PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
Jl. Rawa Belut NO. 5 Telp (0266) 210767 Email :
puskesmaslimusnunggal@gmail.com Sukabumi-43165

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr Fenny Novita Dwi S
Jabatan : Kepala Puskesmas
Bertindak untuk dan atas nama : UPTD Puskesmas Limusnunggal
Alamat : Jl Rawa belut No.5
Telepon/Fax : (0266) 210767
Email : puskesmaslimusnunggal@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu
persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemerintah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sukabumi, 14 Desember 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas
Kota Sukabumi UPTD Puskesmas Limusnunggal

Dr Hj Rita Fitrianingsih, M.kes Dr Fenny Novita D. S

NIP. 196440223 1990 10 2 001 NIP. 19761119 200901 2001