Lamp.

1 PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 06 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

Nomor: .....................................

Instansi : TK/SD/SMP ………………. Masa Penilaian : 1 Januari 2022 s.d. 31 Desember 2022

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina / IVa / 10 Oktober 2010
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 Jenis Kelamin
8 Pendidikan Tertinggi
9 Jabatan Guru Pertama/Guru Muda/Guru Madya/Guru Utama*
Masa Kerja Lama ....tahun....bulan (dari 0 s.d. SK kenaikan pangkat terakhir)
10
Golongan Baru ....tahun....bulan (dari 0 sampai 31 Desember 2022)
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran/guru kelas/guru BK*
12 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI BUKTI FISIK KETERANGAN
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah /
akta
1. Doktor (S3) 50 1. FC Ijasah dan transkrip nilai dilegalisasi KS, 2. Surat Ijin
2. Magister (S2) 50 Belajar dari BKPP apabila jarak kampus dengan tempat kerja
kurang dari 60 km, atau Surat Tugas dari BKPP (cuti belajar)
3. Sarjana (S1)/Diploma IV 100 apabila jarak kampus dengan tempat kerja lebih dari 60 km, 3.
Ijasah S2 dan S3 menyertakan fc Suket Penggunaan Gelar
dilegalisasi BKPP, 4. Ijasah linier sesuai prodi pendidikan
sebelumnya, 5. Akreditasi prodi minimal B. (apabila ijazah tidak
linier maka masuk unsur penunjang)

B. Mengikuti Pelatihan Prajabatan dan Program Induksi

1. Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon 3 Prajabatan dan Program Induksi merupakan satu paket, bukti
pegawai negeri sipil dan program induksi fisik : 1. FC STTPP prajabatan dilegalisasi KS, 2. Sertifikat
Program Induksi dan Surat Keterangan dari KS bahwa yang
bersangkutan telah menyelesaikan program induksi.

2. PEMBELAJARAN
A. Melaksanakan proses pembelajaran
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI
1. Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, Paket
mengevaluasi dan mengolah hasil pembelajaran ,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
Paket
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
1.
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
C.
sekolah/madrasah
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun Paket
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun Paket
3. Menjadi ketua program keahlian studi atau yang Guru SMK
sejenisnya
4. Menjadi kepala perpustakaan Paket
5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit Paket
produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan Paket
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. Menjadi wali kelas Paket
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan Paket
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi Paket
terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi Paket
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler Paket
BUKTI FISIK KETERANGAN
Guru kelas atau guru mata pelajaran dengan bukti fisik : 1. Terlampir di sheet Lamp.
Laporan dan Evaluasi PKG (Lamp. 1B); 2. Rekap Hasil PKG 1B, Lamp. 1C, dan Lamp.
(Lamp. 1C); 3. Format Perhitungan Angka Kredit PKG (Lamp. 1D
1D)
Khusus Guru BK dengan bukti fisik : 1. Laporan dan Evaluasi
PKG (Lamp. 1B); 2. Rekap Hasil PKG (Lamp. 1C); 3. Format
Perhitungan Angka Kredit PKG (Lamp. 1D)
Khusus tugas yang tidak mengurangi jam mengajar, pilih dua
tugas yang tertinggi angka kreditnya (6 s.d. 13)
1. Fc SK menjabat sebagai Kepala Sekolah dilegalisasi KS; 2. 100% nilai PKKS
Rekap Nilai Kinerja PKKS ( Nilai kinerja kepala sekolah )
ditandatangani pengawas untuki KS SMP/pengawas untuk KS
SD/TK.
1. Fc SK Pembagian Tugas Mengajar dan Tugas Lain sebagai 50% nilai PKG + 50 %
Wakil Kepala Sekolah yang telah dilegalisasi Kepala Sekolah; 2. nilai Wakasek
Rekap Nilai Kinerja Guru; 3.Rekap hasil nilai kinerja wakasek
1. Fc SK Pembagian Tugas Mengajar dan Tugas Lain sebagai 50% nilai PKG + 50 %
Kepala Perpustakaan yang telah dilegalisasi Kepala Sekolah; 2. nilai Kepala
Fc Sertifikat Diklat Perpustakaan; 3.Rekap hasil nilai kinerja Perpustakaan
kapus.
1. Fc SK Pembagian Tugas Mengajar dan Tugas Lain sebagai 50% nilai PKG + 50 %
Kepala Laboratorium IPA/Bahasa/TIK yang telah dilegalisasi nilai Kepala Laboratorium
Kepala Sekolah; 2. Fc Sertifikat Diklat Kepala Laboratorium yang
relevan. 3. Rekap hasil nilai kinerja kalab
Fc SK Kepala Sekolah tentang penunjukan pembimbing khusus Nilai : 2% x nilai PKG utk
pada pendidikan inklusi satu semester, 5% x nilai
PKG untuk dua semester
1. Fc SK Pembagian Tugas Mengajar dan Tugas Lain sebagai Nilai : 2% x nilai PKG utk
Wali Kelas yang telah dilegalisasi Kepala Sekolah; 2. program satu semester, 5% x nilai
wali kls; 3. Laporan PKG untuk dua semester
Fc SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Lain sebagai Nilai : 2% x nilai PKG
TIM Pengembang Kurikulum yang telah dilegalisasi Kepala
Sekolah.
Fc SK Kepala Sekolah tentang pengawasan penilaian dan Nilai : 2% x nilai PKG
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar (PTS, PAS, PAT )
Fc SK Kepala Sekolah tentang Penugasan Sebagai Pembimbing Nilai : 2% x nilai PKG
Program Induksi bagi Guru Pemula CPNS yang telah dilegalisasi
KS
1. Fc SK Pembagian Tugas Mengajar dan Tugas Lain sebagai Nilai : 2% x nilai PKG utk
pembimbing ekstrakurikuler yang telah dilegalisasi Kepala satu semester, 5% x nilai
Sekolah; 2. program ekstrakurikuler; 3. Laporan PKG untuk dua semester
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI BUKTI FISIK KETERANGAN
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi Paket Fc SK Kepala Sekolah tentang Penugasan sebagai Pembimbing Nilai : 2% x nilai PKG
ilmiah dan karya inovatif Penyusunan Publikasi Ilmiah dan Karya Inovatif bagi guru yang
telah dilegalisasi KS.

