LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASEN

DATA PASIEN
1. KELOMPOK UMUR 3. JENIS KELAMIN

2. UMUR 4. TANGGAL MENDAPAT PELAYANAN

TAHUN :
BULAN :
HARI :

PENANGGUNG BIAYA PASIEN

RINCIAN KEJADIAN

1. TANGGAL DAN WAKTU KEJADIAN 8. ORANG PERTAMA YANG MELAPORKAN INSIDEN

2. INSIDEN 9. INDISEN TERJADI PADA

3. KRONOLOGIS INSIDEN 10. TEMPAT INSIDEN

11. JENIS PELAYANAN TERKAIT INSIDEN

4. JENIS INSIDEN 12. TINDAKAN YANG DILAKUKN SEGERA SETELAH

KEJADIAN, DAN HASILNYA

5. INSIDEN TERJADI PADA PASIEN YANG AKAN MELAKUKAN PELAYANAN 13. TINDAK LANJUT OLEH

6. DAMPAK INSIDEN 14. APAKAH KEJADIAN INI SERING TERJADI ?

7. PROBABILITAS