkan klien
10 merasakannya dan tegangkan otot sepenuhnya, kemudian relaks selama
12-30 detik.
j. Selama melakukan teknik relaksasi, catat respons nonverbal klien. Jika klien
menjadi tidak nyaman, hentikan latihan, dan jika klien terlihat kesulitan,
relaksasi hanya pada bagian tubuh. Lambatkan kecepatan latihan latihan dan
berkonsentrasi pada bagian tubuh yang tegang.
k. Dokumentasikan dalam catatan perawat, respon klien terhadap teknik
relaksasi, dan perubahan tingkat nyeri pada pasien.

6. Teknik Gerakan Progressive Muscle Relaxation

a. Gerakan 1: ditujukkan untuk melatih otot tangan

79
 1) Genggam tangan kiri sambil membuat suatu kepalan
2) Buat kepalan semakin kuat sambil merasakan sensasi ketegangan yang
terjadi
3) Pada saat kepalan dilepaskan, klien dipandu untuk merasakan relaks selama
10 detik
4) Gerakan pada tangan ini dilakukan di kedua tangan klien sehingga klien
dapat membedakan perbedaan antara ketegangan otot dan keadaan relaks
yang dialami.
5) Prosedur serupa juga dilatihkan pada tangan kiri.
b. Gerakan 2: ditunjukkan untuk melatih otot tangan bagian belakang.
1) Tekuk kedua lengan kebelakang pada pergelangan tangan sehingga otot
ditangan dibagian belakang dan lengan bawah menegang, jari-jari
menghadap ke langit-langit.

Gambar 1 Gerakan Melatih Otot Tangan

c. Gerakan 3: ditunjukkan untuk melatih otot biseps (otot besar pada bagian atas
pangkal lengan)
1) Genggam kedua tangan sehingga menjadi kepalan.
2) Kemudian membuka kedua kepalan kepundak sehingga otot biseps akan
menjadi tegang.

80
 Gambar 2 Melatih Otot Biceps

d. Gerakan 4: ditunjukkan untuk melatih otot bahu supaya mengendur.

1) Angkat kedua bahu setinggi-tingginya seakan-akan hingga menyentuh
kedua telinga
2) Fokuskan perhatian gerakan pada kontras ketegangan yang terjadi dibahu,
punggung atas, dan leher.

Gambar 3 Melatih Otot Bahu

e. Gerakan 5: ditujukan untuk melatih otot-otot wajah agar mengendur

1) Gerakan dahi dengan mengerutkan dahi dan alis sampai otot terasa dan
kulitnya keriput, lakukan selama 5 detik
2) Selepas dahi, Tutup keras-keras mata sehingga dapat dirasakan ketegangan
disekitar mata dan otot-otot yang mengendalikan gerakan mata
3) Gerakan bibir seperti bentuk mulut ikan dan lakukan selama 5-10 detik

Gambar 4 Mengendurkan Otot Wajah

81
f. Gerakan 6: ditunjukkan untuk mengendurkan ketegangan yang di alami oleh
otot rahang. Katupkan rahang, diikuti dengan menggigit gigi sehingga terjadi
ketegangan di sekitar otot rahang.
g. Gerakan 7: ditunjukkan untuk mengendurkan otot-otot sekitar mulut. Bibir
dimoncongkan sekuat-kuatnya sehingga akan dirasakan ketegangan disekitar
mulut.
h. Gerakan 8: ditunjukkan untuk merilekskan otot leher bagian depan maupun
belakang.
1) Gerakan diawali dengan otot leher bagian belakang kemudian otot leher
bagian depan
2) Letakkan kepala sehingga dapat beristirahat
3) Tekan kepala pada permukaan bantalan kursi sedemikian rupa sehingga
dapat merasakan ketegangan dibagian belakang leher dan punggung atas.
i. Gerakkan 9: ditunjukkan untuk melatih otot leher bagain depan
1) Gerakan membawa kepala ke muka
2) Benamkan dagu ke dada, sehingga dapat merasakan ketegangan di daerah
leher bagian muka.
j. Gerakan 10: ditunjukkan untuk melatih otot punggung
1) Angkat tubuh dari sandaran kursi.
2) Punggung dilengkungkan
3) Busungkan dada, tahan kondisi tegang selama 10 detik, kemudian relaks
4) Saat relaks, letakkan tubuh kembali ke kursi sambil membiarkan otot
menjadi lemas.