13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang Paket Fc SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Mengajar dan Nilai : 2% x nilai PKG utk
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) Tugas Lain sebagai Guru Kelas yang telah dilegalisasi KS. satu semester, 5% x nilai
PKG untuk dua semester

JUMLAH
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
1. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam 15
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam 9
1. Fc Sertifikat dilegalisasi KS; 2. Surat Tugas; 3. Surat Pengembangan Diri (PD)
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam 6 Persetujuan dari KS; 4. Laporan wajib mencatumkan matrik. pilih 5 sertifikat dengan
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 3 (penyelenggara diklat setingkat dinas pendidikan kabupaten atau nilai tertinggi. Sistematika
Perguruan Tinggi dan sesuai dengan tupoksi) sesuai buku 4 lampiran 1.
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 2
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 1
Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
2.
kompetensi dan/atau keprofesian guru

Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti

a. kelompok kerja guru) untuk penyusunan 0,15
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
1. Fc sertifikat atau surat keterangan dilegalisasi KS; 2. Fc Surat
Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, Penugasan dilegalisasi KS; 3. Surat Persetujuan dari KS bila
b. penugasan bukan dari KS bersangkutan, tetapi dari institusi lain
kologium, dan diskusi panel)
dan/atau atas kehendak sendiri; 4. Makalah (materi) yang
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah 0,20
disajikan dalam pertemuan, sebagai narasumber maupun
peserta dalam kegiatan kolektif guru.
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 0,10
Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
c. 0,10
tugas dan kewajiban guru
JUMLAH
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1. Presentasi pada forum ilmiah

Menjadi pemrasaran/nara sumber pada

a.
seminar atau lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
b.
kologium atau diskusi ilmiah
0,20 1. Makalah/Prosiding (asli) yang sudah disajikan pada pertemuan
ilmiah dan telah disahkan oleh kepala sekolah; 2. Surat
keterangan dari panitia seminar atau sertifikat/piagam dari panitia
pertemuan ilmiah; 3. Sistemalika sesuai Buku 4 lampiran 3
0,20

Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau

2.
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal

a.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil
Buku Asli yang menunjukkan nama penulis, nama penerbit,
penelitian pada bidang pendidikan di
tahun terbitan, serta nomor ISBN, dan buku tersebut telah lulus
sekolahnya diterbitkan/dipublikasikan dalam 4
penilaian dari BSNP (Badan Standar Nasional Pendidikan)
bentuk buku ber-ISBN dan diedarkan secara
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
b. sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam 3
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang
terakreditasi

