PANITIA PELAKSANA LAPAGALA 1

IKATAN PELAJAR MAHASISWA INDONESIA SIDENRENG RAPPANG

(IPMI SIDRAP) CABANG PANCA LAUTANG, TELLU LIMPOE & BARANTI
PERIODE 2021 – 2022
Sekretariat : Jln Sahabat 1 No. 72 UNHAS, Tamalanrea, Makassar, Hp: 082345373322

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BARU Pas Foto

3x4 Warna
LAPAGALA 1 TAHUN 2021 – 2022

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat asal :
Asal Perguruan Tinggi :
Fakultas :
No. Telp/ HP :
Agama :
Gol. Darah :
Riwayat Penyakit :
Nama Orangtua/ Wali :
Alamat Orangtua/ Wali :
No. Telp./ HP Orangtua/ Wali :
Alasan Mengikuti LAPAGALA 1 :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa formulir pendaftaran ini saya isi dengan sungguh-sungguh
untuk menjadi Anggota Baru LAPAGALA 1, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan akan
mematuhi segala peraturan yang telah ditentukan.

Makassar , 2021
Hormat saya,

( )
 PANITIA PELAKSANA LAPAGALA 1
IKATAN PELAJAR MAHASISWA INDONESIA SIDENRENG RAPPANG
(IPMI SIDRAP) CABANG PANCA LAUTANG, TELLU LIMPOE & BARANTI
PERIODE 2021 – 2022
Sekretariat : Jln Sahabat 1 No. 72 UNHAS, Tamalanrea, Makassar, Hp: 082345373322