82
 Gambar 5 Melatih Otot Punggung dan Leher

k. Gerakan 11: ditunjukkan untuk melemaskan otot dada

1) Tarik napas panjang untuk mengisi paru-paru dengan udara sebanyak-
banyaknya.
2) Ditahan selama beberapa saat, sambil merasakan ketegangan dibagian dada
sampai turun ke perut, kemudian di lepas.
3) Saat ketegangan dilepas, lakukan napas normal dengan lega.
4) Ulangi sekali lagi sehingga dapat dirasakan perbedaan antara kondisi tegang
dan relaks.
l. Gerakan 12: ditunjukkan untuk melatih otot perut
1) Tarik dengan kuat perut ke dalam.
2) Tahan sampai menjadi kencang dan keras selama 10 detik, lalu dilepaskan
bebas.
3) Ulangi kembali seperti gerakan awal untuk perut ini.
m. Gerakan 13-14: ditunjukkan untuk melatih otot-otot kaki (seperti paha dan
betis)
1) Luruskan kedua telapak kaki sehingga otot paha terasa tegang
2) Lanjutkan dengan mengunci lutut sedemikian rupa sehingga ketegangan
pindah ke otot betis
3) Tahan posisi tegang selama 10 detik, lalu di lepas d. Ulangi setiap gerakan
masing-masing dua kali

83
Gambar 6 Melatih Otot Kaki

84
1

Lampiran: 1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) TEKNIK RELAKSASI BENSON

No. Prosedur tindakan Keterangan

A. Tahap persiapan
1. Memberikan salam teraupetik
2. Menyediakan lingkungan yang tenang
3. Memvalidasi kondisi pasien
4. Menjaga privasi pasien
5. Memilih Do’a untuk memfokuskan
perhatian saat relaksasi
B. Tahap kerja
1. Posisikan pasien pada posisi duduk
yang paling nyaman

2. Instruksikan pasien memejamkan

mata
3. Instruksikan pasien agar tenang dan
mengendorkan otot-otot tubuh dari
ujung kaki sampai dengan otot wajah
dan rasakan rileks

4. Instruksikan kepada pasien agar

menarik nafas dalam lewat hidung,
tahan 3 detik lalu hembuskan lewat
mulut disertai dengan mengucapkan
do’a atau kata yang sudah dipilih
5. Instruksikan pasien untuk membuang
pikiran negatif, dan tetap fokus pada
nafas dalam dan do’a atau kata-kata
yang diucapkan
2

6. Lakukan selama kurang lebih 10

menit
7. Instruksikan pasien untuk mengakhiri
relaksasi dengan tetap menutup mata
selama 2 menit, lalu membukanya
dengan perlahan

C. Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan pasien
2. Lakukan kontrak pertemuan
selanjutnya
3. Akhiri dengan salam
3

Kuesioner Data Demografi

Petunjuk pengisian :

1. Lembar ini diisi oleh peneliti/pengambil data

2. Pertanyaan ditujukan pada pasien dan jawabanya ditulis oleh
peneliti/pengambil data
Biodata Pasien:

a. Nama : …………………………
b. Alamat : …………………………
c. No. tlpn :…………………………
d. Jenis Kelamin : (laki-laki/Perempuan)*
e. Umur : …………………………
f. Pekerjaan : …………………………
g. Jam kerja regular : jam ………s.d ……..
h. Pendidikan :
 (Tidak Sekolah/SD/SMP/SMA atau
*
SMK/Akademi/Sarjana)
 Lain-lain
(sebutkan)…………………………………
…….
i. Sudah cuci darah sejak: ……………………….(bulan…..
dan……. tahun)
j. Cuci darah sebanyak……………………x/minggu
k. Mampu duduk : (ya/tidak)*
l. Penurunan kesadaran : (ya/tidak)*
m. Gangguan pendengaran: (ya/tidak)*
n. Edema paru : (ya/tidak)*
o. Diagnosa medis lain : CVA/PJK/tidak ada *
p. Pernah melakukan relaksasi benson: (ya/tidak)*

Ket: *coret yang bukan jawaban responden

4

Lampiran: 4

Kuesioner
Depression Anxiety Stress Scales (DASS 42)

KODE RESPONDEN: ……………..

Keterangan:

0 : Tidak pernah
1 : Kadang-kadang
2 : Sering
3 : Selalu.
No PERNYATAAN 0 1 2 3
Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah
1
karena hal-hal sepele.

