Manual Mutu PKM Nagrak 2022

Dokumen Puskesmas Nagrak Manual
Mutu
BAB I
PENDAHULUAN
Sesuai dengan Permenkes nomor 43 Tahun 2019 disebutkan prinsip

penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat,
pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan,
pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan
program dengan tujuan tercapaianya kecamatan sehat di wilayah
kerjanya. Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang :
menyelenggarakan Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya
Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik
untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi
dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan
baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai
dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan senantiaasa meningkatkan
kopetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan
tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional
terkait. Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
tertuang dalam manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk
mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan.
Manual mutu ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu

Puskesmas Nagrak Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam Manual Mutu ini merupakan acuan untuk menjalankan
kegiatan operasional Puskesmas. Sistem Manajemen Mutu ini mulai
berlaku tanggal 01 Januari 2022. Penyusunan Manual Mutu ini digunakan
sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas
Nagrak Pedoman ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan
pelaksanaan program di puskesmas Nagrak
1
A. Profil Puskesmas
Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Alamat : Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon (0266)

532779 Faksimil : (0266) 532779
Email:ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.c
om Kecamatan Nagrak Kode Pos 43356
Produk :Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang

kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi :
Promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif
melalui Admen, UKM ,UKPP, PPN, dan
Peningkatan Mutu.
1. Kondisi Wilayah
a. Geografis
Puskesmas kecamatan Nagrak terletak di Desa Nagrak Utara,

Kecamatan Nagrak, Letaknya yang relatif strategis, dipinggir jalan
raya, dan instansi/ kantor lain seperti kantor Unit BRI, BMT serta tidak
jauh dari Pasar induk Kecamatan yang memungkinkan kemudahan
masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.
2
Mutu
Peta wilayah kerja Puskesmas Nagrak :
3
Jarak Puskesmas Nagrak ke ibu kota kabupaten + 54 KM, dengan
ketinggian pada 400 m dari permukaan laut. Wilayah Puskesmas Nagrak
terdiri dari dataran tinggi, lereng, dan lembah. Namun demikian keadaan
wilayah yang demikian tidak menjadi terlalu sulit bagi masyarakat untuk
mengakses pelayanan kesehatan. Suhu rata-rata 21º C sampai 28º C.
Puskesmas Nagrak terletak pada titik kordinat 6º 52’56.96’S 106º 46’42.59’E.
Luas wilayah kerja Puskesmas Nagrak 3.365.866 Ha, terdiri dari 6 desa
yaitu Desa Pawenang, Desa Cihanjawar, Desa Nagrak Utara, Desa Nagrak
Selatan, Desa Balekambang, dan Desa Cisarua.
Batas wilayah kerja Puskesmas Nagrak :

Sebelah Utara : Taman Nasional Gunung Gede
Sebelah Selatan : Wilayah Puskesmas Giri Jaya
Sebelah Timur : Wilayah Puskesmas Ciambar
Sebelah Barat : Wilayah Puskesmas Sekarwangi.
Jalur transportasi ke Puskesmas Nagrak dan antar desa dapat dilalui

dengan kendaraan roda empat dan roda dua. Sarana komunikasi meliputi
siaran radio dan televisi dapat diterima di seluruh desa. Jaringan telepon
dan surat kabar sudah dapat dinikmati di 6 Desa wilayah kerja yaitu Desa
Pawenang, Cihanjawar, Nagrak Utara, Nagrak Selatan, Balekambang, dan
Cisarua. Pelayanan Internet di puskesmas dengan sistem WI-FI Free .
Gedung Puskesmas Nagrak dan luas tanah Terdiri dari :

1. Puskesmas induk, terletak di Jalan Raya Sinagar No. 56 Dengan luas
tanah 6000 m
2. Puskesmas Nagrak memiliki 3 Puskesmas Pembantu yaitu :
a. Pustu Pawenang di kampung pasir huni RT/Rw 3/1 desa
pawenang kecamatan Nagrak.
b. Pustu wangun di kampung wangun RT/RW 2/16 desa Nagrak
utara.
c. Pustu Cisarua di BTN Taman lestari RT/RW 4/11 Desa cisarua.
B. Keadaan Sarana Prasarana

4
Mutu
1. Puskesmas Nagrak memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari 5

gedung utama, masing-masing
a. Gedung Alamanda, dua lantai
1) Lantai 1 digunakan untuk pelayanan klinis yang terdiri dari;
a) Ruang pelayanan pendaftaran, dan Rekam Medis
b) Ruang pelayanan pemeriksaan umum,
c) Ruang pelayanan pemeriksaan lansia,
d) Ruang pelayanan gigi,
e) Ruang pelayanan laboraturium,
f) Ruang pelayanan konseling,
g) Ruang pelayanan farmasi,
2) Lantai 2 Terdiri dari :
a) Ruang kepala puskesmas,
b) Ruang kepala kasubag. Tata usaha,
c) Ruang bendahara,
d) Ruang Dokumen,
e) Ruang Program promkes, PMT dan Lansia
f) Ruang rapat manajamen
b. Gedung Krisan, dua lantai
1). Lantai 1 digunakan untuk :
a) Ruang Program
b) Ruang Dokter
5
c) Ruang ATK
2). Lantai 2 digunakan untuk :
a) Ruang Aula
b) Ruang Arsip
c. Gedung Melati digunakan untuk :
1) Ruang ramah Anak
2) Ruang Pelayanan MTBM dan MTBS
3) Ruang Pelayanan Gizi
4) Ruang PIS PK
5) Gudang Umum
d. UGD
e. Gedung Anggrek digunakan untuk
1) Pelayanan ibu Hamil.
2) Pelayanan KB
3) Gudang Obat umum.
f. Gedung Aster digunakan untuk
1) Pelayanan obstetri neonatus essensial dasar (PONED)
2) Ruang Nifas
3) Administrasi PONED
4) Dapur Umum
5) Gudang Farmasi JKN
g. Masjid
6
Mutu
h. Gedung Kenanga digunakan untuk :
1) Ruang Vaksin
2) Ruang Administrasi perlengkapan
i. Gedung Bunga Mawar digunakan untuk
1) Pelayanan TBC
2) Penyimpanan Limbah Medis
a. Gedung Bunga Mawar (2?) digunakan untuk Pelayanan rawat Inap
b. Gedung Bougenvile digunakan untuk Penampungan sampah