1. Majalah/Jurnal Asli yang menunjukkan keterangan nama

penerbit, tahun terbitan, serta nomor ISSN,tanggal terbitan,
susunan dewan redaksi dan editor (mitra bestari); 2. Nama
penulis ybs distabilo dan pada halaman majalah/jurnal yang ada
karya penulis ybs ditekuk/dilipat
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
Membuat karya tulis ilmiah berupa laporan
hasil penelitian pada bidang pendidikan di
c.
sekolahnya diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi
Membuat karya tulis ilmiah berupa laporan
hasil penelitian pada bidang pendidikan di
d.
sekolahnya diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat kabupaten/kota
Membuat karya tulis ilmiah berupa laporan
hasil penelitian pada bidang pendidikan di
e.
sekolahnya diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
f.
pembelajaran pada satuan pendidikannya
untuk diterbitkan disimpan di perpustakaan
Membuat tulisan ilmiah populer dibidang
g. pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya
Membuat artikel ilmiah populer dibidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
1)
satuan pendidikannya dimuat di media
tingkat Nasional
Membuat artikel ilmiah populer dibidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
2)
satuan pendidikannya dimuat di media
massa tingkat Provinsi (Koran Daerah)
NILAI BUKTI FISIK KETERANGAN
1. Majalah/Jurnal Asli yang menunjukkan keterangan nama
penerbit, tahun terbitan, serta nomor ISSN,tanggal terbitan,
2
susunan dewan redaksi dan editor (mitra bestari); 2. Nama
penulis ybs distabilo dan pada halaman majalah/jurnal yang ada
karya penulis ybs ditekuk/dilipat
1
PTK/PTS Asli dilampiri: 1. Pernyataan keaslian; 2. Pengesahan
dari KS; 3. Bukti fisik berupa dokumen PTK/PTS telah
diseminarkan (undangan, berita acara berisi keterangan waktu,
tempat, peserta, notulen seminar, daftar hadir peserta dan
4 ditandatangani oleh ketua panitia seminar dan kepala sekolah
tempat diselenggarakan seminar, foto kegiatan seminar, PPT,
dan catatan penyelaras); 4. Seminar dihadiri minimal 15 orang
guru dari 3 sekolah; 5. Sistematika PTK/PTS sesuai Buku 4
lampiran 4 (satu tahun maksimal 1 laporan hasil penelitian)
Best Practice Asli dilampiri 1. Surat pernyataan keaslian dari KS;
Sistematika sesuai buku
2 2. Suket dari pengelola perpustakaan sekolah yang menyatakan
4 lamp. 5b
bahwa Best Practice tsb disimpan di perpustakaan sekolahnya;
1. Artikel dimuat pada Koran /majalah, atau Media online yang Dalam 1 (satu) tahun
2 mempunyai alamat website resmi bukan Blog; 2. Jika dimuat hanya 1 (satu) artikel
pada koran atau majalah (asli, utuh) Lembaran koran/majalah, yang dinilai.
nama ybs distabilo, dalam satu terbitan koran/majalah maksimal
terdapat 5 (lima) artikel, jika lebih tidak dinilai; 3. Harus jelas
nama media massa, tanggal terbitnya; 4. Jika tulisan dimuat
dalam media massa online maka harus diprint out bukti fisiknya
lengkap dengan menunjukkan bukti nama media yang memuat,
terbitan tanggal dan harus dicetak dari halaman website resmi
koran yang bersangkutan.
1,5
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI BUKTI FISIK KETERANGAN

Membuat artikel ilmiah dalam bidang

h. pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya

Membuat artikel ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
1) 2
satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal
tingkat Nasional yang terakreditasi

Membuat artikel ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
2) satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal 1,5
tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat provinsi

Membuat artikel ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
3) satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal 1
tingkat lokal (kabuaten /kota/
sekolah/madrasah, dst)

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku

3.
pengayaan, dan pedoman guru

Membuat buku pelajaran per tingkat/buku

a.
pendidikan per judul

Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh

1) 6
BSNP Buku asli 1. Secara jelas menunjukkan nama penulis, nama
penerbit, tahun diterbitkan; 2. Jika buku tersebut lolos penilaian
Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit oleh BSNP maka diperlukan keterangan lain seperti persetujuan
2) 3
dan ber ISBN dari BSNP; 3. Jika buku dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN
maka harus jelas nomor ISBN; 4. Buku yang dibuat sesuai
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan dengan tupoksi; 5. Sistematika buku sesuai buku 4 lampiran 6
3) 1
belum ber ISBN

