RSUPN DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO

LAPORAN KASUS COMBINED SPINAL EPIDURAL (CSE) PADA

NY. T DENGAN MIOMA UTERI DI INSTALASI PUSAT BEDAH
TERPADU (IPBT) RSCM

DISUSUN OLEH:

1. DENI SAHPUTRA
2. DIYAH SARI ANDINI
3. GONDO ARINTOKO
4. HANA MUTIA
5. RIZKI PUSPITA SARI

PELATIHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF ANESTESIA

RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Laporan
Kasus Combined Spinal Epidural (CSE) pada Ny. T dengan Mioma Uteri di Instalasi Pusat
Bedah Terpadu (IPBT) RSCM” ini sesuai dengan waktu yang diharapkan. Laporan kasus
ini disusun sebagai syarat untuk pemenuhan tugas pelatihan yang nantinya akan
dipresentasikan pada sesi presentasi kasus. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini
dapat diselesaikan berkat adanya bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena
itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo yang telah memfasilitasi adanya pelatihan ini.
2. Departemen Anestesi dan Terapi Intensif RSCM yang telah memfasilitasi,
membimbing dan berbagi ilmu kepada penulis.
3. Perawat dan penata anestesi di CCC, ULB, Kencana, IPBT, PESC dan PJT yang
telah bersedia membimbing, berbagi pengalaman dan ilmu kepada penulis.
4. Dokter residen anestesi di lahan praktik yang selalu memberikan arahan, masukan
dan ilmu kepada penulis.
5. Pak Jajang perawat anestesi IPBT selaku pembimbing yang telah bersedia
memberikan masukan, arahan dan saran dalam proses pembuatan laporan ini.
6. Teman-teman pelatihan keperawatan perioperatif anestesia batch II yang telah
saling memberikan dukungan, bantuan, hiburan dan semangat selama periode
pelatihan ini.

Penulis berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah
membantu. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu
khususnya ilmu keperawatan anestesi.

Depok, Juli 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................i

DAFTAR ISI.........................................................................................................................ii

DAFTAR SKEMA...............................................................................................................iv

DAFTAR TABEL.................................................................................................................v

DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................................vi

BAB 1.....................................................................................................................................1

PENDAHULUAN..................................................................................................................1

1.1 Latar Belakang..............................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah.........................................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan..........................................................................................................3
1.3.1 Tujuan Umum......................................................................................................3
1.3.2 Tujuan Khusus.....................................................................................................4
1.4 Manfaat Penelitian........................................................................................................4
1.4.1 Bagi Penulis.........................................................................................................4
1.4.2 Bagi Lahan Praktik..............................................................................................4
BAB 2.....................................................................................................................................5

TINJAUAN TEORI..............................................................................................................5

2.1 Tinjauan Teori Sesuai Penyakit....................................................................................5

2.1.1 Definisi Mioma Uteri...........................................................................................5
2.1.2 Etiologi................................................................................................................5
2.1.3 Fisiologi...............................................................................................................5
2.1.4 Tanda dan Gejala.................................................................................................7
2.1.5 Patofisiologi.........................................................................................................8
2.1.6 Komplikasi...........................................................................................................9
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................9
2.1.8 Penatalaksanaan Medis......................................................................................10
ii
 2.2 Tinjauan Teori Sesuai Jenis Anestesi.........................................................................11
2.2.1 Definisi..............................................................................................................11
2.2.2 Indikasi..............................................................................................................16
2.2.3 Kontraindikasi...................................................................................................16
2.2.4 Komplikasi.........................................................................................................17
2.2.5 Tahapan Anestesi...............................................................................................19
2.2.6 Persiapan Anestesi CSE.....................................................................................21
2.2.7 Hal yang perlu diperhatikan..............................................................................21
2.2.8 Kunjungan Pra Anestesi....................................................................................21
2.3 Teori Asuhan Keperawatan........................................................................................21
2.3.1 Pengkajian.........................................................................................................21
2.3.2 Diagnosa Keperawatan......................................................................................22
2.3.3 Rencana Asuhan Keperawatan..........................................................................24
BAB 3...................................................................................................................................27

PEMBAHASAN KASUS: ASUHAN KEPERAWATAN................................................27

3.1 Pengkajian Pra anestesi..............................................................................................27

3.2 Diagnosa Keperawatan...............................................................................................32
3.3 Intervensi Keperawatan..............................................................................................32
3.4 Implementasi Keperawatan........................................................................................35
3.5 Evaluasi Keperawatan................................................................................................35
BAB IV.................................................................................................................................36

PENUTUP............................................................................................................................36

4.1 Kesimpulan.................................................................................................................36
4.2 Saran...........................................................................................................................36
DAFTAR REFERENSI…………………………………………………………………………..67
LAMPIRAN

iii
Universitas Indonesia
 DAFTAR GAMBAR

Skema 2.1 Model Teori Adaptasi Roy..................................................................................28

Skema 2.2 Kerangka Teori....................................................................................................29
Skema 3.1 Kerangka Konsep................................................................................................30

iv
 DAFTAR SKEMA

Tabel 3.1 Definisi Operasional Penelitian............................................................................31

Tabel 3.2 Jumlah Sampel Setiap Angkatan...........................................................................34
Tabel 3.3 Kisi-Kisi Instrumen...............................................................................................38
Tabel 3.4 Analisis Data Univariat.........................................................................................41
Tabel 3.5 Analisis Data Bivariat...........................................................................................42
Tabel 4.1 Distribusi Usia Mahasiswa KPI UIKA Bogor (n=238)........................................44
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Karakteristik (Jenis Kelamin, Angkatan, dan Status
Pernikahan) Mahasiswa KPI UIKA Bogor (n=238).............................................44
Tabel 4.3 Gambaran Resiliensi Mahasiswa KPI UIKA Bogor (n=238)...............................45
Tabel 4.4 Gambaran Kecemasan Menghadapi Masa Depan pada Mahasiswa KPI UIKA
Bogor (n=238)......................................................................................................46
Tabel 4.5 Hubungan Resiliensi dengan Kecemasan Menghadapi Masa Depan pada
Mahasiswa KPI UIKA Bogor (n=238).................................................................47

v
Universitas Indonesia
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang ada di sekitar uterus. Mioma uteri merupakan
suatu pertumbuhan abnormal dari otot polos uterus dan jaringan ikat yang menyertainya.
Benih-benih keabnormalan otot polos menyebar pada myometrium, yang kemudian secara
lambat akan terus membesar untuk membentuk suatu tumor yang bahkan beratnya bisa
mencapai 10 kg atau melebihinya (Syahnaufal et al., 2017).

World Health Organization (WHO) mencatat bahwa setiap tahun jumlah penderita mioma
bertambah mencapai 6,25 juta orang dalam 10 tahun mendatang diperkirakan 9 juta orang
akan meninggal setiap tahun akibat mioma di dunia akan berada dinegara-negara yang
sedang berkembang. Prevalensi mioma uteri sebanyak 44,41% pada wanita dengan usia 31-
40 tahun dengan usia rata-rata terjadi pada wanita usia produktif. Di Indonesia mioma uteri
ditemukan 2,39%-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat dan paling sering
ditemukan pada wanita umur 35- 45 tahun kurang lebih 25%) serta jarang terjadi pada
wanita umur 20 tahun dan pasca menopause (Syahnaufal et al., 2017).

Penderita  mioma  uteri  di  dunia  mencapai  226  juta  kasus sedangkan  di  Indonesia 3,7
juta  kasus. Jumlahpenderita mioma uteri di Indonesia menempati urutan kedua
setelah kanker serviks. Mioma uteri ditemukan pada 2,39%-11,7% pada semua penderita
ginekologi yang dirawat, sering ditemukan pada wanita nulipara atau kurang subur daripada
wanita yang sering melahirkan (Anggraini, 2022).

Salah satu penanganan mioma uteri di Indoneisa pada umunya ialah tindakan bedah berupa
histerektomi (pengangkatan uterus) dan miomektomi (pengangkatan mioma) pada wanita
yang masih ingin memiliki keturunan. Pada operasi miomektomi, beberapa peluang dapat
menyebabkan mioma uteri akan tumbuh lagi pada wanita tersebut. Mioma uteri sebenarnya
akan tuntas pengobatannya apabila seluruh Rahim dari penderita tersebut diangkat, namun

1
2

hal ini tentu menimbulkan kecemasan pada wanita karena harus merasakan menopause dini
(Syahnaufal et al., 2017).

Anastesi berasal dari bahasa yunani ‘an’ tidak atau tanpa dan ‘aesthetos’ persepsi, kekuatan
untuk merasa. Secara umum suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika dilakukan
pembedahan yang memunculkan rasa sakit pada tubuh. Anesthesia mengandung makna
“hilangnya sensasi”, terutama terhadap stimulus sentuh.Saat ini, anestesi telah berkembang
menjadi sangat luas. “Anesthesia agent” yang dulu hanya eter kini memiliki puluhan
variasi, baik inhalasi, intravena maupun obat-obat lain. Fasilitas untuk melakukan prosedur
pembedahan maupun prosedur lain juga berkembang. Blok neuraksial (anestesi spinal dan
epidural) dan blok saraf perifer telah dipraktikkan sehari-hari dengan berbagai
keuntungannya. Anestesi umum pun dapat dicapai mulai dari sedasi ringan hingga
narkosis (Soenarto, 2020).

Anestesia mengacu pada suatu praktik pemberian medikasi secara injeksi maupun inhalasi
yang dapat menghalangi sensasi nyeri dan sensasi lainnya, atau dapat pula menciptakan
keadaan tidak sadar yang mengeliminasi segala sensasi, sehingga memungkinkan prosedur
medis dan operasi untuk dilakukan tanpa menyebabkan rasa sukar atau tidak nyaman yang
tidak diharapkan. Anestesi regional membuat bagian spesifik tubuh mati rasa sehingga
menghilangkan sensasi nyeri dan memungkinkan untuk dilakukan operasi. Jenis-jenis
anestesi regional meliputi anestesi spinal, anestesi epidural, dan blok saraf (Torpy, 2011).

Anastesi combined spinal epidural adalah teknik anastesi neuroaksial yang banyak

digunakan untuk bedah ortopedi, obstetri dan analgesia persalinan karena memiliki
keuntungan besar, termasuk onset yang cepat, blok regional yang dalam dengan
kemampuan anastesi yang panjang dan penggunaan untuk analgetik pasca operasi.
Combine spinal epidural menggunakan pengurangan dosis bupivacaine spinal yang terkait
pemulihan motorik yang lebih cepat setelah operasi.