organik dan non-organik
c. Gedung sedap Malam digunakan untuk Pelayanan HIV AIDS
d. Gedung Anyelir digunakan untuk
1) Central PPI
2) Instalasi pengelolaan air limbah ( IPAL)
2. Puskesmas Nagrak memiliki jaringan layanan 3 Puskesmas Pembantu,

dan 1 poskesdes dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif,
kuratif.
3. Sarana transportasi yang dimiliki Puskesmas Nagrak ; 2 unit kendaraan

roda empat, 11 unit kendaran roda dua.
7
KENDARAAN DINAS RODA DUA
MILIK PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN 2022
OPD UPTD Puskesmas Nagrak
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Nama Kuasa Pengguna

No No. Rangka No. Mesin No. Polisi Tahun STNK
2019 2020 2021
1 MH33KA01536K808965 3KA-783065 F 3838 U 2006 27/04/2016 Saepudin Saepudin Saepudin
2 KH1KC11127KO76518 KC11E1078567 F 4183 U 2007 12/07/2017 Riki Riki Riki
3 MH1HB41107K89769 HB41E1896872 F 4148 U 2007 12/07/2022 Aris F Aris F Aris F
4 MH1HB41167K81100 HB41E809582 F 4159 U 2007 12/07/2022 Saepudin Saepudin Saepudin
5 MH1HB41166K766740 HB41E766037 F 4023 U 2006 23/01/2022 Yusdi K Yusdi K Yusdi K
6 MH1HB41197KB13826 HB41E1816139 F 4147 U 2007 12/07/2017 Bintang B Bintang B Bintang B
7 MH1JBC1109K406184 JBC1E1409921 F 5079 U 2009 13/10/2019 H. Dikdik H. Dikdik H. Dikdik
8 MH1JBC111AK957289 JBC1E1959630 F 5274 U 2010 28/07/2021 Sri M Sri M Sri M
9 MH1KC5213EK187985 KC52E1186073 F 6798 U 2014 22/12/2019 Aditya Aditya Aditya
10 MH350C006EK887376 50C887591 F 6629 U 2014 26/11/2014 Masriadi Masriadi Masriadi
11 MH1JFZ211HK204894 JFZ2E1208869 F 2572 U 2017 19/12/2022 Desri Desri Desri
8
Mutu
C. Keadaan Sumber Daya
SDM Puskesmas Nagrak terdiri dari :
Jenis tenaga yang ada Jumlah

Tenaga Kesehatan
1. Dokter Umum 3
2. Dokter gigi 1
3. Apoteker 1
4. Bidan 23
5. Perawat 17
6. Sanitarian 1
7. Perawat Gigi 2
8. Nutrisionis 0
9. Kesehatan masyarakat 0
10. Perekam Medik 1
11. Penata Laboratorium 1

kesehatan
Tenaga Non Kesehatan
1. Ka TU 1
2. Staf Administrasi 15
Jumlah pegawai 66
D. Tugas Pokok dan Fungsi
Tugas pokok Puskesmas Nagrak adalah sebagai unit Pelaksana

Teknis Dinas (UPTD) yang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembanguanan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam
9
melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas
menyelenggarakan fungsi :
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya; dan

2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di

wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan

masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan.
b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan.
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan.
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan
masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang
bekerjasama dengan sektor lain yang terkait.
e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat.
f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas.
g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan.
h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses,
mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan, dan
i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di
wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,

berkesinambungan dan bermutu.
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif.
10
Mutu
c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada

d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas, petugas dan pengunjung.
e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif
dan kerjasama inter dan antar profesi.
f. Melaksanakan rekam medis.
g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan
akses pelayanan kesehatan.
h. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
i. Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya, dan
j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan.
E. VISI - MISI, MOTTO dan TATA NILAI PUSKESMAS
Berdasarkan Visi Bupati dan Wakil Bupati serta visi RPJMD

Kabupaten Sukabumi periode 2021-2026, Puskesmas Nagrak sebagai unit
fungsional tekhnis Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi yang merupakan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan bertanggung jawab di
wilayah kecamatan maka UPTD Puskesmas Nagrak mempunyai visi yang
mengacu kepada VISI Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Sukabumi yaitu:
“Terwujudnya Kabupaten Sukabumi Yang Religius, Maju Dan

Inovatif Menuju Masyarakat Sejahtera Lahir Batin”
Elemen visi pembangunan Masyarakat Kabupaten Sukabumi yang

Religius pada intinya adalah melaksanakan pembangunan kesehatan di
daerah dengan tetap berpegang pada moral dan akhlak dalam menjalani
kehidupan sehari-hari. Diharapkan, akhir dari pelaksanaan pembangunan
kesehatan akan terbentuk suatu tatanan perikehidupan yang religius, dan
harmonis dalam lingkungan Kabupaten Sukabumi yang sehat, bermartabat
dan berdaya saing.
11
Kemandirian masyarakat yang tercantum dalam visi dan misi Bupati
Sukabumi, ditekankan dalam hal "pemberdayaan" (empowerment) dalam
bidang kesehatan. Pada hakekatnya upaya-upaya pembangunan kesehatan
di masyarakat memfokuskan pada pemberdayaan dengan melakukan
power sharing agar masyarakat memiliki kemampuan dan kesetaraan
dengan beragam stakeholders lainnya, dan untuk mengoptimalkannya
dilakukan dengan information sharing agar pemahaman antara masyarakat
tentang kesehatan dapat setara pula dengan stakeholders lain. (Renstra
Dinas kesehatan).
Prinsip ini pada intinya mendorong masyarakat untuk menentukan