Membuat modul/diktat pembelajaran per

b.
semester

Digunakan di tingkat provinsi dengan
1)
pengesahan Dinas Pendidikan Provinsi
Digunakan di tingkat kota/kabupaten
2) dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/ Kabupaten
Modul/diktat asli 1. Disertai surat keterangan yang menyatakan
1,5
bahwa modul/diktat tersebut digunakan di tingkat provinsi atau
kabupaten/kota atau sekolah setempat dengan pengesahan dari
dinas pendidikan provinsi atau dinas pendidikan kabupaten/kota;
2. Sistematika modul/diktat sesuai buku 4 lampiran 7 ( modul)
1 dan 8 (diktat)

Modul/diktat asli disertai surat keterangan dari kepala sekolah

Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
3) 0,5 yang menyatakan bahwa modul/diktat tersebut digunakan di
setempat
tingkat sekolah

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan

Buku dalam pendidikan dicetak oleh

1) 3 Buku asli 1. Secara jelas menunjukkan nama penulis, nama
penerbit dan ber ISBN
penerbit, tahun diterbitkan, serta keterangan lain yang diperlukan
seperti nomor ISBN; 2. Sistematika buku sesuai buku 4 lampiran
Buku dalam pendidikan dicetak oleh 9
2) 1,5
penerbit tetapi belum ber ISBN
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI BUKTI FISIK KETERANGAN

Membuat karya hasil terjemahan yang Karya terjemahan asli 1. Secara jelas menunjukkan, nama
d. dinyatakan oleh Kepala Sekolah/ Madrasah 1 penerjemah dan keterangan lain; 2. Sistematika karya
tiap karya terjemahan sesuai buku yang diterjemahkan; 3. Ada surat ijin
dari penulis buku yang diterjemahkan.

Buku Pedoman Kerja Guru Asli 1. Secara jelas menunjukkan

yang menunjukkan nama penulis dan tahun rencana kerja
e. Membuat buku pedoman guru 1,5 tersebut akan dilakukan; 2. Buku Pedoman Guru tersebut
dilengkapi dengan pernyataan keaslian dari kepala sekolah; 3.
Sistematika Buku Pedoman Guru sesuai buku 4 lampiran 10

JUMLAH
C. Melaksanakan Karya Inovatif

Laporan hasil disertai video atau film hasil pengembangan

1. Menemukan teknologi tepat guna teknologi tepat guna dan pengesahan dari kepala sekolah.
Sistematika sesuai buku 4 lamp. 11

Tayangan video dengan durasi kumulatif 60 menit, dimanfaatkan

a. Kategori kompleks 4 masyarakat minimal tingkat kelurahan dan disertai surat
keterangan dari kelurahan

Tayangan video dengan durasi kumulatif 30 menit, dimanfaatkan

b. Kategori sederhana 2 masyarakat minimal tingkat sekolah dan disertai surat
keterangan dari KS

Karya Seni (sastra, rupa, desain, komunikasi visual, musik,

2. Menemukan/menciptakan karya seni
busana, pertunjukan seni teater)

Sastra : novel, kumpulan puisi, kumpulan cerpen, naskah drama.

Bukti fisik karya asli yang diterbitkan ber ISBN. Surat keaslian
bermaterai, surat pengesahan dari kepala sekolah

Seni rupa, desain, komunikasi visual, musik, busana, pertunjukan

seni teater: benda souvenir, desain grafis, musik rekaman, film.
Bukti fisik : benda karya seni yang dinilaikan, laporan deskripsi
penciptaan, pengesahan dari KS, surat keaslian karya
bermaterai, dan suket dipublikasikan.

Sastra : ber ISBN, minimal 10 cerpen/40 puisi; desain

komunikasi visual : minimal durasi 30 menit untuk film, minimal 6
baliho dipasang ditempat umum, minimal 20 poster/pamflet yang
berbeda ukuran kecil dan cetak warna; Musik : 6 judul lagu telah
direkam oleh perusahaan rekaman dan telah dipublikasikan: 10
naskah aransemen yang telah diterbitkan dan ber ISBN: Seni
a. Kategori kompleks 4
Busana : 10 kreasi busana yang berbeda; Seni rupa : 6 lukisan, 6
patung, 6 ukiran yang berbeda, 20 fotografi berbeda telah
dipublikasikan/ dipamerkan, 10 karya seni ukuran kecil sebagai
souvenir: Seni pertunjukan : 1 judul drama, teater, musik, tari
telah dipentaskan minimal 60 menit, beberapa judul drama 60
menit.
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI BUKTI FISIK KETERANGAN