Pada prinsipnya kombinasi dua rute pemberian anestesi yang berbeda pada pasien yang
sama meningkatkan efektivitas dan mengurangi efek samping. Anestesi spinal memberikan
 3

anestesi segmental yang cepat dan andal dengan risiko minimal untuk toksisitas, sedangkan
anestesi epidural memberikan anestesi perioperatif diikuti dengan analgesia yang sangat
baik pada pasca operasi periode. Combined spinal epidural (CSE) anestesi mengurangi
potensi masalah, seperti tingkat blokade yang tidak terduga setelah anestesi spinal, dan
masalah segmen yang hilang, blok motorik tidak lengkap. Saat ini, anestesi CSE banyak
digunakan di bedah ortopedi, urologi, dan ginekologi. Manfaat anestesi CSE utama adalah
kebutuhan untuk dosis obat yang rendah, insidensi blokade motorik yang rendah, blokade
sensorik yang adekuat, kemampuan untuk memperluas area blokade jika bidang bedah
perlu diperpanjang,dan sangat baik untuk analgesia. Namun CSE juga dapat
menimbulkan potensi komplikasi, seperti kegagalan teknis, perubahan penyebaran obat
epidural pada pasien yang juga mengalami pungsi lumbal, dan penyebaran yang
berubah obat subarachnoid karena efek injeksi epidural (Stamenkovic, 2014).

Anestesi regional baik spinal maupun epidural merupakan pilihan utama untuk operasi
obstetri ginekologi dengan keadaan COVID-19 yang ada pada saat ini, untuk menghindari
manipulasi jalan napas dan meminimalkan tindakan aerosol serta mengurangi risiko
transmisi virus antara pasien dan tenaga Kesehatan (Rizki & Isngadi, 2021).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas penulis merumuskan masalah bagaimana menerapkan
asuhan keperawatan anastesia dan perioperatif pada pasien mioma uteri yang dilakukan
tindakan laparatomi myomectomy dengan menggunakan teknik anastesi combined spinal
epidural.

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mengetahui asuhan keperawatan anastesia dan
perioperatif pada pasien dengan mioma uteri yang dilakukan tindakan laparatomi
myomectomy dengan menggunakan teknik anastesi combined spinal epidural.
4

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Penulis mampu melakukan pengkajian pra anastesi pada pasien dengan mioma uteri
yang dilakukan tindakan laparatomi myomectomy dengan teknik anastesi combined
spinal epiduraldi ruang IPBT RSCM
1.3.2.2 Penulis mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan mioma uteri
yang dilakukan tindakan laparatomi myomectomy dengan teknik anastesi combined
spinal epidural di ruang IPBT RSCM
1.3.2.3 Penulis mampu menyusun intervensi keperawatan pada pasien dengan mioma uteri
yang dilakukan tindakan laparatomi myomectomy dengan teknik anastesi combined
spinal epidural di IPBT RSCM
1.3.2.4 Penulis mampu mengimplementasikan intervensi yang telah disusun untuk
mengatasi masalah pada pasien dengan mioma uteri yang dilakukan tindakan
laparatomi myomectomy dengan teknik anastesi combined spinal epidural di IPBT
RSCM
1.3.2.5 Penulis mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada
pasien dengan mioma uteri yang dilakukan tindakan
laparatomi myomectomy dengan teknik anastesi combined spinal epidural di IPBT
RSCM

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Penulis
Laporan kasus ini diharapkan akan menambah wawasan penulis terkait penerapan asuhan
keperawatan anastesia dan perioperatif pada pasien dengan mioma uteri yang dilakukan
tindakan laparatomi myomectomy dengan teknik anastesi combined spinal epidural.

1.4.2 Bagi Lahan Praktik

Diharapkan laporan kasus ini dapat dijadikan sebagai salah satu pembahasan kasus terkait
teori dan juga praktik yang terjadi di lapangan.
 BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1 Tinjauan Teori Sesuai Penyakit
2.1.1 Definisi Mioma Uteri
Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang
menopangnya (Unicef 2013). Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari
sel-sel jaringan oto polos jaringan fibroid dan kolagen (Nurarif & Hardi, 2013:445). Mioma
uteri yaitu tumor jinak pada rahim, selain bisa ganas lebih sering muncul tumor jinak pada
rahim atau mioma uteri. Jenis tumornya tidak hanya satu bisa tumbuh dibagian dinding luar
rahim, pada otot rahimnya atau bisa juga dibagian dinding dalam rahim sendiri, ini jenis
tumor yang lebih banyak di temukan rata-rata pada Wanita di atas usia 30 tahun
(Irianto,2015)

2.1.2 Etiologi
Mioma uteri yang berasal dari sel otot polos miometrium, menurut teori onkogenik
makapatogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 faktor yaitu insiator dan promotor. Faktor-
faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti.
Dari penelitian menggunakan glucose-6 phospatase dihydrogenase diketahui bahwa mioma
berasal dari jaringan yang uniselular. Transformasineoplastik dari miometrium menjadi
mioma melibatkan mutasi somatik dari miometriumnormal dan interaksi kompleks dari
hormonsteroid seks dan growth factor lokal.

2.1.3 Fisiologi
Uterus (rahim) merupakan organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, yang sedikit
gepeng ke arah muka belakang terletak di dalam pelvis antara rektum di belakang dan
kandung kemih di depan. Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.
Setelah Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjng uterus adalah 7 – 7,5cm lebar
diatas 5,25 cm tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57 gram. Pada masa
kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen
dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh

Universitas Indonesia
6

hipertropi otot polos uterus, disamping itu serabut-serabut kolagen yang ada menjadi
higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti
pertumbuhan janin . Setelah menopause uterus wanita nullipara maupun multipara,
mengalami atrofi dan Kembali ke ukuran pada masa prodolesen.

Pembagian Uterus

1. Fundus Uteri (dasar rahim): bagian uterus yang proksimalyang terletak antara
keduapangkal saluran telur.
2. Korpus Uteri: Bagian uterus yang membesar pada kehamilan. Korpus uteri
mempunyai fungsi utama Sebagian tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat
pada korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga Rahim.
3. Serviks Uteri: Ujung serviks yang menuju puncak vagina disebut porsio, hubungan
antara kavum uteri dan servikalis disebut ostium uteri yaitu bagian serviks yang ada
di atas vagina.

Pembagian Dinding Uterus

1. Endometrium di jorpus uteri dan endoserviks di seriks uteri

Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar, dan jaringan dengan
banyak pembuluh-pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Dalam masa haid
endometrium untuk Sebagian besar dilepaskan, untuk kemudiantumbuh menebal
dalam masa reproduksi pada kehamilan dan pembuluh darah bertambah banyak
yang diperlukan untuk memberi makanan pada janin.
2. Miometrium (lapisan otot polos)
Di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan disebelah luar berbentuk longitudinal
diantara kedua lapisan ini terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan
otot polos yang paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir
berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembulu darah yang ada di tempat itu dan
yang terbuka.
3. Lapisan serosa (peritoneum viseral) terdiri dari ligamentum yang menfiksasi dan
menguatkan uterus yaitu:
 a. Ligamentum kardinale kiri dan kanan yakni ligamentum yang terpenting
mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan berjalan
dari serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis. Didalamnya
ditemukan banyak pembulu darah, antara lain vena dan arteria uterin.
b. Ligamentum sakro uterinum kiri dan kanan yakni ligamentum yang menahan
uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari servik bagian belakang kiri
dan kanan kearah sarkum kiri dan kanan. Ligamentum rotundum kiri dan kanan
yakni ligamentum yang menahan uterus agar tetap dalam keadaan antofleksi,
berjalan dari sudut funus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal waktu berdiri
cepat karena uterus berkontraksi kuat.
c. Ligamentum latum kiri dan kanan yakniligamentum yang meliputi tuba,
berjalan dariuterus kearah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat.
d. Ligamentum infundibulo pelvikum yakni ligamentum yang menahan tuba
fallopi, berjlan dari arah infundibulum ke pelvis. Dalamnya ditemukan urat-urat
saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika.

2.1.4 Tanda dan Gejala

Menurut Nurarif dan Hardi (2013) tandan dan gejala mioma uteri diantaranya:

1. Perdarahan abnormal : Hipermenore, menoragia, metroragia. Disebabkan oleh:

a. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasi endometrium.
b. Permukaan endometrium yang lebih luas dari biasanya.
c. Atrofi enddometrium yang lebih luas dari biasanya.
d. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma
diantara serabut miometrium sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah
yang melaluinya dengan baik.
2. Nyeri
Dapat timbul karena gangguan sirkulasi yang disertai nekrosis setempat dan
peradangan. Pada mioma submukosum yang dilahirkan dapat menyempitkan canalis
servikalis sehingga menimbulkan dismenore.
3. Gejala penekanan

Universitas Indonesia
8

Penekanan pada vesika urinaria menyebabkan poliuri, pada uretra menyebabkan

retensio urine, pada ureter menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum
menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan limfe menyebabkan
edema tungkai dan nyeri panggul.
4. Disfungsi reproduksi
Hubungan antara mioma uteri sebagai penyebab infertilitas masih belum jelas, 27-
40% wanita dengan mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma uteri dapat
mempengaruhi kehamilan, bisa menyebabkan :
a. Infertilitas
b. Bertambahnya resiko abortus
c. Hambatan pada persalinan
d. Inersia atau atonia uteri
e. Kesulitan pelepasan plasenta
f. Gangguan proses involusi masa nifas
2.1.5 Patofisiologi

2.1.6 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus mioma uteri yaitu:

1. Perdarahan sampai terjadi anemia

2. Torsi (putaran tungkai mioma) dari :
a. Mioma uteri subsemsa
b. Mioma uteri subumatosa

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi
akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah syndrome abdomen
akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi. Hal ini
hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma
dalam rongga peritoneum.

Universitas Indonesia
10

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena
gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang menyebabkan
perdarahan berupa metroragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang
disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

3. Nekrosis dan infeksi, setelah torsi dapat terjadi nekrosis dan infeksi
4. Pengaruh timbal balik mioma dan kehamilan
a. Pengaruh mioma terhadap kehamilan
b. Infeksi
c. Abortus
d. Persalinan premature dan kelaianan letak
e. Infeksia uteria
f. Gangguan jalan persalinan
g. Retensi plasenta
5. Pengaruh kehamilan terhadap mioma uteri bertangkai

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien mioma uteri menurut Nurarif dan Hardi
(2013) adalah:
a) Tes laboratorium
Hitung darah lengkap dan apusan darah :leukositosis dapat disebabkan oleh nekrosis
akibat torsi atau degenerasi. menurunnyakadar hemoglobin
dan hematokritmenunjukan adanya kehilangan darah yang kronik
b) Tes kehamilan terhadap chorioeticgonadotropin 
Sering membantu dalam evaluasi suatupembesaran uterus
yang simetrikmenyerupai kehamilan atau terdpat bersama-sama dengan kehamilan. 
c)  Ultrasonografi
Apabila keberadaan massa pelvis meragukan, sonografi dapat membantu
d) Pyelogram intravena
Dapat membantu dalm evaluasi diagnostik. 
1) Pap smear serviks
 Selalu diindikasikan untuk menyingkapneoplasia serviks sebelum histerektomi. 
2) Histerosal pingogram
Dianjurkan bila klien menginginkananak lagi dikemudian hari untukmengevaluasi d
istorsi rongga uterus dan kelangsungan tuba falopi
2.1.8 Penatalaksanaan Medis
Penanganan yang dapat dilakukan ada dua macam yaitu penanganan secara konservatif dan
penanganan secara operatif.

a) Penanganan konservatif
1) Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodic setiap 3-6 bulan
2) Bila anemia, Hb <8 gr/dl transfuse PRC
3) Pemberian zat besi
b) Penanganan operatif
Dilakukan penanganan operatif bila ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-
14 minggu, pertumbuhan tumor cepat, mioma subserosa bertangkai dan torsi, bila
dapat menjadi penyulit pada kehamilan selanjutnya, hipermenorea pada mioma
submucosa, dan penekanan pada organ sekitarnya
1) Enukleasi mioma
Dilakukan pada penderita infertil yang masih menginginkan anak atau
mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya
aman , efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak
dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau
sarcoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan.tindakan ini seharusnya
dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat
dijepit dan diikat.
2) Histerektomi
Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi dan penderita yang
memiliki leiomyoma yg simptomatik atau yang sudah bergejala
3) Miomektomi

Universitas Indonesia
12

Miomektomi adalah pengambilan mioma saja tanpa pengangkatan uterus.