sendiri apa yang harus ia lakukan dalam kaitan dengan upaya mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi, Sehingga masyarakat mempunyai
kesadaran dan kekuasaan penuh untuk membentuk masa depannya.
Berdasarkan hal tersebut terlihat bahwa pemberdayaan dapat membuat
masyarakat lebih mandiri dalam bidang kesehatan. Oleh karena itu
pemberdayaan dapat membantu pencapaian misi Bupati dan Wakil Bupati
khususnya misi ke empat yang terkait dengan bidang kesehatan. Empat
misi Bupati dan Wakil Bupati yaitu :
1. Membanguna Sumber Daya Manusia yang Beriman Berbudaya

dan Berdaya Saing
2. Meningkatkan Produktivitas dan Daya Ekonomi berbasis
Agrobisnis dan Pariwisata Berkelanjutan
3. Meningkatkan Konektivitas untuk Percepatan Pertumbuhan
Wilayah;
4. Meningkatkan Kualitas Pelayanan Publik yang Inovatif, Profesional
dan Akuntabel
Adapun visi dan misi puskesmas nagrak mengacu kepada visi dan
misi kabupaten sukabumi.
Visi Puskesmas Nagrak :
12
Mutu
Terwujudnya Puskesmas Nagrak sebagai pusat penggerak pembangunan

kesehatan yang menyeluruh dan mandiri dalam mendukung kecamatan
sehat Tahun 2026.
Misi Puskesmas Nagrak :
1. Mengerakan pembangunan berwawasan kesehatan
2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat
3. Memelihara dan menciptakan lingkungan sehat
4. Memeliharan dan meningkatkan mutu dan pemerataan pelayanan
kesehatan
5. Meningkatan kapasitas sumber daya kesehatan
Motivasi untuk mewujudkan visi dan misi Kabupaten Sukabumi,
melalui strategi Puskesmas Nagrak tercermin dalam motto Puskesmas
Nagrak yaitu “Handal Dalam Pekerjaan Prima Dalam Pelayanan “. Dalam
pelaksanaannya motivasi ini didasari dengan tata nilai yang telah
disepakati bersama.
Tata nilai yang di anut sebagai acuan dan menjadi budaya dalam
melaksanakan pekerjaan oleh seluruh karyawan dari puncak pimpinan
hingga pelaksana di Puskesmas Nagrak adalah “A S I K“ yang merupakan
akronim dari :
A (Amanah) : Melaksanakan tugas sesuai dengan kebijakan

dan perundangan yang berlaku
S (Semangat) : Kemauan yang bersungguh-sungguh dalam
melaksanakan tugas untuk mencapai hasil yang
lebih baik
I (Integritas) : Melaksanakan tugas dan tanggungjawab dengan
menjujung tinggi nilai-nilai luhur, kejujuran dan
kebenaran.
K (Kompeten) : Mampu melaksanakan tugas dan tanggung
jawab yang didukung oleh ilmu pengetahuan
dan pengalaman.
13
Kata ASIK juga secara umum bertujuan untuk memberikan gambaran
bahwa semua aktifitas di Puskesmas Nagrak dan linkungan sekitarnya
senantiasa memberi kesan asyik atau mengasyikan dalam kenyamanan dan
keamanan dari berbagai aspek baik dari sudut pandang penerima
pelayanan maupun pemberi pelayanan.
BUDAYA KERJA 3K :
1. Kerja Tuntas
2. Kerja Cerdas
3. Kerja Ikhlas
F. Kebijakan Mutu
PUSKESMAS NAGRAK BERTEKAD :
1. Meningkatkan mutu pelayanan dengan Menerapkan sistem

menegemen mutu di semua tingkatan penyelenggaraan kegiatan
puskesmas.
2. Memberi pelayanan yang merata dan sebaik mungkin untuk mencapai
kepuasan dan keselamatan untuk pasien serta pegawai dan terus
melakukan upaya perbaikan untuk mencapai hasil yang lebih optimal
3. Mencapai Kecamatan Nagrak yang sehat dengan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat Nagrak yang optimal
G. Sasaran Mutu
1. Tersedia semua dokumen mutu dan pengendalian dokumen yang

sesuai dengan sistem managemen mutu yang berprinsip PDCA
2. Pelayanan klinis yang cepat, tepat, akurat
3. Terpenuhi standar kopetensi bagi semua petugas, standar sarana
prasarana
14
Mutu
4. Semua petugas patuh dalam menjalankan SOP

5. Terhindarnya kejadian yang tidak diinginkan
6. Tertanamnya Budaya Safety dan 5R
7. Meningkatnya Kemandirian, kemauan dan kemampuan masyarakat
dalam upaya kesehatan
8. Menurunnya angka kesakitan dan angka kematian
9. Menurunnya angka gizi buruk dan gizi kurang,
10. Meningkatnya kualitas sanitasi dan lingkungan
11. Meningkatnya kemauan dan kemampuan hidup sehat.
12. Tumbuh Budaya hidup bersih dan sehat
BAB II
SISTEM MANAJEMAN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi menetapkan,

mendokumentasikan, mengimplementasikan dan memelihara Sistem
15
Manajemen Mutu dan terus menerus memperbaiki keefektifannya sebagai
alat untuk menjamin bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat
memenuhi persyaratan akreditasi sesuai permenkes no 43 tahun 2019, dan
harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Nagrak dilakukan

secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan
urutan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu,
dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang
diperlukan, sesuai prinsip PDCA.
Puskesmas Nagrak memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi

yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk
sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang
ingin dicapai.
Puskesmas Nagrak senantiasa memantau, mengukur, menganalisa

kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk
dikembangkan dalam mencapai peningkatan yang berkesinambungan.
B. Persyaratan Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu
1. Umum
Dokumen meliputi dokumen eksternal dan internal. Dokumen
eksternal merupakan dokumen peraturan perundang undangan sebagai
referensi kebijakan dan buku buku referensi keilmuan, dan lainnya
yang menjadi landasan penyusunan dokumen mutu untuk
penyelenggaraan kegiatan. Dokumen eksternal tidak termasuk
dokumen sistem mutu tapi menjadi perhatian. Dokumen internal
merupakan dokumen sistem mutu yang sesungguhnya.
Setiap program upaya, pelayanan klinis dan administrasi

manajemen dokumen yang harus memiliki antar lain :
a. Sasaran mutu
b. Indikator mutu
16
Mutu
c. Pedoman
d. Kerangka acuan
e. Prosedur kerja
f. Rekaman baik proses maupun hasil kegiatan
g. Rekaman hasil audit dan tindak lanjut.
h. Tata cara pengendalian dokumen mengikuti syarat tata cara
pengelolaan dokumen.
Manual ini mersyaratkan persyaratan umum sebagai pedoman dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu penyelenggaraan Puskesmas
Nagrak
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem

Manajemen Mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam

proses kegiatan.
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk

memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses -
proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang

diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan

hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil

sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan.
17
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
DOKUMEN TERKAIT :
Kebijakan mutu puskesmas (admen, klinis dan Upaya Kesehatan

Masyarakat)
Pedoman Akreditasi Puskesmas
2. Manual Mutu.
Manual Mutu, menetapkan kebijakan mutu, sasaran mutu dan
kebijakan umum sistem manajemen mutu Puskesmas Nagrak Kabupaten
Sukabumi dalam memenuhi rincian persyaratan kegiatan Akreditasi
Puskesmas serta uraian interaksi di antara proses sistem manajemen
mutu dan menjadi acuan penyusunan dokumen. Manual mutu memuat
ketentuan-ketentuan untuk :
a. Kebijakan mutu
b. Dokumen dokumen prasyarat dalam pemenuhan sistem mutu.
c. Prosedur terdokumentasi yang memuat pedoman pelaksanaan
pekerjaan bagi pegawai di masing-masing unit pelayanan dan upaya.
d. Standar Kerja dan dokumen sejenis, yang merupakan rincian lebih
lanjut dari satu aktivitas atau prosedur dan diperlukan oleh pegawai
dalam melakukan suatu pekerjaan tertentu.
e. Kerangka acuan, format, yang merupakan sarana yang digunakan
untuk pencatatan bukti (rekaman) pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
DOKUMEN TERKAIT :
Dokumen Kebijakan, pedoman mutu, SOP, Intruksi kerja
3. Sistem Pengendalian Dokumen

Sistem managemen mutu mensyaratkan suatu pengendalian
dokumen. Dokumen meliputi dokumen eksternal yang merupakan
regulasi regulasi atau kebijakan kebijakan yang terkait, maupun input
atau masukan dari masyarakat yang merupakan suatu harapan-harapan
18
Mutu
terhadap produk atau output penyelengaraan puskesmas. Dokumen juga

berupa dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat
keputusan pimpinan, Pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, intruksi
kerja, dll.
Dokumen juga berupa rekaman, dokumen hasil audit dan upaya
perbaikan. Kesemua dokumen ini harus terkendali.
4. Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
a. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, dan untuk
memenuhi instrumen Akreditasi. Jenis dan macam dokumen
mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yang ada dalam instrumen
akreditasi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
b. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer untuk peningkatan
mutu,
c. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan

sistem penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem
manajemen mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/
rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan, dalam
artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan

pengendalian dokumen, untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,

b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan
ulang dokumen,
19
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkkan tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi
yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan
dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan
untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti
kesesuaian terhadap persyaratan dan bukti operasional yang efektif
dari sistem manajemen mutu harus dikendallikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian
yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas dokumen akreditasi Puskesmas dilengkapi

dengan contoh - contoh dokumen, didalam pedoman terkait.
Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara pembuatan

dokumen bukan memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen
sesuai dengan langkah- langkah yang dilakukan didalam organisasi.
5. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan
dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah
20
Mutu
dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam dalam

buku, maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa
dokumen tersebut didalam buku.
Dokumen Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Nagrak

Kabupaten Sukabumi berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi
mutu kinerja proses yang berkaitan dengan kesehatan. Semua personil
bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau dokumen yang
terkait dengan tugasnya masing-masing.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian dokumen

2. Prosedur Pengendalian Rekaman
C. Ruang Lingkup Sistem Menejemen Mutu Puskesmas Nagrak
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

mencakup:
1. Administrasi Managemen (Admen)

1) Manajeman Umum Puskesmas
2) Manajeman Sumber Daya
3) Manajeman Keuangan dan BMN/BMD
4) Manajeman BMN/BMD
5) Manajeman Pemberdayaan Masyarakat
6) Manajeman Data dan Informasi
7) Manajeman Program
8) Manajeman Mutu
2. Layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Pelayanan Rawat Jalan
a) Unit Pelayanan Umum
b) Unit Pelayanan Anak
c) Unit Pelayanan Lansia
d) Unit Pelayanan Gigi
21
e) Unit Pelayanan KIA & KB
f) Unit Pelayanan Klinik Konseling Terpadu
g) Unit Pelayanan Imunisasi (UKP)
h) Unit Pelayanan Pengendalian TB Paru
i) Unit Pelayanan HIV-AIDS
j) Unit Pelayanan Laboratorium
k) Unit Pelayanan Kefarmasian
l) Unit Pelayanan Tindakan Gawat Darurat
m) Unit Pelayanan PONED 24 Jam
n) Unit Pelayanan Perawatan
o) Unit Pelayanan PUSLING
p) Unit Pelayanan Pustu
q) Unit Pelayanan Pencegahan Infeksi
r) Unit Pelayanan Limbah B3
3. Layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1) Upaya KIA, KB
2) Upaya Kesehatan Gizi Masyarakat
3) Upaya Penyehatan Lingkungan
4) Upaya P2P
5) Upaya Promosi Kesehatan
6) Upaya Perawatan Kesehatan masyarakat ( Perkesmas )
4. Layanan Upaya Pengembangan
1) Usaha Kesehatan Gigi anak sekolah
2) Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
3) Upaya Kesehatan Lansia
4) Upaya Kesehatan Olah Raga
5) Upaya Kesehatan Sekolah
6) Upaya Kesehatan Penyakit Tidak Menular
7) Upaya Kesehatan Indera
8) Upaya Kesehatan Jiwa
9) Upaya Kesehatan Matra
10) Upaya Kesehatan Reproduksi Remaja
22
Mutu
5. Monitoring dan Pengendalian