Sastra : ber ISBN, minimal 5 cerpen/20 puisi; desain komunikasi

visual : minimal durasi 15 menit untuk film, minimal 3 baliho
dipasang ditempat umum, minimal 10 poster/pamflet yang
berbeda ukuran kecil dan cetak warna; Musik : 3 judul lagu telah
direkam oleh perusahaan rekaman dan telah dipublikasikan: 5
naskah aransemen yang telah diterbitkan dan ber ISBN: Seni
b. Kategori sederhana 2
Busana : 5 kreasi busana yang berbeda; Seni rupa : 3 lukisan, 3
patung, 3 ukiran yang berbeda, 10 fotografi berbeda telah
dipublikasikan/ dipamerkan, 5 karya seni ukuran kecil sebagai
souvenir: Seni pertunjukan : 1 judul drama, teater, musik, tari
telah dipentaskan minimal 30 menit, beberapa judul drama 30
menit.

Jenis poster/gambar untuk pelajaran, alat permainan pendidikan,

Membuat/memodifikasi alat model benda/barang atau alat tertentu, benda potongan,
3.
pelajaran/peraga/praktikum video/animasi, alat bantu pelajaran (PJOK, seni prakarya,IPA,
teknik) sesuai tupoksi

Bukti fisik : 1. Sistematika laporan pembuatan alat

pelajaran/peraga/praktikum sesuai buku 4 lampiran 15; 2. Jelas
judul karyanya; 3. Memuat lembar pengesahan; 4. Memuat
a. Membuat alat pelajaran / alat peraga
prosedur pembuatan; 5. Memuat prosedur penggunaan; 6.
Memuat video/foto pembuatan dan penggunaan atau foto
pameran/pertunjukan

4 poster/gambar; 4 set alat permainan pendidikan ; 4 set model ;

1) Kategori kompleks 2 4 alat bantu pelajaran ; 1 buah benda potongan ; vidio / animasi
pembelajaran berdurasi minimal 30 menit

2 poster/gambar; 2 set alat permainan pendidikan ; 2 set model ;

2) Kategori sederhana 1 2 alat bantu pelajaran ; vidio / animasi pembelajaran berdurasi
minimal 15 menit

Sains (matematika, fisika, kimia, biologi). Tehnik (mesin, listrik,

b. Membuat alat praktikum
sipil, dll) . Dapat dilihat di buku 4 pada lampiran 15

Bukti fisik : a. Laporan tertulis tentang cara pembuatan dan

penggunaan alat pratikum dilengkapi VCD / gambar / foto (bila
tidak memungkinkan untuk dikirim) ; b. Laporan tertulis tentang
cara pembuatan dan penggunaan alat pratikum dilengkapi alat
pratikum yang dibuat (bila memungkinkan untuk dikirim)

1) Kategori kompleks 4 2 set alat pratikum sains / teknik

2) Kategori sederhana 2 1 set alat pratikum sains / teknik

Diselenggarakan oleh tingkat nasional atau propinsi. Dinilaikan

Mengikuti pengembangan/ penyusunan standar, untuk setiap produk. Kegiatan sejenis untuk tinggkat kabupaten
4.
pedoman, soal dan sejenisnya kota dapat dinilaikan jika mempunyai bobot yang sama tingkat
propinsi. Dapat dilihat di buku 4 lampiran 16

Bukti fisik : laporan kegiatan, naskah standar soal / pedoman

tingkat nasional / prop ; surat keterangan KS, surat keterangan
panitia penyelenggara
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI BUKTI FISIK KETERANGAN
Mengikuti kegiatan penyusunan standar/
Contoh : penyusunan standar pendidikan dan turunannya,
a. pedoman/soal dan sejenisnya pada tingkat 1
penyusunan pelaksanaan program tertentu, penyusunan soal UN
Nasional

Mengikuti kegiatan penyusunan standar/

Penyusunan pelaksanaan program tertentu di tingkat propinsi,
b. pedoman/soal dan sejenisnya pada tingkat 1
penyusunan soal tryout, soal ujian sekolah di propinsi
Provinsi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG
1. PENUNJANG TUGAS GURU