Apabila wanita sudah dilakukan miomektomi kemungkinan dapat hamil
sekitar 30-50%. Dan perlu disadari oleh penderita bahwa setelah dilakukan
miomektomi harus dilanjutkan histerektomi.

2.2 Tinjauan Teori Sesuai Jenis Anestesi

2.2.1 Definisi
Anestesi merupakan cabang ilmu kedokteran yang mempelajari tatalaksana untuk
mematikan rasa atau sensasi yang istilah ini digunakan oleh para ahli saraf dengan maksud
menyatakan bahwa terjadi kehilangan rasa secara patologis pada bagian tubuh tertentu atau
bagian tubuh yang dikehendaki.

Jenis anestesi regional menurut Pramono (2017) digolongkan sebagai berikut:

a) Anestesi Epidural
Anestesi Epidural merupakan pemberian obat pada ruang epidural. Ruangan ini berada
diantara ligamentum flavum dan durameter. Bagian atas berbatasan dengan foramen
magnumdi dasar tengkoral dan bagian bawah dengan selaput sakrokoksigeal.
Kedalaman ruang rata-rata 5mm dan di bagian posterior kedalaman maksimal terletak
pada daerah lumbal.onset kerja anestesi epidural lebih lambat disbanding anestesi
spinal. Kualitas blockade sensoris dan motoriknya lebih lemah.
b) Anestesi Kaudal
Anestesi Kaudal hampir sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis adalah
kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus
sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal. Ruang kaudal berisi
saraf sacral, pleksus venosus, felum terminale, dan kantong dura. Teknik ini biasanya
dilakukan pada pasien anak – anak karena bentuk anatominya yang lebih mudah
ditemukan dibandingkan daerah sekitar perineum dan anorectal, misalnya hemoroid
dan fistula perianal.

Universitas Indonesia
14

c) Anestesi Spinal
Anestesi spinal/regional merupakan suatu metode yang lebih bersifat sebagai
analgetik. Anestesi regional hanya menghilangkan nyeri tetapi pasien tetap dalam
keadaan sadar. Regional anestesi juga salah satu teknik anestesi yang dilakukan
dengan cara menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid dan
untuk mendapatkan analgesia setinggi dermatome tertentu dan relaksasi otot rangka.
Untuk dapat memahami spinal anestesi yang menghasilkan blok simpatis, blok
sensoris dan blok motoris maka perlu diketahui neurofisiologi saraf.
Derajat anestesi yang dicapai tergantung dari tinggi rendahnya lokasi penyuntikan,
untuk dapat blockade sesoris yang luas, obat harus berdifusi ke atas dan hal ini
tergantung banyak faktor, antara lain posisi pasien selama dan setelah penyuntikan
serta berat jenis obat. Pada tulang belakang sendiri terdiri dari 31 pasang saraf tulang
brlakang yg terbagi atas 8 serviks ( C ), 12 thorak (T), 5 lumbal (L), 5 sakral (S) dan
1 tulang ekor. Di bawah dari L1 atau L2, saraf lumbal dan sacral membentuk cauda
equine (akar saraf), dan memiliki tingkat sensitivitas dengan agen anestesi local.. oleh
karena itu, spinal cord yang menjadi area penusukan spinal anestesi ini dari lumbal 2
sampai sacral 2 dan paling sering digunakan yakni L3-L4 sampai L4-L5. Pada
penyuntikan intratekal yang dipengaruhi terlebih dulu ialah saraf simpatis dan
parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba dan tekan serta
motorisnya. Setelah anestesi selesai, proses pemulihan terjadi dengan urutan
sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama akan pulih.
Anatomi fisiologi lumbal vertebra
Pengetahuan yang baik tentang anatomi kolumna vertebralis merupakan salah satu
faktor keberhasilan tindakan anestesi spinal, selain itu pengetahuan tentang
penyebaran analgesia local dalam cairan serebrospinal dan level analgesia diperlukan
untuk menjaga keamanan Tindakan anestesi spinal. Sementara tulang belakang
memiliki 5 segmen lumbal, vertebra lumbalis merupakan vertebra yang paling
penting dalam spinal anestesi, karena Sebagian besar penusukan pada spinal anestesi

Universitas Indonesia
16

dilakukan pada daerah ini. Pada saat berbaring daerah tertinggi adalah L3, sedangkan
daerah terendah adalah T5.

Sedangkan medulla spinalis dibungkus oleh tiga jaringan ikat yaitu

durameter,arachnoid dan piameter yang membentuk tiga ruangan yaitu ruang
epidural, ruang subdural, dan ruang subarachnoid. Pada tulang belakang terdapat
serabut – serabut saraf yang menghubungkan antara otak dan organ – organ
dibawahnya. Jika dilakukan pada bagian-bagian tertentu pada medulla spinalis maka
akan terjadi blockade pada saraf organ-organ dibawahnya. Berikut ini saraf-saraf
yang diblok saat dilakukan spinal anestesi menurut morgan (2013).

1) Saraf Spinal
Nervus lumbal bawah, sakral dan koksigea Bersama-sama dengan filum terminale
membentuk kauda equine, dibagian bawah berakhirnya medulla spinalis. Pada
bagian ini anestesi spinal dilakukan karena jarum spinal tidak akan merusak
medulla spinalis karena saraf-saraf yang membentuk kauda equine dapat bergerak
bebas dalam LCS.
Sementara di dalam ruang subarachnoid, saraf terbagi menjadi serabut-serabut
saraf yang lebih kecil dan dibungkus hanya dengan sebuah lapisan piameter. Ini
berbeda dengan yang diruang epidural yang berupa gabungan saraf besar dangan
banyak jaringan penghubung di dalam maupun diluar sarafnya. Hal ini
menunjukkan perlunya dosis anestesi yang lebih besar pada epidural dari pada
spinal anestesi.
2) Saraf somatik
 Saraf somatik mengatur semua gerak sadar, seperti berjalan, berbicara. Semua
aktivitas tubuh diatur pada dasarnya melalui jaringan saraf dengan
menghubungkan serabut saraf yang berasal dari sistem saraf pusat dan membuat
sistem saraf parifer. Ada tiga jenis serabut saraf meliputi saraf sensorik, saraf
motorik, dan saraf penghubung. Pada saraf ini diperbolehkan untuk mentransfer
impuls sensorik dan motorik dalam sistem saraf.
3) Saraf simpatis
Sistim saraf simpatis memiliki gangglin yang terletak di sepanjang tulang
belakang yang menempel pada sumsum tulang belakang, sehingga memiliki
serabut pra-gangglian pendek dan serabut post ganglion yang Panjang. Serabut
pra-ganglion adalah serabut saraf yang menuju ganglion dan serabut saraf yang
keluar dari ganglion yang disebut serabut post-ganglion. Saraf simpatis terletak
disepanjang thorakolumbal yang bekerja mempertahankan tonus otot sadar dan
aktivitas motorik.
4) Saraf parasimpatis
Saraf afferent dan efferent dari system saraf parasimpatis berjalan melalui nervus
kranial atau nervus sakralis ke 2, 3, 4. Nervus vagus merupakan saraf kranial
paling penting yang membawa saraf efferent parasimpatis. Saraf parasimpatis
terletak di kraniosakral. Selama proses spinal anestesi, saraf parasimpatis
memiliki peranan dominan sehingga hemodinamik pasien cenderung menurun
sehingga perlu diperhatikan.

2.2.2 Indikasi
Indikasi spinal anestesi yaitu pembedahan abdominal bawah atau dibawah umbilicus,
inguinal, urogenital, rektal, dan ekstremitas bawah, baik dipakai saat prosedur bedh elektif
maupun darurat. Teknik spinal tinggi sekarang sangat jarang digunakan, untuk pembedahan
diatas umbilicus terkait monitoring ventilasi spontan dan terdapat rangsangan nyeri akibat
traksi antara peritonium dan tekanan yang ditimbulkan diafragma

2.2.3 Kontraindikasi
Kontraindikasi dibagi menjadi 2 yaitu:

Universitas Indonesia
18

a. Kontraindikasi absolute spinal anestesi yang terdiri dari

- Penolakan pasien
- Lokasi penyuntikan terdapat infeksi
- Tekanan intracranial meningkat
- Pasien mengalami hipovolemi berat
- Gangguan hemostasis

b. Kontraindikasi relatif
- Sepsis/bacteremia
- Pasien tidak kooperatifdefisit neurologi
- Tulang belakang pasien mengalami deformitas
- Adanya penyakit jantung stenosis

Pada pasien yang mengalami stenosis mitral, stenosis hipertrofik idiopatik dan stenosis
aorta yang tidak mampu mentolerasi penurunan resistensi vascular sistemik secara derastis
dan mendadak akibat blok neuraksial. Meskipun hal tersebut bukan termasuk
kontraindikasi Tindakan spinal anestesi tetapi harus berhati-hati, karena anestesi spinal
menurunkan resistensi vaskuler sistemik lebih cepat dibandingkan dengan epidural anestesi.
Beberapa efek yang mungkin muncul karena anestesi spinal, seperti efek pada saraf
somatic, efek saraf otonom, efek system kardiovaskuler, efek pada system respirasi, efek
system metabolic, efek sistem endokrin, efek system pencernaan, dan efek system
urinarius.

