Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
Kategori Skore :
Skore 0 ( nol ) : Bantuan hampir seluruhnya, prosedur dilakukan tapi tidak tepat.
Skore 1 (satu) : Bantuan sebagian, prosedur dilakukan kurang sempurna
Skore 2 (dua) : Mandiri, langkah dilakukan degan benar
N LANGKAH NILAI
O 0 1 2
A SIKAP
1 Menyambut klien dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri
3 Merespon reaksi klien dengan tepat
4 Tanggap terhadap reaksi dan keluhan pasien
5 Sabar dan telliti
B KONTEN/ISI
6 Menyiapkan alat dan bahan:
Jenis alat jumlah
Stetoskop 1
Tensimeter 1
Thermometer 1
Spatel 1
Reflex hammer 1
Timbangan berat badan 1
Pita pengukur 1
Laenec 1
Pengukur tinggi badan 1
Pita Lila 1
Penlight 1
Pasien ibu hamil 1
trimester ke 2
Penilaian :
Palu, …………………………………………202…
Penguji
(……………………………………………………)
NIP/ NIDN. ……………………………………