Memperoleh gelar atau ijazah yang tidak sesuai

A.
dengan bidang yang diampunya

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan

1.
bidang yang diampunya
1. FC Ijasah dan transkrip nilai dilegalisasi KS, 2. Surat Ijin
a. Doktor (S3) 15 Belajar dari BKPP apabila jarak kampus dengan tempat kerja
kurang dari 60 km, atau Surat Tugas dari BKPP (cuti belajar)
apabila jarak kampus dengan tempat kerja lebih dari 60 km, 3.
Ijasah S2 dan S3 menyertakan fc Suket Penggunaan Gelar
b. Pascasarjana (S2) 10 dilegalisasi BKPP, 4. Ijasah tidak linier dengan prodi pendidikan
sebelumnya, 5. Akreditasi prodi minimal B

c. Sarjana (S1)/Diploma IV 5

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas

1.
guru

Membimbing siswa dalam praktik kerja

Surat Tugas dari Kepsek/Madrasah; 2. Laporan hasil
a. nyata/praktik individu/ekstrakurikuler dan yang 0,17
membimbing siswa; 3. Harus sesuai dengan tupoksinya
sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian dan

b. evaluasi terhadap proses dan hasil belajar,
tingkat

1) Sekolah 0,08
Surat tugas sebagai pengawas Ujian Sekolah
2) Nasional /AN/AKM 0,08

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

1) Pengurus aktif 1 1. SK Pengurus minimal Tingkat Kabupaten; 2. Fc Kartu anggota

2) Anggota aktif 0,75 dilegalisasi KS
Menjadi anggota kegiatan Kepramukaan,
d.
sebagai
1) Pengurus aktif 1 1. SK Pengurus minimal Tingkat Kabupaten; 2. Fc Kartu anggota
2) Anggota aktif 0,75 dilegalisasi KS

1. Sertifikat Tim Penilai yang ditanda tangani oleh Mendikbud; 2.

Foto copy SK Tim Penilai; 3. Surat Keterangan dari pejabat yang
e. Menjadi tim penilai Angka Kredit 0,04 berwenang, sekretariat Tim Penilai yang menerangkan jumlah
DUPAK yg dinilai selama kurun waktu tertentu (0,04 x jumlah
berkas yang dinilai)
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI BUKTI FISIK KETERANGAN

Nilai setiap 2 Jam pelajaran: 1. Surat Tugas; 2. Fc jadwal

Kegiatan; 3. Laporan Pelaksanaan Kegiatan. Kriteria: 1. Sesuai
f. Menjadi Tutor/Pelatih/ Instruktur 0,04
dengan bidang keahliannya; 2. Kegiatan diselenggarakan oleh
pemerintah/yayasan/organisasi/Lembaga yang diakui pemerintah

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

Perolehan penghargaan/tanda jasa Satya Lencana

1.
Karya Satya

a. 30 (tigapuluh) tahun 3
b. 20 (duapuluh) tahun 2 Fc sertifikat/Piagam yang dilegalisir KS
c. 10 (sepuluh) tahun 1

2. Memperolah penghargaan tanda jasa 1 Sertifikat/Piagam Guru Berprestasi Tingkat Nasional diberikan
angka kredit tambahan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan
dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah

2 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan

3 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 Kendal, 31 Desember 2022
Kepala TK/SD/SMP….

3 ………………………………………………..
NIP. ………………………..

XV. CATATAN PEJABAT PENILAI

1
2
3
NAMA PENILAI I
NIP. .....................................

NAMA PENILAI II
NIP. .....................................
VI. CATATAN KETUA TIM PENILAI Ketua Tim Penilai
1
2
3
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN NILAI BUKTI FISIK KETERANGAN

NAMA KETUA TIM PENILAI

NIP. .....................................

Usulan berdasarkan penilaian tahun sebelumnya:

PI/KI yang sudah dinilaikan tetapi belum dinilai boleh dinilaiakn atas suket dari Kepala sekolah
Yang dinilai 2 komponen
 LEMBAR CHEKLIST VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS
DAFTAR USULAN PENILAIAN ANGKA KRIDIT ( DUPAK )
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN KENDAL
TAHUN 2022

TIDAK
BENDEL NO DOKMEN / BERKAS ADA KETERANGAN
ADA
BERKAS UMUM
1 Form usualan Penilaian PAK (dari Registrasi Online)
2 Form I - DUPAK
3 Fotokopi Sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir ( SKKP )