2.2.4 Komplikasi
Komplikasi dari spinal anestesi menurut rahetta (2019) diakibatkan respon fisiologi
terhadap obat yang diinjeksikan seperti agen cedera yang disebabkan penempatan jarum
dan khateter dan toksisitas dari agen anestesi local. Komplikasi yang muncul kebanyakan
bersifat sementara, tetapi jika dibiarkan akan menjadi cedera permanen dan bisa
mengakibatkan kematian.
Beberapa diantara komplikasi yang muncul diantaranya seperti :
1) High Spinal
 High Spinal merupakan blok neuraksial yang dilakukan dan tersebar lebih dari
ketinggian dermatome yang diinginkan. Penyebabnya salah satunya pemberian
anestesi local dengan dosis yang tidak disesuaikan terhadap pasien (lansia, ibu hamil,
pasien obesitas, hipersensitivitas). Manifestasi yang muncul biasanya seperti sesak
nafas, baal, atau kelemahan pada ekstremitas atas, mual hipotensi, bradikardi,
penurunan kesadaran, dan bahkan pasien bisa mengalami henti nafas.
2) Henti jantung
Pada anestesi spinal Sebagian besar komplikasi henti jantung ditandai dengan
bradikardi dan biasanya disebabkan oversedasi, hipoventilasi tidak terdetaksi dan
hipoksi. Hal tersebut dapat dicegah dengan mangatasi hypovolemia, hipotensi, dan
bradikardi secara cepat setelah terdeteksi.
3) Post Dural Puncture Headache (PDPH)
PDPH (Post Dural Puncture Headache) merupakan nyeri kepala yang muncul akibat
bocornya cairan Cerebrospinal (CSF) melalui lokasi injeksi jarum spinal saat prosedur
spinal anestesi, hal ini biasanya diikuti kekakuan leher sampai gangguan fungsi
pendengarah. Beberapa predisposisi PDPH diantaranya jenis kelamin Wanita, usia 31-
59 tahun, kehamilan, Riwayat PDPH, dan terkait pada ukuran dan jenis jarum pada
prosedur.
4) Meningitis
Pada meningitis infeksi ini terjadi setelah Tindakan spinal anestesi ataupun epidural,
biasanya diakibatkan kontaminasi peralatan ataupun larutan dalam procedure injeksi.
Kadang juga disebabkan organisme dari darah ataupun kulit pasien, jalur kontaminasi
tentunya melalui kateter spinal atau epidural. Meningitis biasanya ditandai dengan
demam, sakit kepala, nyeri punggung, dan mual muntah. Hal ini muncul setelah
beberapa jam sampai satu bilan setelah procedure Tindakan.
5) Menggigil
Menggigil merupakan Gerakan otot secara tidak sadar yang membuat Gerakan osilasi,
hal ini difungsikan agar tubuh dapat menghasilkan panas. Saat menggigil pada pasien
dengan anestesi spinal diakibatkan distribute panas ke perifer yang disebabkan proses
vasodilatasi perifer. Dampak yang ditimbulkan menggigil sendiri sehingga dapat

Universitas Indonesia
20

meningkatkan konsumsi oksigen sampai lima kali lipat dari kebutuhan normal yang di
ikuti hiperventilasi dan jantung akan merespon dengan cara peningkatan curah jantung
dalam usaha meningkatkan metabolisme. Pencegahannya biasanya dengan cara
diberikan penghangat atau cairan hangat melalui IV pasien.

Spinal anestesi atau regional anestesi bisa menjadi agen anestesi tunggal maupun
digabungkan dengan anestesi umum. Hal ini bisa mengurangi morbiditas dan mortalitas
perioperative. Misalnya saja morbiditas dan mortalitasnya karena aspirasi paru dan gagal
intubasi pada anestesi umum. Akan tetapi spinal anestesi juga dapat dikombinasikan
dengan epidural anestesi atau disebut Combine Spinal Epidural (CSE).

2.2.5 Tahapan Anestesi

Teknik Combined Spinal Epidural Anesthesia (CSE) dapat secara khusus memberikan
keuntungan pada nyeri hebat post operasi, opioid intratekal dan anestesi lokal disuntikkan
lalu kateter epidural dipasangkan dan ditinggalkan pada tempatnya.

Obat intratekal memberikan kontrol nyeri yang hampir segera dan mempunyai efek yang
minimal, dimana epidural kateter memberikan jalur untuk analgesia. Penambahan dosis
kecil dari obat anestesi lokal ke injeksi opioid intratekal berpotensiasi secara baik efek
analgesic dan dapat mengurangi kebutuhan opiod. Dosis intratekal untuk CSE adalah
fentanyl 4-5 mcg atau sufentanyl 2-3mcg. Penambahan dari 0,1 mg dari epineprin
memperlama efek analgesia dengan campuran obat seperti diatas, tetapi tidak bila hanya
opioid intratekal sendiri.Beberapa penelitian menyarankan bahwa teknik CSE sering
dihubungkan dengan kepuasan yang hebat dari pasien daripada hanya epidural sendiri.
Sedangkan Jarum spinal dan epidural ditempatkan pada tempat yang berbeda, tetapi
kebanyakan klinisi melakukan tempat yang sama. Penggunaan daripada saline untuk
identifikasi pada ruang epidural sebaiknya dihindari karena kemungkinan tercamurnya
saline dengan cairan serebrospinal, dengan Teknik needle-through-needle jarum epidural
diletakkan di ruang epidural dan kemudian jarum spinal yang Panjang dimasukkan
melaluinya dan lebih lanjut kedalam ruang subarachnoid. Sensasi menembus dura
dirasakan ketika jarum menembus lapisan dura.
Teknik needle-beside-needle biasanya memerlukan desain khusus dari jarum epidural yang
mempunyai jalur khusus untuk jarum spinal. Setelah injeksi intratekal dan pengeluaran
daripada jarum spinal, kateter epidural dimasukkan pada posisinya dan jarum epidural
dikeluarkan. Resiko untuk terjadi masuknya epidural kateter ke dalam lubang dura yang
disebabkan oleh jarum spinal sangat kecil Ketika jarum yang digunakan adalah 25Gauge
atau jarum yang lebih kecil. Kateter epidural, bagaimanapun seharusnya diaspirasi secara
hati-hati dan obat anestesi local harus selalu diberikan secara perlahan dan pada dosis
inkremental yang kecil untuk menghindari injeksi intratekal yang tidak diinginkan.
Selanjutnya, obat epidural harus diberikan dan dititrasi secara hati-hati karena lubang dura
dapat meningkatkan aliran dari obat epidural kedalam cairan serebrospinal dan
meningkatkan efeknya. Beberapa penelitian menyarankan bahwa insiden dari bocornya
dura karena jarum epidural lebih sedikit dengan teknik CSE dibandingkan teknik epidural
saja.
a. Keuntungan dari pada teknik CSE

 Blok yang terjadi dalam waktu yang singkat, memberikan analgesi yang lengkap,
tidak pernah satu sisi, dan memberikan penyebaran yang berimbang
 Lebih aman, karena dosis yang digunakan pada sub arachnoid lebih sedikit
sehingga kemungkinan terjadi keracunan anestesi lokal atau total spinal dapat
dihindari tau bahkan tidak dijumpai.
b. Kelemahan dari Teknik CSE
 Penurunan tekanan darah, mual dan depresi respirasi
 Nyeri pada area penusukan
 Infeksi daerah penusukan

Universitas Indonesia
22

c. Komplikasi
 sakit kepala dan nyeri punggung
 chronic adhesive arachnoiditis

2.2.6 Persiapan Anestesi CSE

Pada dasarnya persiapan anestesi spinal seperti persiapan anestesi umum, daerah sekitar
tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,misalnya kelainan anatomis tulang
punggung atau pasien gemuk sehingga tidak teraba. Selain itu perlu di perhatikan hal-hal
dibawah ini seperti :
 Izin dari pasien (Informed consent)
 Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung
 Pemeriksaan Laboratorium anjuran HB, HT, PT (Protombin Time) dan PTT (Partial
Thromboplastine Time).
 Obat-obat Lokal Anesthesi.
2.2.7 Persiapan Alat Anestesi CSE
 Peralatan monitor
Meliputi Tekanan darah, nadi, oksimetri denyut (pulse oximeter) dan EKG.
 Peralatan resusitasi / anestesi umum.
 Jarum Spinal ukuran 25,26,27
 Handscoen steril sesuai ukuran dpjp,dug steril
 Kassa, betadine, dan alkohol
 Spuit 3 cc, 1 cc, 20 cc, dan NacL 25Ml
 Tuohy needle epidural,
 Epidural catheter
 Threading assist guide
 Detachable connector
 Hydrophobic Filter
 Obat-obatan ( bupivacaine 0,5%, Lidocain,Morphin/Fentanyl, Efedrine)
2.2.8 Prosedur CSE Anestesi
Anestesi spinal dan epidural dapat dilakukan jika peralatan monitor yang sesuai dan pada
tempat dimana peralatan untuk manajemen jalan nafas dan resusitasi telah tersedia.
Sebelum memosisikan pasien, seluruh peralatan untuk blok spinal dan epidural harus siap
untuk digunakan, sebagai contoh, anestesi lokal telah dicampur dan siap digunakan, jarum
dalam keadaan terbuka, cairan preloading sudah disiapkan.Persiapan alat akan
meminimalisir waktu yang dibutuhkan untuk anestesi blok dan kemudian meningkatkan
kenyamanan pasien.
Adapun prosedur dari anestesi spinal adalah sebagai berikut
 Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita visite
pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya
kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal
anestesi.
 Posisi Pasien
 Posisi Lateral. Pada umumnya kepala diberi bantal setebal 7,5-10cm, lutut
dan paha fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada.
 Posisi duduk. Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis,
tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan
pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya tidak
jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block.
 Posisi Prone. Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah
menginginkan posisi Jack Knife atau prone.

 Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol, kemudian

kulit ditutupi dengan “doek” bolong steril.
 Cara penusukan.
Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum, semakin
kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala
(PDPH=post duran puncture headache), dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikan
stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor bila ujung jarum ada di
ruangan subarachnoid.
Bila likuor keruh, likuor harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila
keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor
yang jernih. Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila
jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat
tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat
anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).
2.2.9 Hal yang perlu diperhatikan
BELUMMM

2.2.10 Kunjungan Pra Anestesi

kunjungan pra anestesi ialah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya
operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

Universitas Indonesia
24

2.2.10.1 Penilaian Pra Anestesi

Terjadinya kasus salah identitas dan salah operasi bukan cerita untuk menakut-nakuti atau
dibuat-buat, karena memang pernah terjadi di Indonesia. Identitas setiap pasien harus
lengkap dan harus dicocokkan dengan gelang identitas yang dikenakan pasien. Pasien
ditanya lagi mengenai hari dan jenis bagian tubuh yang akan dioperasi.