2 Saya merasa bibir saya sering kering.

Saya sama sekali tidak dapat merasakan

3
perasaan positif.
Saya mengalami kesulitan bernafas
(misalnya: seringkali terengah-engah atau
4
tidak dapat bernafas padahal tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk
5
melakukan suatu kegiatan.
Saya cenderung bereaksi berlebihan
6
terhadap suatu situasi.
Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa
7
mau ’copot’).
5

8 Saya merasa sulit untuk bersantai.

No PERNYATAAN 0 1 2 3
Saya menemukan diri saya berada dalam
situasi yang membuat saya merasa sangat
9
cemas dan saya akan merasa sangat lega
jika semua ini berakhir.
Saya merasa tidak ada hal yang dapat
10
diharapkan di masa depan.
Saya menemukan diri saya mudah merasa
11
kesal.
Saya merasa telah menghabiskan banyak
12
energi untuk merasa cemas.

13 Saya merasa sedih dan tertekan.

Saya menemukan diri saya menjadi tidak

sabar ketika mengalami penundaan
14
(misalnya: kemacetan lalu lintas, menunggu
sesuatu).

15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan.

Saya merasa saya kehilangan minat akan

16
segala hal.
Saya merasa bahwa saya tidak berharga
17
sebagai seorang manusia.
Saya merasa bahwa saya mudah
18
tersinggung.
Saya berkeringat secara berlebihan
(misalnya: tangan berkeringat), padahal
19
temperatur tidak panas atau tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.
Saya merasa bahwa hidup tidak
21
bermanfaat.
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat.

23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan.

Saya tidak dapat merasakan kenikmatan

24
dari berbagai hal yang saya lakukan.
6

No PERNYATAAN 0 1 2 3
Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun
saya tidak sehabis melakukan aktivitas fisik
25
(misalnya: merasa detak jantung meningkat
atau melemah).

26 Saya merasa putus asa dan sedih.

Saya merasa bahwa saya sangat mudah

27
marah.

28 Saya merasa saya hampir panik.

Saya merasa sulit untuk tenang setelah

29
sesuatu membuat saya kesal.
Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’
30 oleh tugas-tugas sepele yang tidak biasa
saya lakukan.
Saya tidak merasa antusias dalam hal
31
apapun.
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi
32 gangguan terhadap hal yang sedang saya
lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah.
Saya tidak dapat memaklumi hal apapun
yang menghalangi saya untuk
35
menyelesaikan hal yang sedang saya
lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan.
Saya melihat tidak ada harapan untuk masa
37
depan.
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.
Saya merasa khawatir dengan situasi
40 dimana saya mungkin menjadi panik dan
mempermalukan diri sendiri.
Saya merasa gemetar (misalnya: pada
41
tangan).
Saya merasa sulit untuk meningkatkan
42
inisiatif dalam melakukan sesuatu.
7

- Skala depresi : 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31,34, 37, 38, 42.
- Skala kecemasan : 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20, 23, 25, 28, 30,36, 40, 41.
- Skala stress : 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39.

Tingkat Depresi Kecemasan Stress

Normal 0–9 0-7 0 – 14

Ringan 10 – 13 8–9 15 – 18

Sedang 14 – 20 10 – 14 19 – 25

Berat 21 – 27 15 – 19 26 – 33

Sangat berat > 28 > 20 > 34

(Damanik, 2011)
8

KUESIONER KUALITAS TIDUR

Kode
Responden:
(PSQI)
………………
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini Tidak 1x 2x ≥3x
mengganggu tidur anda? pernah semi seming semi
nggu gu nggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini

c) Terbangun untuk ke kamar mandi

d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e) Batuk atau mengorok

f) Kedinginan dimalam hari

g) Kepanasan dimalam hari

h) Mimpi buruk

i) Terasa nyeri

j) Alasan lain ………

6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur

7 Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan

aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan
masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana kualitas tidur
anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan postintervensi : Bagaimana kualitas tidur
anda selama sebulan yang lalu
(Maulida, 2011)
9

Keterangan Cara Skoring

Komponen :

1. Kualitas tidur subyektif  Dilihat dari pertanyaan nomer 9

0 = sangat baik

1 = baik

2 = kurang

3 = sangat kurang

2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2
dan 5a

Pertanyaan nomer 2:

≤ 15 menit = 0

16-30 menit = 1

31-60 menit = 2

> 60 menit = 3

Pertanyaan nomer 5a:

Tidak pernah =0

Sekali seminggu = 1

2 kali seminggu =2

>3 kali seminggu= 3

Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:

Skor 0 =0

Skor 1-2 = 1

Skor 3-4 = 2

Skor 5-6 = 3
10

3. Lama tidur malam  Dilihat dari pertanyaan nomer 4

> 7 jam =0

6-7 jam =1

5-6 jam =2

< 5 jam =3

4. Efisiensi tidur  Pertanyaan nomer 1,3,4

Efisiensi tidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%

# lama tidur – pertanyaan nomer 4

# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3

Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:

> 85 % =0

75-84 % = 1

65-74 % = 2

< 65 % =3

5. Gangguan ketika tidur malam  Pertanyaan nomer 5b sampai 5j

Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:

Tidak pernah =0

Sekali seminggu = 1

2 kali seminggu =2

>3 kali seminggu= 3

Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:

Skor 0 =0

Skor 1-9 =1

Skor 10-18 =2

Skor 19-27 =3

6. Menggunakan obat-obat tidur  Pertanyaan nomer 6

11

Tidak pernah =0

Sekali seminggu = 1

2 kali seminggu =2

>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas disiang hari  Pertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:

Tidak pernah =0

Sekali seminggu = 1

2 kali seminggu =2

>3 kali seminggu= 3

Pertanyaan nomer 8:

Tidak antusias =3

Kecil =2

Sedang =1

Besar =0

Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah ini:

Skor 0 =0

Skor 1-2 = 1

Skor 3-4 = 2

Skor 5-6 = 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Jika total scor PSIQ ≥5, maka kualitaas tidur jelek/buruk. Sedangkan jika total skore
PSQI < 5, maka kualitas tidurnya bagus

.
12

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

UNTUK IKUT SERTA SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (initial) : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Usia : ………………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Lama Menjalani HD : ………………………………………………
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

Setelah mendapat keterangan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan

memahami tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam
penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari
keikutsertaannya, maka saya setuju ikut sebagai responden studi
pendahuluan penelitian yang berjudul : Efektivitas Relaksasi Benson
Terhadap Penurunan Stress dan Peningkatan Kualitas Tidur pada
Pasien Hemodialisa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan

tanpa paksaan.

Ponorogo, ………………………

Responden

(Inisial…………..)
 13

LOG BOOK LATIHAN RELAKSASI BENSON

PADA PASIEN HEMODIALISA

Nama Pasien (Inisial) : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………
Asisten Peneliti : …………………………………………………
Peneliti utama : …………………………………………………

No. Hari/ Pagi Tanda Tanda Sore Tanda Tanda

Tanggal (Jam) Tangan Tangan (Jam) Tangan Tangan
Pasien Pendamping Pasien Pendam
ping
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.
 14

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

Ponorogo, ……………………

Peneliti/Asisten Peneliti

(……………………………………)
15
16
17

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Agus Wiwit Suwanto, S.Kep.Ns

Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 30 Agustus 1980
Alamat : Ds. Sedarat Kec. Balong, Ponorogo,
Jawa Timur
Riwayat Pendidikan:
1. SD : SDN 1 Sedarat kec. Balong Ponorogo, Lulus Tahun 1993
2. SMP : SMPN 1 Balong, Ponorogo, lulus tahun 1996
3. SMA : SMAN Ponorogo, lulus tahun 1999
4. S1 Keperawatan : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakutas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada Jogjakarta, lulus tahun 2004
5. Profesi Ners : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakutas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada Jogjakarta, lulus tahun 2006

Riwayat Pekerjaan:
1. Dosen Tidak Tetap Akper Unmuh Ponorogo Tahun 2006
2. Dosen tetap Akper Pemkab Ponorogo tahun 2006 s/d sekarang
18

Pengalaman Penelitian:
1. Tahun 2006 : Faktor-faktor yang mempengaruhi proses
dokumentasi keperawatan RSU Aisyiyah Ponorogo
2004
2. Tahun 2014 : Persepsi Mahasiswa Akper Pemkab Ponorogo
Terhadap Kinerja Pembimbing Akademik pada tahun
2014
3. Tahun 2015 : Kepuasan Mahasiswa Akper Pemkab Ponorogo
terhadap Pelayanan Bimbingan Klinik Oleh
Pembimbing Klinik di Rumah Sakit Muslimat
Ponorogo

Pengalaman Pengabdian Masyarakat:

4. Tahun 2014 : Penyuluhan tentang Bahaya Tetanus dan
Pencegahannya Kepada Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Sedarat Kec. Balong
Ponorogo
5. Tahun 2014 : Bahaya Minuman Keras dan Narkoba terhadap
Remaja di Karang Taruna Dusun Krajan Desa Sedarat
Kecamatan Balong Ponorogo
6. Tahun 2015 : Bahaya Seks Pranikah terhadap Kesehatan
Reproduksi Remaja di SMKN 1 Slahung Ponorogo

Ponorogo

Agus Wiwit Suwanto, S.Kep.Ns