Untuk yang Kenaikan Pangkat terakhir Tahun 2014

( Melengkapi Berkas Poin 4.a - 4.d )
Fotokopi Sah PAK Lama yang Nilai Angka Kreditnya
a. sama dengan Nilai Angka Kredit SK Kenaikan Pangkat
Terakhir
F.1 4 b. Fotokopi Sah PAK Lama Tahun 2013
BERKAS c. Fotokopi Sah Impassing PAK

UMUM (berkas d.
Fotokopi Sah PAK Tahunan dan Catatan Penilaian
Tahun 2014 s.d Tahun terakhir
dimasukkkan dalam
snelhecter kertas) Untuk yang Kenaikan Pangkat terakhir Tahun 2015
( Melengkapi Berkas Poin 5.a - 5.b )
Fotokopi Sah PAK Lama yang Nilai Angka Kreditnya
a. sama dengan Nilai Angka Kredit SK Kenaikan Pangkat
5 Terakhir
Fotokopi Sah PAK Tahunan dan Catatan Penilaian
b.
setelah Kenaikan Pangkat

6 Fotokopi Sah Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 1 Paket Tahunan

7 Fotokpi sah ijasah yang diakui dalam PAK

A. PENDIDIKAN
Fotokopi Sah Ijazah Terakhir yang belum pernah digunakan
8
dalam penilaian

Fotokopi Sah Surat Ijin Belajar untuk Ijazah yang belum

9
digunakan dalam PAK yang (diligalisir BKPP Kab. Kendal)

10 Fotokopi STTPP Pra-Jabatan dan Program Induksi

PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS
F.2 B
TERTENTU
BERKAS 11 Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru ( PKG) / PKKS
PENILAIAN
(berkas dimasukkkan Surat Pernyataan telah melaksanakan Proses Pembelajaran /
12
dalam snelhecter kertas, Bimbingan dan Tugas Tertentu ( Lamp. II - PERMA )
digabung dengan berkas
F.1 umum)) Surat Pernyataan telah melaksanakan Kegiatan PKB (Lamp.
13
III - PERMA )
Surat Pernyataan telah melaksanakan Kegiatan Penunjang
14
Tugas Guru (Lamp. IV - PERMA )
Fotokopi sah SK Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah,
15 Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium bagi yang
mendapat tugas tambahan
C PENUNJANG TUGAS GURU

16 Dokumen pendukung tugas guru, penghargaan dan lain-lain.

Laporan Diskripsi Pengembangan Diri Hasil Diklat Fungsional /

Kegiatan Kolektif Guru, dilampiri Surat Tugas, Fotokopi Sertifikat /
1
F.3 Piagam yang disahkan Pejabat yang berwenang beserta dengan
Pendukung dan Bukti fisiknya. (PD)
DOKUMEN
Laporan Mengenai Hasil Karya dalam bentuk Publikasi Imliah
PD/PI/KI 2 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang beserta dengan
(berkas Pendukung dan Bukti fisiknya. (PI)
dijilid/dibendel per
laporan/karya) Laporan Mengenai Hasil Karya dalam bentuk Karya Inovatif yang
3 telah disahkan oleh pejabat yang berwenang beserta dengan
Pendukung dan Bukti fisiknya. (KI)

NB: 1 Berkas disusun sesuai urutan tersebut diatas.

2 Berkas individu dimasukkkan snelhekter lalu dimasukkan Tas Mika.
Snelhekter dan tas mika : TK = kuning, SD = merah, SMP = biru
3 Berkas dimasukkan container jadikan satu setiap sekolah.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS GURU 26.185 - 26.185

A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya:

a Doktor (S-3) - -

b Pascasarjana (S-2) - -

c Sarjana (S-1) / Diploma IV - -

B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru

1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:

a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata /

praktik industri / ekstrakurikuler dan yang - -
sejenisnya

b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat : -

1) sekolah -

2) nasional - -

c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: -

1) Pengurus aktif MGMP - -

2) Anggota aktif PGRI - -

d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai: -

1) Pengurus aktif - -

2) Anggota aktif - -

e. Menjadi tim penilai angka kredit - -

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur - -

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya

a. 30 (tiga puluh) tahun - -

b. 20 (dua puluh) tahun - -

c. 10 (sepuluh) tahun - -

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 26.185 - 26.185 - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 730.255 31.240 761.495