 Anamnesis
Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah
penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian
khusus, misalnya alergi, mual muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca
bedah, sehingga kita dapat merancang anestesi berikutnya dengan lebih baik. Kita
harus pandai-pandai memilah apakah cerita pasien termasuk alergi atau efek
samping.
Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk
eliminasi nikotin yang mempengaruhi system kardiosirkulasi dihentikan beberapa
hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan pernapasan antara 1-2 minggu untuk
mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alcohol juga harus dicurigai akan
adanya penyakit hepar.
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar
sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskop
intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskop intubasi.
Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tertentu
tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua
system organ tubuh pasien.
 Pemeriksaan Laboratorium
 Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan
penyakit yang sedang dicurigai.Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji
laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya
pemeriksaan darah kecil (Hb, leukosit,masa perdarahan dan masa pembekuan
darah) dan urinalisis. Pada usia pasien di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan
EKG dan foto toraks. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat
biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini.
 Kebugaran untuk anestesia
Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar
pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi cito penundaan yang tidak
perlu harus dihindari
 Klasifikasi status fisik
Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang
ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologist (ASA).
Kalsifikasi fisik ini bukanlah alat prakiraan resiko anestesia, karena dampak
samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan
meliputi :
 ASA I : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, biokimia.
 ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.
 ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktifitas rutin
terbatas.
 ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktifitas
rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.
 ASA V : pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan
hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

Universitas Indonesia
26

2.3 Teori Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan suatu pendekatan yang sistematika untuk mengumpulkan data atau
informasi dan menganalisanya sehingga dapat diketahui kebutuhan pasien.
a. Identitas Pasien
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan suatu faktor yang penting bagi petugas kesehatan dalam menegakkan
diagnosis atau menentukan kebutuhan pasien. Nyeri pada daerah abdomen pada saat
menstruasi, Kondisi fisik ya, tidak bisa melakukan banyak aktivitas, tidak mual, tidak
muntah, dan nafsu makan menurun (Brunner & suddarth, 2002).
c. Riwayat Penyakit dahulu
Ada tidaknya riwayat DM pada masa lalu yang akan mempengaruhi proses perawatan
post operasi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Mioma uteri bukan merupakan suatu penyakit keturunan akan tetapi adanya riwayat
keluarga dengan DM perlu di perhatikan karena dapat mempengaruhi perawatan post
operasi.
e. Riwayat Psikologis
Biasanya dapat timbul rasa takut dan cemas terhadap nyeri abdomen saat menstruasi.
f. Riwayat Sosial
Dampak sosial adalah adanya ketergantungan pada orang lain dan sebaliknya pasien
dapat juga menarik diri dari lingkungannya karena merasa nyeri pada abdomen saat
menstruasi (Doenges, 2000).
g. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan setelah riwayat kesehatan dikumpulkan,
pemeriksaan fisik yang lengkap biasanya dimulai secara berurutan dari kepala sampai
kejari kaki.
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
h. Aktifitas / istirahat
Keterbatasan aktifitas pada bagian abdomen pada saat menstruasi.
i. Sirkulasi
Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri, Ansietas, Hipotensi,
Tachikardi (respon stres, hipovolemi)
j. Nyeri/ kenyamanan
Nyeri berat tiba-tiba pada saat menstruasi bahkan meringis kesakitan sampai tidak bisa
beraktivitas

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

Pre operasi
a. Nyeri akut
b. Ansietas
Intra operasi
a. Risiko cedera
b. Risiko perdarahan
c. Risiko hipotermia perioperatif
Post operasi
a. Nyeri akut
b. Risiko infeksi
c. Intoleransi aktifitas

Universitas Indonesia
 28

2.3.3 Rencana Asuhan Keperawatan

TGL PERENCANAAN
DITEGAK
NO
DIAGNOSA KAN dan KRITERIA RENCANA RASIONAL
DX TUJUAN
NAMA HASIL TINDAKAN
PERAWAT
I Pre operasi Setelah  Nyeri  Berikan  Menurunkan
Nyeri akut dilakukan hilang/ periode aktifitas dan
DS : tindakaan berkurang istirahat konsumsi O2
 Klien keperawatan Kriteria hasil selama nyeri
mengatakan selama Klien  Ajarkan klien  Meningkatkan
nyeri didaerah ..... x ...... mengatakan teknik napas asupan O2 ke
tertentu jam nyeri hilang/ dalam daerah nyeri
DO : diharapkan berkurang,  Ajarkan klien  Meningkatkan
 Expresi wajah nyeri dapat skala nyeri 2-3, massase di kenyamanan
tampak tegang teratasi klien dapat daerah yang dalam tubuh
 Tampak klien beristirahat dan nyeri sehingga
kesakitan tidur menurunkan nyeri
 Skala nyeri  Kolaborasi  Analgetik
………… pemberian memblok
 Sikap tubuh analgetik rangsang nyeri
yang kaku sehingga
 Sulit tidur / membantu
istirahat menghilangkan
nyeri
 Pantau  Melihat
kondisi & keberhasilan
TTV klien intervensi dan
tiap 2 jam mencegah depresi
setelah pernapasan akibat
pemberian pemberian
analgetik analgetik
II Pre op Setelah  Tanda vital  Kaji tingkat  Mendefinisikan
Ansietas dilakukan dalam batas ansietas, catat masalah dan
DS : tindakan normal perilaku klien pengaruh pilihan
 ....... keperawatan  Pasien (gelisah, tidak intervensi
DO : selama menunjukk ada kontak
 Tanda-tanda ..... x ...... an rileks mata)
vital……. jam  Melaporkan  Berikan  Menenangkan dan
 Ekspresi wajah diharapkan ansietas lingkungan menurunkan
klien tampak ansietas dapat yang tenang ansietas
tegang pasien dapat ditangani dan nyaman
 Klien bertanya berkurang  Pasien  Berikan  Menenangkan dan
tentang operasi atau hilang menyatakan kesempatan menurunkan
yang akan siap untuk untuk klien ansietas karena
dilakukan dioperasi mengungkap ketidaktahuan dan
kan pertanyaan atau takut menjadi
kesepian
III Intra Operasi Setelah  Pasien  Kaji apakah Mendefinisikan
Risiko Cidera dilakukan bebas dari pasien masalah dan
DS : tindakan cidera mempunyai pengaruh pilihan
 TGL PERENCANAAN
NO DITEGAK
DIAGNOSA KRITERIA RENCANA RASIONAL
DX KAN dan TUJUAN
HASIL TINDAKAN
NAMA
 …… keperawatan selama factor resiko intervensi.
DO : selama operasi sebelumnya,
 Adanya luka ..... x ...... seperti luka
bakar pada jam pada bakar,  Pindahkan Menghindari
bagian fase intra injury, pasien dengan terjadinya jatuh
…………… operatif, dislokasi brankart
 Kehilangan diharapkan sendi,dll sesuai
sensori pada resiko tidak prosedur
bagian .......... terjadi  Pasang alat Menghindari
 Terdapat elektromedik terjadinya cedera
kelemahan pada sesuai dengan
organ ......... protocol
 Terpasangnya  Selalu minta Menghindari
alat- alat ijin kepada terjadinya cedera
elektromedik ahli anestesi,
 Posisi klien saat untuk
operasi memindahkan
Pasien /
merubah
posisi pasien
yang sudah
dianestesi
 Jelaskan ke Mengetahui salah
pasien efek satu resiko dari
daripenekanan pembedahan
yang lama saat
pembaringan
 Libatkan
keluarga saat Keluar tahu tentang
penjelasan kondisi pasien pasca
efek anasthesi anathesi
IV Post op Setelah  Nyeri  Berikan  Menurunkan
Nyeri Akut dilakukan hilang/ periode aktifitas dan
DS : tindakaan berkurang istirahat konsumsi O2
 Klien keperawatan Kriteria hasil selama nyeri
mengatakan selama Klien  Ajarkan klien  Meningkatkan
nyeri didaerah ..... x ...... mengatakan teknik napas asupan O2 ke
tertentu jam nyeri hilang/ dalam daerah nyeri
DO : diharapkan berkurang,  Ajarkan klien  Meningkatkan
 Expresi wajah nyeri dapat skala nyeri 2-3, massase di kenyamanan
tampak tegang teratasi klien dapat daerah yang dalam tubuh
 Tampak klien beristirahat dan nyeri sehingga
kesakitan tidur menurunkan nyerI
 Skala nyeri  Kolaborasi  Analgetik
………… pemberian memblok
 Sikap tubuh analgetik rangsang nyeri
yang kaku sehingga
membantu
menghilangkan
nyeri

Universitas Indonesia
 30

TGL PERENCANAAN
NO DITEGAK
DIAGNOSA KRITERIA RENCANA RASIONAL
DX KAN dan TUJUAN
HASIL TINDAKAN
NAMA
 Pantau  Melihat
kondisi & keberhasilan
TTV klien intervensi dan
tiap 2 jam mencegah depresi
setelah pernapasan akibat
pemberian pemberian
analgetik analgetik
V Post op Setelah  Tanda-tanda  Kaji tanda Untuk mengetahui
Risiko Infeksi dilakukan vital dalam vital klien perkembangan
DS : tindakan batas secara rutin kesehatan klien
 .............. keperawatan normal  Observasi Untuk mengetahui
DO : selama  Dapat adanya tanda-tanda infeksi
 Tanda-tanda ..... x ...... mencapai inflamasi
vital ………… jam penyembuh  Anjurkan Mencegah atau
 Tanda infeksi diharapkan an luka klien untuk membantu
pada luka Risiko tinggi sesuai memberi tahu mengobati infeksi
operasi terhadap dengan apabila ada
 Hasil infeksi tidak waktu keluhan tanda
laboratorium terjadi  Bebas infeksi
meningkat drainase  Beri  Perawatan luka yang
purulen atau penjelasan benar mencegah
edema pada klien dan terjadinya infeksi
keluarga
tentang
perawatan
luka
VI Post operatif Setelah  TTV dalam  Observasi Untuk mengetahui
Intoleransi Aktivitas dilakukan batas normal, Tanda-tanda perkembangan
DS : …………… tindakan konjungtiva vital dan KU kesehatan klien
keperawatan ananemis,  Libatkan Dukungan kelurga
DO : selama ... X.... urine dalam keluarga untuk dapat Mempercepat
Ektremitas bawah klien jam batas normal membantu klien proses penyembuhan
tidak dapat digerakan diharapkan  kaki sudah dalam pada klien
Pergerakan klien masih intoleransi bisa mobilisasi
terbatas aktifitas digerakkan bertahap
teratasi  kolaborasi Dapat memberikan
sebagian dengan tim intervensi yang tepat
medis bila pada klien
terjadi hal yang
tidak diharapkan
 BAB 3
PEMBAHASAN KASUS: ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Pra anestesi

1. Identitas Pasien

a. Nama Pasien : Ny. T

b. No. CM : 4672878
c. Tgl lahir/ Umur : 01-11-1985/ 37 tahun
d. Agama : ISLAM
e. Pendidikan : SMA
f. Suku/ bangsa : Indonesia
g. Alamat : Tidak terkaji
2. Identitas Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. Y
b. Umur : Tidak terkaji
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan swasta
f. Hubungan dgn pasien : Suami
g. Alamat : Tidak terkaji

PRE OPERASI
Riwayat Pasien Sebelumnya
Keluhan Utama/alasan masuk : Perut membesar sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat penyakit sekarang : Rujukan dari RSUD Budi Asih dengan Ca
endometrium, perut mebesar sejak setahun. Riwayat
flek dari jalan lahir disangkal, Pasien mengatakan
nyeri pada saat menstruasi kurang lebih selama 1

Universitas Indonesia
32

tahun, BAB sulit dan BAK dirasakan makin sering

dan takut menghadapi operasi.
Riwayat Penyakit : disangkal
Riwayat Operasi/anestesi : operasi SC anak pertama pada september 2021,
diketahui ada mioma uteri ukuran 11 cm, dan pasien
kontrol ke RSUD Matraman (15/10/2022) dikatakan
ada mioma uteri besar. Dirujuk ke RSUD Budi asih
(18/10/2022) dikatakan suspect ca endometrium dan
dirujuk ke RSCM.
Menstrual diary : 12-17 novemvber
14-18 oktober
18-18 september
Komplikasi operasi yang lalu : bekas sc 1x
Riwayat Alergi : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
Riwayat menstruasi :menarche 14 th, teratur, ganti pembalut 4x /hari,
durasi 5-7 hari, nyeri VAS 3
Riwayat menikah :1x 2010
Riwayat obstetri :p1a02021/perempuan/3175gr/ sc a/I post term
Riwayat KB : KB suntik 1 bulan(hanya digunakan 2x, saat inii
tidak menggunakan KB
Indikasi Operasi : Mioma uteri
Jenis Operasi : lapartomi miomektomi
Tanda-tanda Vital (Pre Op) : Suhu: 36,8 C, Nadi: 80 x/mnt, Respirasi: 16 x/mnt,
TD 112/67 mmHg, BB 57 kg, TB 155 cm, Golongan
Darah: A Rhesus (+) / positif

Riwayat Psikososial/Spiritual

a. Status Emosional
 □ Tenang  Bingung Kooperatif □ Tidak Kooperatif
□ Menangis □ Menarik diri
b. Data Kecemasan Pasien/Orang Tua terhadap kondisi pasien
Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas  Cemas
c. Tingkat pengetahuan :
□ Ps jarang bertanya tentang kondisi pasien
 Ps sering bertanya tentang kondisi pasien
□ Ps sering mengulang-ulang pertanyaan
□ Ps tampak terlihat bingung

d. Pengetahuan tentang penyakit :

 Pasien atau keluarga mengerti tentang penyakit yang diderita,
pengobatan, dan perawatan
 Pasien atau keluarga kurang mengerti tentang penyakit yang diderita,
pengobatan dan perawatan
 Pasien atau keluarga lupa dengan informasi yang pernah didapat tentang
penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Skala nyeri numerik (pre op) : 0/10

Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala 
Leher 
Dada 
Abdomen  Terdapat massa dibawah umbilikus

Universitas Indonesia
34

Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas 

Hasil Data Penunjang

a. Laboratorium : 27/11/ 2022
Hemoglobin : 13,2 g/dl
Hematokrit : 39,0 %
Leukosit : 7380 /mm3
Trombosit : 288.000 /mm3
PT APTT : 0,9X1X/10
OT/PT:12/12
ALBUMIN :4.30
GDS :79
Ur/Cr :17.1/0.50
Na/K/cl :140/3.7/108.5
PCT/CRP :0.03/1.33
b. EKG : Sinus Rhytm
c. Rontgen : Thorax (cor dan pulmo tidak tampak kelainan)
d. USG : tampak adanya miom

INTRA OPERASI

1. Anastesi dimulai 29/11/2022 jam 12:35 WIB

2. Pembedahan dimulai jam 13:10 WIB
3. Jenis anastesi :
 CSE □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok
4. Posisi operasi :
 terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lain
lain .........
5. Lokasi pemasangan patient plate :
 □ di bawah bokong  Di bawah betis kanan □ …………
6. Integritas kulit sebelum pemasangan plate :
 utuh □ Tidak utuh ……
7. Catatan Anestesi :
8. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA 
O2 Nasal □ ………
TTV : Suhu: 36,4ͦ C, Nadi: 63 x/mnt, (Teraba  kuat, □ Lemah
 teratur, □ tidak teratur), RR: 15 x/mnt, TD: 105/60 mmHg, SaO2 : 100%
9. Cairan Masuk Cairan Keluar
□ Infus : □ Kristaloid : 1000 cc □ Urine : 100 cc
□ Koloid : 0 cc □ Perdarahan : 300 cc
□ Tranfusi : 0 cc □ Lain-lain : 0 cc
□ Balance Cairan : total cairan masuk (1000) – total cairan keluar 400)
: (+) 600 cc

POST OPERASI
Pasien pindah ke :

 Pindah ke RR, jam 15:30 Wib

 Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ pusing □ Nyeri luka operasi

 Kaki terasa baal  Menggigil □………

 Keadaan Umum : □ Baik  Sedang □ Sakit berat

 TTV : Suhu: 36,8ͦC, Nadi: 60 x/mnt, Rr : 15 x/mnt,

TD : 115/80 mmHg, Sat O2 : 100 %

 Kesadaran :  CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma

Universitas Indonesia
36
3.2 Diagnosa Keperawatan
NANTI DI ISIIIIII
3.3 Intervensi Keperawatan
NO
DIAGNOSA
DX
Pre Operasi
I (D.0080) Ansietas
DS :
 Pasien mengatakan gugup
sebelum tindakan dimulai
 Pasien mengatakan kurang
mengerti tentang tindakan
pembedahan yang akan
dilakukan
DO :
 Pasien tampak tegang
 Pasien sering bertanya dengan
pertanyaan yang sama
 TD: 120/70mmHg
 Nadi: 100x/menit
 Respirasi: 16x/menit
 Suhu : 36.5 C
PERENCANAAN
LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 4 jam
diharapkan Tingkat Ansietas
Menurun dengan kriteria
hasil:
 Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun (3-4)
 Frekuensi nadi menurun
(3-4)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 4 jam
diharapkan Tingkat
Pengetahuan Membaik
dengan kriteria hasil:
 Kemampuan menjelaskan
pengetahuan suatu topik
meningkat (3-4)
(I.09314) Reduksi Ansietas
Observasi:
 Identifikasi tingkat ansietas,
catat perilaku kliien (gelisah,
tidak ada kontak mata)
 Monitor tanda ansietas (verbal
dan nonverbal)
Terapeutik:
 Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
 Temani pasien untuk
mengurangi ansietas, jika
memungkinkan
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
Edukasi:
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang dialami
 Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
(I.09256) Dukungan Emosional
Terapeutik:
 Fasilitasi mengungkapkan
perasaan cemas, marah atau
sedih
 Lakukan sentuhan untuk
memberikan dukungan (mis.
merangkul, menepuk-nepuk)
 Tetap bersama pasien dan
pastikan keamanan selama
ansietas, jika perlu
 PERENCANAAN
NO
DIAGNOSA
DX LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Intra Operasi
I (D.0136) Risiko Cidera
DS:
 Pasien mengatakan kaki tidak
bisa digerakkan
DO:
 Kehilangan sensori dan motorik
pada bagian ekstremitas bawah.
 Terpasangnya (patient plate)
 Penggunaan obat-obatan anestesi
 Posisi klien saat operasi
berlangsung
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 4 jam
pada fase intra operatif,
diharapkan Tingkat Cedera
menurun dengan kriteria hasil:
 Kejadian cidera tidak terjadi.
(I.14537) Pencegahan Cedera
Observasi:
 Identifikasi obat yang
berpotensi menyebabkan
cedera
 Identifikasi area lingkungan
yang berpotensi menyebabkan
cedera
Terapeutik:
 Sediakan pencahayaan yang
memadai
 Pastikan roda tempat tidur
terkunci
 Gunakan pengaman tempat
tidur sesuai dengan kebijakan
fasilitas pelayanan kesehatan
 Diskusikan bersama anggota
keluarga yang dapat
mendampingi pasien
 Tingkatkan frekuensi observasi
dan pengawasan pasien
(I.02062) Pemberian Obat
Observasi:
 Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
 Periksa tanggal kadaluarsa obat
 Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum
pemberian obat
 Monitor efek samping,
toksisitas dan interaksi obat
Terapeutik:
 Perhatikan prosedur pemberian
obat yang aman dan akurat
 lakukan prinsip 6 benar
 Perhatikan jadwal pemberian
obat jenis hipnotik , narkotika
dan antibiotik
 Buang obat yang tidak terpakai
atau kadaluarsa.
 Dokumentasikan pemberian
obat dan respon terhadap obat
Edukasi:
 Jelaskan jenis obat , alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efeksamping
sebelum pemberian.

Universitas Indonesia
38

PERENCANAAN
NO
DIAGNOSA
DX LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

II D.0012 Risiko perdarahan Setelah dilakukan Tindakan (I.02067) Pencegahan

keperawatan selama 1x4 jam Perdarahan
DS : - diharapkan tingkat Observasi:
perdarahan menurun dengan  Monitor tanda dan gejala
DO : kriteria hasil: perdarahan
 Perdarahan intraoperasi 300  Kelembapan  Monitor tanda-tanda vital
ml membran mukosa ortostatik
 CRT < 2 detik meningkat (3-4) Edukasi:
 TD: 100/65 mmHg  Kelembapan kulit  Jelaskan tanda dan gejala
 Nadi: 68x/menit meningkat (3-4) perdarahan
 SpO2: 99% Setelah dilakukan tindakan  Kolaborasi pemberian
Membran mukosa kering keperawatan selama 1x4 jam obat pengontrol
diharapkan status sirkulasi perdarahan, jika perlu
membaik dengan kriteria  Kolaborasi pemberian
hasil: produk darah, jika perlu
 Saturasi oksigen
meningkat (4-5)
 Pengisian kapiler
meningkat(4-5)
 Tekanan darah
membaik (4-5)
III (D0141) Risiko Hiportermia Setelah dilakukan tindakan (I.14507) Manajemen hipotermia
Perioperatif keperawatan selama 1 x 4 jam Observasi:
diharapkan termoregulasi  Monitor suhu tubuh
DS: membaik dengan kriteria hasil:  Monnitor tanda dan gejala akibat
 Pasien mengatakan ruangan  Menggigil menurun hipotermi(hipotermia ringan:
kamar operasi dingin (4-5) takipneu, mengigil, hipertensi,
 Suhu tubuh diuresis).
DO: dipertahankan dalam Terapeutik:
 Suhu ruang kamar operasi 17 C batas normal (5-5)  Sediakan lingkungan yang
 Pasien dilakukan prosedur  Suhu kulit membaik hangat.
pembedahan lamaprotomi (4-5)  Lakukan penghangatan
miomektomi pasif(misal selimut, penutup
 Pasien dengan anestesi CSE kepala , pakaiana tebal).
 Ganti pakaian atau linen yanag
basah.

Post Operasi
VI (D.0056) Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 1jam
DS : diharapkan intoleransi aktifitas
Klien mengatakan kakinya kebas meningkat dengan kriteria hasil:
dan tidak bisa digerakan  Frekuensi nadi dalam
batas normal (5-5)
DO :  Kekuatan tubuh bagian
Ektremitas bawah klien tidak dapat bawah meningkat (1-2)
gerak  Tekanana darah dalam
batas normal (5-5)
(I.05178) Manajemen energi
Edukasi:
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 PERENCANAAN
NO
DIAGNOSA
DX LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

 Saturasi oksiegn dalam (I.02060) Pemantauan tanda vital

batas normal (5-5) Observasi:
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi(frekwensi
kekuatan irama)
 Monitr pernafasan(frekwensi
kedalaman)
 Monitor suhu tubuh
Terapetik:
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisis pasien.
 Dokumentasikan hasil
pemantauan.
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informaiskan hasil pemantauan
jika perlu.