 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Muhammad Sarwono, M.Pd.
NIP : 19661027 199512 1 002
NUPTK : 2359744646200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IVa / 01 Oktober 2007
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Weleri
Menyatakan bahwa :
Nama : RETNO SUHESTI, S.Pd.
NIP : 19670704 199203 2 008
NUPTK : 6036745647300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IVa /TMT 01 April 2009
Jabatan : Guru Madya/ TMT - 06 Desember 2012
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Weleri

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai 29.75 Baik
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian :
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1.     Menjadi kepala*):
sekolah/madrasah
2.     Menjadi wali kelas 1.49
3.     Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
4.     Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar
5.   Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
6. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas )
Jumlah 31.240

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Weleri, 31 Desember 2022

Plt. Kepala Sekolah,

Drs. Muhammad Sarwono, M.Pd.

NIP 19661027 199512 1 002
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Muhammad Sarwono, M.Pd.
NIP : 19661027 199512 1 002
NUPTK : 2359744646200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IVa / 01 Oktober 2007
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Weleri
Menyatakan bahwa :
Nama : RETNO SUHESTI, S.Pd.
NIP : 19670704 199203 2 008
NUPTK : 6036745647300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IVa /TMT 01 April 2009
Jabatan : Guru Madya/ TMT - 06 Desember 2012
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Weleri

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Keterangan/bukti fisik
Hasil Kredit Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan 0 0
Diri
a

Jumlah - -
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a 0 0

Jumlah - -
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a 0 0

Jumlah 0 0
Jumlah Akumulatif - -
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Weleri, 31 Desember 2022

Plt. Kepala Sekolah,

Drs. Muhammad Sarwono, M.Pd.

NIP 19661027 199512 1 002
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Muhammad Sarwono, M.Pd.
NIP : 19661027 199512 1 002
NUPTK : 2359744646200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/ IVa / 01 Oktober 2007
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Weleri
Menyatakan bahwa :
Nama : RETNO SUHESTI, S.Pd.
NIP : 19670704 199203 2 008
NUPTK : 6036745647300013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IVa /TMT 01 April 2009
Jabatan : Guru Madya/ TMT - 06 Desember 2012
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Weleri

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru sbb :

Jumlah
Angka Jumlah Keterangan/ bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Kredit Angka fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
a. 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Weleri, 31 Desember 2022

Plt. Kepala Sekolah,

Drs. Muhammad Sarwono, M.Pd.

NIP 19661027 199512 1 002
 Lampiran 1B

LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / GURU MATA PELAJARAN

Nama Guru :
NIP / Nomor Seri Karpeg :

Pangkat / Jabatan /Golongan Ruang :

Terhitung mulai tanggal :

NUPTK / NRG :

Nama Sekolah dan Alamat :

:
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini :

Periode penilaian : 1 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022

PERSETUJUAN

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek
yang ditulis/ dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru : Nama Penilai :

Tanda Tangan : .................................................... Tanda Tangan : ...........................

Tanggal :
 Lampiran 1 C

REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan/Golongan :
TMT sebagai guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
Program Keahlian yang diampu :

b. Nama Sekolah :
Telp / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

PERIODE PENILAIAN Formatif TAHUN

01 Sumatif √
Januari 2022 s/d 31 Desember 2022 2022
Kemajuan

NO KOMPETENSI NILAI
A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik 4
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 3
3. Pengembangan kurikulum 3
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik 4
5. Pengembangan potensi anak didik 3
6. Komunikasi dengan peserta didik 4
7. Penilaian dan evaluasi 3
B. Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional 4
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 4
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 3
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik dan masyarakat 4
D. Profesional
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran
13. 3
yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalaui tindakan yang reflektif 3
Jumlah ( Hasil Penilaian Kinerja Guru ) 49

Kendal, 23 September 2022

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
NIP. NIP. NIP.
 Lampiran 1 D

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KRIDIT PK GURU KELAS / MATA PELAJARAN

a. Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pangkat / Jabatan / Golongan :
TMT Sebagai Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
Program Keahlian yang diampu :

b. Nama Sekolah :
Telp / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nilai PK GURU Kelas/Mata Pelajaran 49

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RB No. 16
Tahun 2009 dengan rumus

Nilai PKG
Nilai PKG (100) = x 100
Nilai PKG tertinggi

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya

Perolehan anga kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut
ini
(AKK - AKPKB - AKP) X (JM/JWM) X NPK
Angka Kredit satu tahun =
4

Kendal, 23 September 2022

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

NIP. NIP. NIP.