3.4 Implementasi Keperawatan

BELUMM

3.5 Evaluasi Keperawatan

BELUMM

Skema 3.1 Kerangka Konsep

Universitas Indonesia
40

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Blabakabal

4.2 Saran
Balabakalak
 DAFTAR REFERENSI

Adam, A. (2019, Januari 23). Skripsi, Depresi, dan Bunuh Diri: "Everybody Hurts".
Retrieved from Tirto.id: http://tirto.id/skripsi-depresi-dan-bunuh-diri-everybody-
hurts-deW8

Ahern, N. R., Kiehl, E. M., Sole, M. L., & Byers, J. (2006). A Review of Instruments
Measuring Resilience. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing, 103-125.

Alela, J. (2017, Maret 31). Meski Salah Jurusan, 4 Orang Ini Terbukti Sukses. Dunia
Belum Berakhir Kok Saat Passion Kamu Berubah. Retrieved from hipwee:
http://hipwee.com/sukses/4-orang-ini-terbukti-sukses-meski-salah-jurusan-minat-
mengikuti-jejaknya/

Alligood, M. R. (2018). Nursing Theorists and Their Work. United States of America:
Elsevier.

Ambarwati, P. D., Pinilih, S. S., & Astuti, R. T. (2017). Gambaran Tingkat Stre
Mahasiswa. Jurnal Keperawatan Volume 5 No 1, 40-47.

Amelia, S., Asni, E., & Chairilsyah, D. (2014). Gambaran Ketangguhan Diri (Resiliensi)
pada Mahasiswa Tahun Pertama Fakultas Kedokteran Universitas Riau. Retrieved
from Allen Instutute for AI: www.semanticscholar.org/paper/GAMBARAN-
KETANGGUHAN-DIRI-(RESILIENSI)-PADA-TAHUN-Amelia-Asni/

American Psychiatric Association. (2018, Agustus). What Is Mental Illness? Retrieved

from American Psychiatric Association: http://www.psychiatric.org/patients-
families/what-is-mental-illness

American Psychiatric Association. (2019, Mei 20). Americans' Overall Level of Anxiety
about Health, Safety and Finances Remain High . Retrieved from American
Psychiatric Association: http://www.psychiatry.org/newsroom/news-releases/

Universitas Indonesia
42

American Psychological Association. (2013, Juni). College students' mental health is a

growing concern, survey finds. Retrieved from American Psychological
Association: https://www.apa.org/monitor/2013/06/college-students

American Psychological Association. (2019). The Road to Resilience. Retrieved from

American Psychological Association: http://www.apa.org/helpcenter/road-resilience

American Psychological Association. (2020). Dictionary of Persistence. Retrieved from

American Psychological Association: https://dictionary.apa.org/persistence

Arofah, P. (2006). Hubungan Strategi Koping dengan Kecemasan Menghadapi Masa

Depan pada Mahasiswa. Retrieved from Electronic Theses and Dissertations
Universitas Muhammadiyah Surakarta: eprints.ums.ac.id/16727/

Ashardianto, S. (2012). Hubungan antara Resiliensi dan Psychological Well-Being: Suatu

Studi pada Mahasiswa Relawa Bencana di Uiversitas Indonesia. Retrieved from
Universitas Indonesia Library: lib.ui.ac.id/file?file=digital/20314136-
S_SaptoAshardianto.pdf

Awaliyah, G. (2019). 87 Persen Mahasiswa Mengaku Salah Pilih Jurusan. Jakarta:

Republika.

Azwar. (2018). 4 Pilar Jurnalistik: Pengetahuan dasar belajar jurnalistik edisi pertama.
Jakarta: Prenadamedia Group.

Badan Pusat Statistik. (2019, Mei 6). Februari 2019: Tingkat Pengangguran Terbuka
(TPT) sebesar 5,01 persen. Retrieved from Badan Pusat Statistik:
http://www.bps.go.id/pressrealese/2019/05/06/1564/februari-2019--tingkat-
pengangguran-terbuka--TPT--sebesar-5-01-persen.html

Beard, S. M., & Langlais, M. R. (2018). Saying "I Do" in College: Examining Marital
Status and Academic Performance. International Journal of Psychological Studies
Vol 10 No 4, 34-41.
Berman, A. (2016). Kozier & Erb's Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and
Practice 10th ed. United States of America: Julie Levin Alexander.

Cacioppo, J., & Freberg, L. (2012). Discovering psychology: The science of mind briever
version. Wadsworth: Cengage Learning.

Campbell-Sills, L., & Stein, M. B. (2007). Psychometric Analysis and Refinement of the
Connor–Davidson Resilience Scale (CD-RISC): Validation of a 10-Item Measure of
Resilience. Journal of Traumatic Stress, 1019-1028.

Campbell-Sills, L., Forde, D., & Stein, M. (2009). Demographic and childhood
environmental predictors of resilience in a community sample. Journal of
Psychiatric Research, 43 (12), 1007–1012.

CNN Indonesia. (2019). Mahasiswa S2 ITB Gantung Diri, Diduga Karena Depresi.
Bandung: Trans Media.

Collins, S. (2015). Most Americans Don't Know The True Danger of Anxiety. Retrieved
from Think Progress: http://thinkprogress.org/most-americans-dont-know-the-true-
danger-of-anxiety-85bc4a08dd2f/amp/

Connor, K. M., & Davidson, J. R. (2003). Development of A New Resilience Scale: The
Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depression and Anxiety , 76-82.

Crimson Education. (2019, Juni). The college majors with the lowest unemployment rates.
Retrieved from Crimson Education: http://crimsoneducation.org/us/blog/the-
college-majors-with-the-lowest-unemployment-rates

Deb, A., & Arora, M. (2008). Resilience in children and adolescents: An overview.
Psychological Studies, 114-121.

DeLaune, S. C., & Ladner, P. K. (2011). Fundamentals of Nursing: Standards & practice
fourth edition. USA: Delmar Cengage Learning.

Duffin, E. (2019, April 29). Unemployment rate of U.S colege graduates January 2019, by
major. Retrieved from Satista:

Universitas Indonesia
44

http://www.statista.com/statistics/642043/unemployment-rate-of-us-colege-
graduates-by-major/

Dwi, A. (2014). Hubungan Kualitas Tidur dengan Tingkat Stres, Kecemasan, dan Depresi
pada Mahasiswa Keperawatan. Retrieved from Universitas Indonesia Library:
lib.ui.ac.id/file?file=digital/2015-5/20388119-S56475-AnnisaDwiM.pdf

Erdogan, E., Ozdogan, O., & Erdogan, M. (2015). University Students Resilience Level:
The Effect of Gender and Faculty. Procedia - Social and Behavioral Sciences ,
1262-1267.

Everly, G. S., McCormack, D. K., & Strouse, D. A. (2012). Seven Characteristics of Highly
Resilient People: Insight from Navy SEALs to the "Greatest Generation".
International Journal of Emergency Mental Health, 137-134.

Fathanah. (2014). Hubungan antara resiliensi dan bersyukur pada mahasiswa penerima
bidikmisi di Universitas Indonesia. Retrieved from Universitas Indonesia:
http://lib.u.ac.id/file?file=digital/2015-8/20387690-S57375-Fathanah.pdf

Fatimah, V. (2018). Gambaran Tingkat Pengetahuan dan Sikap Calon Tenaga

Keperawatan terhadap Klien Gay dan HIV/AIDS. Retrieved from Universitas
Indonesia Library: http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/2019-12/20495123-S-Pdf-
VitaFatimah.pdf

Fauziya, L. I., & Daulima, N. H. (2017). Hubungan Kecerdasam emosi dengan Resiliensi
Penyintas Banjir. Jurnal Keperawatan Indonesia Volume 20 No 3, 148-157.

Gusman, H. (2020). Bagaimana Pandemi COVID-19 Memengaruhi Angka Pengangguran

RI. Jakarta: tirto.id.

Hairunnisa. (2019). Rifda Irfanaluthfi, Mahasiswa Inspiratif 2019 dengan Segudang

Prestasi. Jakarta: Okezone.

Hamidi, R. (2017). Hubungan Optimisme dan Resiliensi pada Mahasiswa yang Menempuh
Skripsi. Retrieved from Universitas Muhammadiyah Malang:
 http://eprints.umm.ac.id/43746/1/jiptummpp-gdl-reyzahamid-49779-1-skripsi-x.pdf

Hammad, M. A. (2016). Future Anxiety and its Relationship to Students’s Attitude toward
Academic Specialization. IISTE Journal of Education and Practice, 54-65.

Hastono, S. P. (2006). Analisis Data. Depok: Universitas Indonesia.

HeyTutor. (2020). College majors with the highest & lowest unemployment rates. Retrieved
from HeyTutor Blog: http://heytutor.com/blog/college-majors-with-the-highest-
lowest-unemployment-rates/

Hijrana. (2017). Skripsi UIN Alauddin. Retrieved from Repositori UIN Alauddin:
https://www.repositori.uin-alauddin.ac.id/7674/1/HIJRANA.pdf

Hilmi, M. S. (2017). Kecemasan Menghadapi Masa Depan pada Mahasiswa Disabilitas

(Tuna Netra) Dilihat dari Penerimaan Diri melalui Dukungan Sosial di Kota
Malang. Retrieved from Electronic Theses Universitas Islam Negeri Maulana Malik
Ibrahim Malang: etheses.uin-malang.ac.id/10761/

Himmel, J. P. (2015). The Understanding and Promotion of Resilience in College Students.

Retrieved from Antioch University: https://aura.antioch.edu/etds/254

Hjemdal, O., Vogel, P. A., Solem, S., Hagen, K., & Stiles, T. C. (2010). The Relationship
between Resilience and Levels of Anxiety, Depression, and Obsessive-Compulsive
Symptoms in Adolescents. Clinical Psychology and Psychotherapy, 314-321.

Hossein, L., & Khazali, H. (2013). Comparing The Level of Anxiety in Male and Female
School Students. Procedia-Social and Behavioral Sciences, 84, 41-46.

Humas UGM. (2019, Januari 29). Mahasiswa Rentan Alami Kecemasan Sosial. Retrieved
from Universitas Gadjah Mada: https://ugm.ac.id/id/berita/17629-mahasiswa-
rentan-alami-kecemasan-sosial

Jones, P. J., Park, S. Y., & Lefevor, G. T. (2018). Contemporary College Student Anxiety:
The Role of Academic Distress, Financial Stress, and Support. Journal of College
Counseling Volume 21, 252-264.

Universitas Indonesia
46

Kelly, J. (2019, November 14). Recent College Graduates Have The Highest
Unemployment Rate In Decades - Here's Why Universities Are To Blame. Retrieved
from Forbes: http://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/11/14/recent-college-
graduates-have-the-highest-unemployment-rate-in-decadesheres-why-universities-
are-to-blame/

Kemenristekdikti. (2020, Januari 9). Pangkalan Data Pendidikan Tinggi. Retrieved from
Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi:
http://forlap.ristekdikti.go.id/prodi/detail/MTU4QzY0RUYtRTg1Qi00RkE5LUI0N
kYtQ0IxRURFNDc0Q0My

Kementerian Kesehatan RI. (2014, Oktober 10). Stop Stigma dan Diskriminasi terhadap
ODGJ. Retrieved from Kementerian Kesehatan RI:
www.depkes.go.id/article/print/201410270011/stop-stigma-dan-diskriminasi-
terhadaporang-dengan-gangguan-jiwa-odgj.html

Kementerian Kesehatan RI. (2018, Juni 8). Pengertian Kesehatan Mental. Retrieved from
Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Kemenkes RI:
http://promkes.kemkes.go.id/pengertian-kesehatan-mental

Kementerian Kesehatan RI. (2018). Riskesdas 2018. Retrieved from Kementerian

Kesehatan RI: http://www.kesmas.kemkes.go.id

Kumar, R. (2011). Research Methodology: a step-by-step guide for beginners. Cornwall:

SAGE.

Kumpfer, K. L. (1999). Factors and Processes Contributing to Resilience: The Resilience

Framework. Reslience and Development: Positive Life Adaptations, 179-224.

Levine, S. (2003). Psychological and social aspects of resilience: a synthesis of risks and
resources. Dialogues Clin Neurosci, 273-280.

Luthar, S. S., Cicchetti, D., & Becker, B. (2000). The Construct of Resilience: A Critical
Evaluation and Guidelines for Future Work. Child Dev Author Manuscript National
Institute of Health 71(3), 542-562.
Maddi, S. (2013). Personal Hardiness as the Basis for Resilience. Hardiness:
Springerbriefs in Psychology, 7-17.

Masturoh, I., & Temesvari, N. A. (2018). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta:

Kementerian Kesehatan RI.

Matarneh, A. J., & Altrawneh, A. (2014). Constructing A Scale of Future Anxiety for The
Students At Public Jordanian Universities. International Journal of Academic
Research, 180-188.

Mosley, E., & Laborde, S. (2016). Chapter 18 - Perfoming under Pressure: Influence of
Personality-Trait-Like Individual Differences. Performance Psychology, 291-314.

Mourougan, S., & Sethuraman, K. (2017). Hypothesis Development and Testing. IOSR
Journal of Business and Management, 34-40.

Nadira, A. (2013). Hubungan antara Penerimaan DIri dan Kecemasan Menghadapi Masa
Depan pada Mahasiswa Fakultas Psikologi Universitas Indonesia. Retrieved from
Universitas Indonesia Library: http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/20347023-
S45866ArifaNadira.pdf

NCES. (2017, April 26). Age Distribution of Undergraduate Students, by Type of

Institution. Retrieved from The Hamilton Project:
https://www.hamiltonproject.org/charts/age_distribution_of_undergraduate_student
s_by_type_of_institution

Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan:

Pedoman skripsi, tesis, dan instrumen penelitian keperawatan edisi 2. Jakarta:
Salemba Medika.

Olson, K., Kemper, K. J., & Mahan, J. D. (2015). What Factors Promote Resilience and
Protect Against Burnout in First-Year Pediatrc and Medicine-Pediatric Residence?
Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine Vol 20 (3), 192-
198.

Universitas Indonesia
48

PDDIKTI. (2020). Pangkalan Data Pendidikan Tinggi . Retrieved from Kemenristekdikti:

https://forlap.ristekdikti.go.id/homerekap/MDQxMDAx/0/1

Potter, P., Perry, A., Stockert, P. A., & Hall, A. M. (2013). Fundamentals of Nursing 8th
edition. Canada: Elsevier.

Prabowo, D. A. (2016). Hubungan antara Distres Psikologis dan Resiliensi pada

Mahasiswa. Retrieved from Universitas Indonesia Library: http://lib.ui.ac.id/file?
file=digital/2017-5/20444616-S66460-DitoAryoPrabowo.pdf

Putra, W. (2019, Maret 12). Tiga Mahasiswa Unpad Bunuh Diri, Psikiater Ungkap
Penyebabnya. Retrieved from detiknews: m.detik.com/news/berita-jawa-barat/d-
4463416/tiga-mahasiswa-unpad-bunuh-diri-psikiater-ungkap-penyebabnya

Risandy, A. (2018). Pengaruh Kepercayaan dan Dukungan Keluarga terhadap

Kebahagiaan Pernikahan pada Mahasiswa yang Menikah Muda. Retrieved from
Universitas Islam Negeri Jakarta:
http://repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/46415/1/AVINDRA
%2520RISANDY-FPSI.pdf

Ristekdikti. (2018, November 25). Menristekdikti: Tingkat Pengangguran Terus Menurun.

Retrieved from Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi:
https://lldikti1.ristekdikti.go.id/details/apps/1413

Ritchie, H., & Roser, M. (2019). Mental Health. Retrieved from Our World in Data:
http://ourworldindata.org/mental-health

Sarini, I. L. (2018). Hubungan Tingkat Stres dengan Perilaku Makan Mahasiswa FIK UI
Saat Menjalani Praktik Klinik Di Rumah Sakit. Retrieved from Universitas
Indonesia Library: lib.ui.ac.id/file?file=digital/2018-11/20472693-S-Pdf-
IrmaListiaSarini.pdf

Satriani. (2011). Eksistensi Jurnalis Perempuan dalam Kesetaraan Gender di Harian

Amanah Kota Makassar. Retrieved from Repositori UIN Alauddin:
http://repositori.uin-alauddin.ac.id/8180/1/Satriani.pdf
Scott, K. M., Wells, J. E., Angermayer, M., Brugha, T. S., Bromet, E., Demyttenaere, K., . .
. Haro, J. M. (2009). Gender and The Relationship between Marital Status and First
Onset of Mood, Anxiety, and Substance Use Disorders. Psychological Medicine
Cambridge University Press, 1495-1505.

Simanullang, M. S. (2017). Faktor-faktor yang memengaruhi tingkat kecemasan diabetisi

tipe 2. Retrieved from Universitas Indonesia, Tesis: http://lib.ui.ac.id/file?
file=digital/2017-4/20446510-T47244-MurniSariDewiSimanullang.pdf

Siyoto, S., & Sodik, M. A. (2015). Dasar Metodologi Penelitian. Yogyakarta: Literasi
Media Publishing.

Smitas, A., & Gustainiene, L. (2016). Is resilience related to depression, anxiety and
energy? European Social Survey Results. The European Proceedings of Social &
Behavioural Sciences, 125-131.

Stellarosa, Y., & Silaban, M. W. (2019). Perempuan, media dan profesi jurnalis. Jurnal
Kajian Komunikasi Volume 7, 97-109.

Stuart, G. W. (2013). Princples and Practice of Psychiatric Nursing Tenth Edition. China:
Elsevier.

Subdirektorat Statistik Ketenagakerjaan. (2019). Indikator Pasar Tenaga Kerja Indonesia

Februari 2019. Jakarta: BPS RI.

Sugiyono. (2007). Statistika Untuk Penelitian. Bandung: CV Alfabeta.

Suliyanto. (2017). Metode Penelitian Kuantitatif. Retrieved from Pelatihan Metodologi

Penelitian: eprints.peradaban.ac.id/108/1/Pelatihan Metode
Penelitian_Prof.Suliyanto.pdf

Sumardiyani, W. R. (2019). Pengangguran di Kota Bogor Capai 9 Persen, Sebagian dari

Lulusan SMK. Bogor: Pikiran Rakyat.

The American Institute of Stress. (2019, Februari 21). Anxiety in College Students: Causes,
Statistics & How Universities Can Help. Retrieved from The American Institute of

Universitas Indonesia
50

Stress: https://www.stress.org/anxiety-in-college-students-causes-statistics-how-
universities-can-help

Townsend, M. C. (2014). Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: concepts of

care in evidence-based practice 6th edition. United States of America: F. A. Davis
Company.

Tugade, M. M., Fredrickson, B. L., & Barrett, L. F. (2004). Psychological Resilience and
Positive Emotional Granularity: Examining the Benefits of Positive Wmotion on
Coping and Heatlh. National Institutes of Health-J Pers 72 (6), 1161-1190.

UIKA. (2018). Komunikasi dan Penyiaran Islam. Retrieved from Universitas Ibn Khaldun
Bogor: http://uika-bogor.ac.id/halaman/komunikasi-peyiaran-islam

UIKA. (2018). Profil Singkat UIKA. Retrieved from Universitas Ibn Khaldun Bogor:
http://uika-bogor.ac.id/halaman/profil-singkat

Uriadi, A. (2011). Respon Mahasiswa Komunikasi dan Penyiaran Islam terhadap Program
Damai Indonesiaku di TV ONE. Retrieved from Repository UIN JKT:
http://repository.uinjkt.ac.id/dspace/bitstream/123456789/5112/1/ALI
%2520URIADI-FDK.PDF

Utami, R. N. (2013). Gambaran tingkat kecemasan saat melakukan tindakan invasif pada
mahasiswa reguler Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia angkatan
2010. Retrieved from Universitas Indonesia, Skripsi: http://lib.ui.ac.id/file?
file=digital/20346487-S46487-RensitaNoormaUtami.pdf

Videbeck, S. L. (2011). Psychiatric-Mental Health Nursing Fifth Edition. China: Lippincott

Williams & Wilkins.

Vivian, Gesselman, A. N., Perry, B. L., Fisher, H. E., & Garcia, J. R. (2017). Stress of
Singlehood: Marital status, domain-specific stress, and anxiety in a national U.S
sample. Journal of Social dan Clinical Psychology Vol 36 No 6, 461-485.
Wagnild, G. M., & Young, H. M. (1993). Development and Psychometric Evaluation of the
Resilience Scale. Journal of Nursing Measurement, 165-178.

Windle, G. (2010). What is resilience? A riview and concept analysis . Clinical

Gerontology, 1-18.

Windle, G., Bennett, K. M., & Noyes, J. (2011). A Methodological Review of Resilience
Measurement Scales. Health and Quality Life Outcomes, 1-18.

World Health Organization. (2017). Depression and other common mental disorders:
global health estimates. Switzerland: WHO Document Production Services.

Yikealo, D., Tareke, W., & Karvinen, I. (2018). The Level of Stress among College
Students: A Case in the College of Education, Eritrea Institute of Technology. Open
Science Journal 3(4), 1-18.

Yuniar, R. W. (2020). Covid-19: 'Indonesia berpotensi resesi' dampak ekonomi jauh lebih
berat ketimbang krisis moneter 1998. Jakarta: BBC News Indonesian.

Zaleski, Z. (1996). Future Anxiety: Concept, measurement. and preliminary research.

Person individ diff, 165-174.

Zaleski, Z., Kwapinska, S. M., Przepiorka, A., & Meisner, M. (2017). Development and
Validation of the Dark Future Scale. Time & Society, 1-17.

http://repository.unimus.ac.id/1423/3/Bab%202.pdf

http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/3589/4/CHAPTER%202.pdf

Universitas Indonesia