1) Fungsi monitoring dan pengendalian
Fungsi manajemen yang berkesinambungan untuk memberikan
rekomendasi dan melakukan tindakan koreksi kepada pimpinan
puskesmas dan stekholder lainnya.
Bila kemudian tindakan koreksi dilakukan maka fungsi pengendalian
akan terlaksana secara lengkap.
2) Monitoring dan pengendalian yang dilaksanakan di puskesmas
nagrak yaitu monitoring bulanan dan triwulan.
Yang melaksnakan monitoring:
a. Ketua Admen melaksanakan monitoring kepada pelaksana
dibawahnya.
b. Ketua UKM melaksanakan monitoring kepada programer.
c. Ketua UKPP Melaksanakan monitoring kepada Unit-unit
pelayanan.
d. Kepala Puskesmas melaksnakan monitoring kepada para
penanggung jawab Admen, UKM, UKPP, PPN dan MUTU.
D. Tanggung jawab Manajemen
1. Komitmen Managemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen

Mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada
semua karyawan Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi untuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan

dalam merubah pola pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
b. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu
Puskesmas Nagrak, sasaran mutu pelayanan klinis dan program
Upaya Kesehatan Masyarakat akan dicapai;
23
c. Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing
sesuai dengan komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan
cara mentaati pedoman manajemen mutu, Prosedur Kerja dan
Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku;
d. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan
dipenuhi;
e. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran
manajemen mutu secara konsisten;
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
Komitmen Manajemen Puskesmas Nagrak :
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap

keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja
setiap proses yang ada didalam proses bisnis Puskesmas
mencapai tujuan organisasi
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat

serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.
b. Koordinator Upaya pelayanan Perorangan, Administrasi

Manajemen/Kassubag Tata Usaha dan Koordinator Upaya
Kesehatan Masyarakat:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan

sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya, (meliputi
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta
pelaporan.)
24
Mutu
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis

proses yang terkait dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta

melakukan perbaikan terus menerus.
c. Ketua Tim Mutu
Ketua tim Mutu adalah wakil managemen yang bertanggung

jawab menerapkan, memelihara berlangsungnya sistem
menagemen mutu dan melaporkan hasil penyelenggaraan mutu
kepada kepala Puskesmas.
d. Koordinator Upaya Pelayanan Perorangan
Koordinator pelayanan klinis adalah Koordinator upaya kesehatan

perorangan yang bertanggung jawan berlangsungnya sistem
managemen mutu pelayanan klinik
e. Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat
Adalah koordinator program kesehatan masyarakat yang

bertanggung jawab berlangsungnya sistem managemen mutu
pelaksanaan program kesehatan Masyarakat.
f. Koordinator Administrasi Managemen
Adalah koordinator pelaksanaan kegiatan ketatausahaan seluruh

kegiatan penyelenggaraan puskesmas baik UKP maupun UKM
Dokumen terkait:
1) Renstra, RUK, RPK

2) Pedoman pengelolaan keuangan
3) Pernyataan komitmen.
4) Prosedur Evaluasi dan Peningkatan Kinerja Pegawai
5) Prosedur Tinjauan Manajemen
25
6) Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan
7) Prosedur Komunikasi Internal
2. Fokus Kepada Pelanggan
a. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung

jawab upaya terkait dengan pelanggan berkewajiban memiliki
pengetahuan yang baik tentang pelanggan Puskesmas Nagrak.
b. Sekretariat Puskesmas Nagrak memelihara dan senantiasa
memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan
untuk memungkinkan karyawan memahami profil setiap
pelanggan;
c. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung
jawab upaya terkait senantiasa menjaga hubungan baik dengan
pelanggan dan memastikan seluruh kebutuhan pelanggan
terpenuhi.
DOKUMEN TERKAIT:
a. Prosedur Kepuasan Pelanggan
b. Prosedur Penanganan Pengaduan
3. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi adalah

seluruh jajaran Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi berkomitmen
untuk meningkatkan kepuasan masyarakat Nagrak dalam memperoleh
pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkesinambungan dan
mencapai standard pelayanan minimal di bidang Kesehatan dalam
upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Nagrak yang
maksimal sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan Mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam

menetapkan dan meninjau sasaran mutu Puskesmas Nagrak yang
26
Mutu
dikomunikasikan dan diterapkan oleh semua unit kerja dan ditinjau

kesesuaian pencapaiannya secara berkala.
Kebijakan Mutu Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi

dilaksanakan dengan:
1. Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga

hubungan kerja yang baik dengan mitra lintas program dan lintas
sektoral
2. Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan
keputusan berdasarkan fakta
3. Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses
dan melibatkan personil
4. Menerapkan sistem managemen mutu dalam menjalankan tugas
menuju peningkatan secara berkesinambungan
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Tinjauan Manajemen

Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan
4. Perencanaan
Manajemen Puncak menjamin bahwa Sasaran Mutu

ditetapkan pada semua unit kerja terkait. Dalam mencapai Sasaran
Mutu tersebut seluruh kegiatan Puskesmas Nagrak dibuat dalam
bentuk rencana kerja yang berupa Rencana Kerja, Waktu
Pelaksanaan, dan Anggarannya, yang ditetapkan secara tahunan
yang bersifat dinamis dan senantiasa dikembangkan untuk
mempercepat pencapaian sasaran mutu
Rencana Kerja tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan

yang jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian
yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai
dengan Rencana yang telah ditetapkan. Dalam hal terjadi perubahan
terhadap sistem manajemen mutu yang telah ditetapkan maka
27
integritas sistem manajemen mutu dalam pencapaian Kebijakan dan
Sasaran Mutu harus makin efektif.
28
Dokumen Puskesmas Nagrak Pedoman Peningkatan
Mutu
E. RENCANA PENINGKATAN SASARAN MUTU PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMAN (ADMEN) 2021 – 2026
SKALA
NO JENIS VARIABEL
TARGET TARGET TARGET TARGET TARGET TARGET
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
2021 2022 2023 2024 2025 2026
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MANAJEMEN UMUM
A.
PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tidak punya Punya Punya Punya Punya Punya Punya Punya
Tahunan
a.2 Ada RUK , disusun Tidak Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, Ya Ya Ya Ya Ya Ya
berdasar kan Rencana menyusun ada analisa ada analisa seluruhnya
Lima Tahunan, dan melalui dan dan ada analisa
analisa situasi dan perumusan perumusan dan
perumusan masalah masalah masalah perumusan
masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Terinci dan lengkap menyusun sebagian sebagian semuanya
kecil besar
a.4 Melaksanakan mini Tidak < 5 kali 5-8 9-12 12 Kali 12 Kali 12 Kali 12 Kali 12 Kali 12 Kali
lokakarya bulanan melaksanakan /tahun kali/tahun kali/tahun
a.5 Melaksanakan mini Tidak < 2 kali 2-3kali/ 4 kali/tahun 4 Kali 4 Kali 4 Kali 4 Kali 4 Kali 4 Kali
lokakarya tribulanan melaksanakan /tahun tahun
29
a.6 Membuat Penilaian Kinerja Tidak membuat Membuat Membuat Membuat, Membuat Membuat Membuat Membuat Membuat Membuat
di tahun sebelumnya, tapi tidak dan mengirimkan & & & & & &
mengirimkan ke Dinas mengirimkan mengirimkan dan Mengirim Mengirim Mengirim Mengirim Mengirim Mengirim
Kesehatan Kab/kota dan tetapi tidak mendapat kan
kan kan kan kan kan
mendapat feedback dari mendapat feedback dari
Dinas kesehatan Kab/kota feedback Dinkes
Kab/Kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan Tidak ada Ada , 3 item Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 8 Ada , 8 Ada , 8 Ada , 8 Ada , 8 Ada , 8
kepegawaian seluruh (no 1-3) (no 1-5) (no 1-8) item item item item item item
petugas / Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan
dengan bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP
•Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
•Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana)
•Jenjang Jabatan
•Pendidikan Terakhir
•Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item Ada , 13 Ada , 13 Ada , 13 Ada , 13 Ada , 13 Ada , 13
arsip kepegawaian seluruh item item item item item item
petugas (semua item
dibuktikan dengan arsip):•
FC SK Calon Pegawai
Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan
Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC
Kontrak Kerja bagi Non
30
Mutu
PNS
• FC SK Pengangkatan
Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang
Jabatan
• SK Penetapan Angka
Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
•FCDP3
•FCSertifikat
Pelatihan/Seminar/Worksh
op
• FC Sertifikat Penghargaan
•FC SK Kenaikan Gaji

Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada , tidak Ada , tidak Ada, lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Ada,
Struktur Organisasi yang sesuai lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap
jelas dan lengkap: ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada , 3 item Ada , 3 item ( Ada , 3 item Ada, 3 Ada, 3 Ada, 3 Ada, 3 Ada, 3 Ada, 3
uraian tugas dan tanggung (kurang se Kurang (sesuai Item Se Item Se Item Se Item Se Item Se Item Se
jawab seluruh petugas : suai kom sesuai kompetensi) suai Kom suai Kom suai Kom suai Kom suai Kom suai Kom
petensi, tidak kompetensi) petensi
ptensi petensi petensi petensi petensi
di tanda
tangani)
· Adanya uraian tugas Ada Ada Ada Ada Ada Ada
pokok sesuai tanggung
jawab untuk seluruh
petugas;
· Adanya uraian tugas Ada Ada Ada Ada Ada Ada
pokok sesuai dengan
kompetensi (sesuai dengan
jenjang jabatan fungsional)
dan ditanda tangani oleh
kepala puskesmas;
31
· Adanya Uraian tugas Ada Ada Ada Ada Ada Ada
tambahan
b.5 Puskesmas membuat Tidak ada Ada , 1 item ( Ada , 2 item ( Ada , 1 item ( Ada , 1 Ada , 1 Ada , 1 Ada , 1 Ada , 1 Ada , 1
rencana kerja bulanan dan no.5) no3 dan 4) no.5) item item item item item item
tahunan bagi setiap ( no.5) ( no.5) ( no.5) ( no.5) ( no.5) ( no.5)
petugas sesuai dengan
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan
ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan Dilakukan Dilakuka Dilakuka Dilakuka Dilakuka Dilakuka Dilakuka
bagi seluruh petugas n n n n n n
· Rencana kerja bulanan ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
ada bagi 50% - <100%
petugas
· Rencana kerja tahunan ya, beberapa ya, sebagian ya, seluruh ya, ya, ya, ya, ya, ya,
ada untuk 50% - <100 % unit besar unit unit seluruh seluruh seluruh seluruh seluruh seluruh
petugas unit unit unit unit unit unit
· Rencana kerja bulanan ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
dan atau tahunan hanya
ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan Tidak ada memenuhi 2 memenuhi 3 memenuhi 4 memenuh memenuh memenuh memenuh memenuh memenuh
pembinaan kepada petugas aspek aspek aspek i 4 aspek i 4 aspek i 4 aspek i 4 aspek i 4 aspek i 4 aspek
dengan cara : tersebut dan tersebut dan tersebut dan tersebut tersebut tersebut tersebut tersebut tersebut
tepat waktu tepat waktu tepat waktu dan tepat
dan tepat dan tepat dan tepat dan tepat dan tepat
waktu
waktu waktu waktu waktu waktu
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
32
Mutu
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan tidak ada Input data update input update input update update update update update update
input data system pada aplikasi data data lengkap input input input input input input
informasi data SDM tidak update sebagian pada aplikasi data data data data data data
Kesehatan pada aplikasi lengkap
lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap
pada
aplikasi pada pada pada pada pada
aplikasi aplikasi aplikasi aplikasi aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai tidak ada hanya data data data lengkap data data data data data data
data keadaan, kebutuhan kebutuhan/ kebutuhan (keadaan dan lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap
Nakes/Non Nakes, keadaan saja dan keadaan kebutuhan (keadaan (keadaan (keadaan (keadaan (keadaan (keadaan
PNS/Non PNS, dan sesuai tidak lengkap Nakes/Non dan
dan dan dan dan dan
Permenkes 33 Tahun 2015 Nakes, kebutuha
PNS/Non n kebutuha kebutuha kebutuha kebutuha kebutuha
PNS) Nakes/No n n n n n
n Nakes, Nakes/No Nakes/No Nakes/No Nakes/No Nakes/No
PNS/Non n Nakes, n Nakes, n Nakes, n Nakes, n Nakes,
PNS) PNS/Non PNS/Non PNS/Non PNS/Non PNS/Non
PNS) PNS) PNS) PNS) PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek ada, 3 ada, 3 ada, 3 ada, 3 ada, 3 ada, 3
visualisasi data SDM aspek aspek aspek aspek aspek aspek
Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian
(PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
•Data Kebutuhan
•Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai tidak ada memenuhi, 1 memenuhi, 2 memenuhi, 2 memenuh memenuh memenuh memenuh memenuh memenuh
rencana peningkatan aspek aspek tidak aspek i, 2 aspek i, 2 aspek i, 2 aspek i, 2 aspek i, 2 aspek i, 2 aspek
kompetensi seluruh lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap
petugas :
33
· Rencana tugas belajar/ijin
belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai tidak ada memenuhi, 2 memenuhi, 3 memenuhi, 4 4 aspek 4 aspek 4 aspek 4 aspek 4 aspek 4 aspek
penataan dan pengelolaan aspek aspek tidak aspek lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap
jabatan fungsional untuk lengkap lengkap
seluruh pejabat
fungsional :
·Mempunyai peraturan
yang mendasari
pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenk
es);
·Mempunyai arsip surat
pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK
dan DUPAK seluruh
pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data
kepangkatan dan jenjang
jabatan bagi seluruh
pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada, jumlah Ada, jumlah Ada, jumlah Ada Ada Ada Ada Ada Ada
data tenaga kesehatan yang saja dan nama dan nama
melakukan praktik mandiri
di wilayah kerja puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada, jumlah Ada, jumlah Ada, jumlah , 0 0 0 0 0 0
daftar Institusi Pendidikan saja dan nama nama dan
Kesehatan yang ada di lokasi
wilayah kerjanya• 10 = Ada;
jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan
nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
34
Mutu
b.14 Ada pembagian tugas dan Tidak ada ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
tanggungjawab tenaga
puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja Tidak Dilaksanaka
tenaga kesehatan dilaksanakan n
JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan

BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai Tidak ada Ada , hanya Ada 2 ada lengkap Ada Ada Ada Ada Ada Ada
buku/catatan administrasi satu (hanya dokumen
keuangan terdiri dari Buku BKU)
Kas Umum, Rincian
belanja, Register /lembaran
penutupan kas perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan tidak ada Ada, tapi Ada, ditanda langkap Ada Ada Ada Ada Ada Ada
kas pertriwulan tidak di tangani KPA,
(Permendagri no 13 th 2006 tanda tapi tidak
ttg Pegelolaan keuangan tangani oleh dilampiri
daerah) KPA print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas Tidak Melak Melaksanaka Melak Melak Melak Melak Melak Melak Melak
melakukan pemeriksaan melakukan sanakan n setiap sanakan sanakan sanakan sanakan sanakan sanakan sanakan
keuangan secara berkala setiap 6 triwulan setiap bulan setiap setiap setiap setiap setiap setiap
bulan sekali bulan
bulan bulan bulan bulan bulan
c.4 Laporan Tidak membuat Membuat Membuat Membuat Membuat Membuat Membuat Membuat Membuat Membuat
Pertanggungjawaban laporan bulanan laporan laporan laporan laporan laporan laporan laporan laporan laporan
Keuangan Pelayanan dan tidak bulanan dan bulanan dan bulanan dan bulanan bulanan bulanan bulanan bulanan bulanan
Jaminan Kesehatan, melaporkannya dokumen dokumen dokumen dan dan
dan dan dan dan
meliputi (Silpa Dana ke Dinas pendukung pendukung pendukung dokumen dokumen
Kapitasi tahun lalu, Kesehatan tidak lengkap tidak lengkap lengkap serta pendukun dokumen dokumen dokumen dokumen pendukun
luncuran dana kapitasi tiap Kab/Kota serta tidak serta melaporkan g lengkap pendukun pendukun pendukun pendukun g lengkap
bulan, pemanfaatan dana melaporkan melaporkan ke Dinas serta g lengkap g lengkap g lengkap g lengkap serta
kapitasi tiap bulan, laporan ke Dinas ke Dinas Kesehatan melapork serta serta serta serta melapork
bulanan ke Dinas Kesehatan Kesehatan Kab/Kota an ke melapork melapork melapork melapork an ke
Kesehatan Kab/Kota) Kab/Kota Kab/Kota Dinas an ke an ke an ke an ke Dinas
35
Kesehata Dinas Dinas Dinas Dinas Kesehata
n Kesehata Kesehata Kesehata Kesehata n
Kab/Kota n n n n Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 95% 95% 95% 95% 95% 95%
Kapitasi dari BPJS berbasis
KBKP
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
buku inventaris/catatan
asset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB tidak ada buku Jika ada < Jika ada 3- ada semua ada ada ada ada ada ada
(Kartu Inventaris Barang) 2 buku 5 buku semua semua semua semua semua semua
terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan

mesin
C: Bidang Tanah dan
bangunan
D: Jalan irigasi dan
jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam
pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai tidak ada Jika 40% Jika 70% 100% ada 100% ada 100% ada 100% ada 100% ada 100% ada 100% ada
Kartu Inventaris Ruangan ruang ada ruang ada semua semua semua semua semua semua semua
(KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , tidak ada Ada
II dan Tahunan
JUMLAH
D Manajemen
Pemberdayaan
Masyarakat
36
Mutu
d.1 Melakukan survey PHBS tidak ada 1-2 3-4 > 4 > 4 > 4 > 4 > 4 > 4 > 4
Rumah Tangga komponen komponen komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat

mapping
d. Hasil analisa di buat
rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran
untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang

terlibat dalam kegiatan
intervensi
e. Ada inovasi dalam
pelaksanaan kegiatan
intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen >2 2 2 2 2 2 2
komponen
a. Ada data strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan
strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran

dari
Puskesmas/Desa/Keluraha
n
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen >2 >2 >2 >2 >2 >2 >2
komponen
37
a. Ada data strata
Posyandu
b. Ada data sasaran
program
c. Ada SK penetapan strata
Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan
Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu tidak ada 1 komponen 2 komponen >2 2 2 2 2 2 2
lansia, Posbindu PTM, komponen
Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain
yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran

untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan

informasi
e.1 Susunan pengelola data Tidak Ada Hanya satu Susunan Lengkap Lengkap Ada Ada Ada Ada Ada
dan informasi orang yang pengelola meliputi
bertugas data dan Penanggung
sebagai informasi jawab,
pengelola ada tetapi koordinator
data dan hanya dan Anggota
informasi berjalan
Sebagian
e.2 Dokumen Perencanaan Tida ada Ada tetapi ada tetapi Lengkap Lengkap Ada Ada Ada Ada Ada
Pengembangan Sistem tidak lengkap tidak termasuk
Informasi Kesehatan disertakan rencana lima
dengan tahunan dan
perencanaan rencana
peningkatan pengembang
SDM an SDM
pengelola pengelola
38
Mutu
data dan data dan

informasi informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan Lengkap Ada Ada Ada Ada Ada
Puskesmas yang meliputi terdokumnet
asikan
a. Pencatatan dan
pelaporan kegiatan
Puskesmas dan
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor

Terkait
d. Laporan jejajring
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di wilayah
kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Tidak lengkap Tidak tepat Tepat Waktu Tepat waktu Tepat ada ada ada ada ada
Ketepatan Waktu dalam dan tidak tepat waktu dan tetapi kurang dan lengkap waktu
Pelaporan Puskesmas waktu kurang lengkap dan
lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Tidak Ada berkirim Semi Sistem Sistem Sistem ada ada ada ada
Informasi Puskesmas laporan Teknologi informasi informasi informasi
Berbasis Teknologi secara terintregrasi terintregr terintregr
eletronik
asi asi
e.6 Desimanasi Data dan Tidak Ada Sebagian Desiminasi Desiminasi Desimina ada ada ada ada ada
Informasi Puskesmas data tidak hanya data dan si data
informasi dalam informasi dan
sudah bentuk informasi
didesiminasi manual
kan tetapi
elektronik
39
e.7 Penyebarluasan data dan tidak ada Hanya Mempunya 2 lengkap dan lengkap ada ada ada ada ada
informasi Puskesmas menpunyai 1 akun sosmed update dan
(sosial media) akun sosmed update
e.8 Ditetapkan tim Sistem Tidak Ditetapkan Ditetapka ada ada ada ada ada
informasi Puskesmas ditetapkan n
JUMLAH
F Manajemen Program
( perprogram )
f.1 Perencanaan program tidak ada Hanya Hanya Dokumen Dokumen Ada Ada Ada Ada Ada
disusun berdasarkan perencanaan terdapat 4 terdapat 8 lengkap POA Lengkap
Rencana lima program dokumen dokumen 5 th,POA 1
tahunan,melalui analisis program program th, RUK,
situasi dan perumusan RPK, analisis
masalah , menentukan situasi,
prioritas masalah, alternatif identifikasi
pemecahan masalah , RUK, masalah,
RPK perumusan
masalah ,
prioritas
masalah,
mencari akar
penyebab
masalah
f.2 Analisis data kunjungan tidak ada Hanya Hanya ada lengkap ada Ada Ada Ada Ada Ada
semua program (UKM terdapat 4 terdapat 8 lengkap
esensial, UKM dokumen dokumen
pengembangan , UKP,
perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS
PK )dalam bentuk
tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak ada lengkap ada ada ada ada ada ada
lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap
Program Indonesia Sehat

dengan Pendekatan
Keluarga
40
Mutu
f.4 Cakupan kunjungan tidak ada cakupan , 50 cakupan 51- cakupan 81- 50% 50% 50% 50% 50% 50%
keluarga mendapat % keluarga 80% 100%
intervensi lanjutan keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak 0,51 - 0,8 0,8-10 sehat Tidak ada Tidak ada Tidak sehat sehat sehat
sehat prasehat sehat
f.6 Cakupan indikator
Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ >70% >70% >70%
40 % 40-69 % 70 %
keluarga keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan ,
Fasilitas Kesehatan 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan ,
40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
6.4 Cakupan imunisasi tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan ,
dasar lengkap 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
6.5 Cakupan balita tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan ,
ditimbang dan dipantau 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
tumbuh kembangnya keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan ,
diobati sesuai standar 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
6.7 Cakupan penderita tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan ,
hipertensi berobat teratur 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
6.8 Cakupan orang dengan tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan ,
gangguan jiwa diobati dan 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
tidak di terlantarkan keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
41
6.9 Cakupan keluarga tidak tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan ,
merokok 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
6.10 Cakupan keluarga tidak ada cakupan , < cakupan , cakupan , ≥ cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan , cakupan ,
mempunya/akses jamban 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
sehat keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
mempunya/akses air 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
bersih keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
mengikuti JKN 40 % 40-69 % 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 % ≥ 70 %
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
42
Mutu
Penetapan indikator
mutu, proses manajemen
Mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Tidak ada Ada Ada Ada 3 3 3 3 3 3

Puskesmas kebijakan kebijakan kebijakan
mutu, tidak mutu, mutu,
ditetapkan, ditetapkan, ditetapkan,
tidak disosialisasik disosialisasik
disosialisasik an, tidak ada an, ada
an, tidak ada kesesuaian kesesuaian
kesesuaian dengan visi dengan visi
dengan visi misi misi
misi Puskemas, Puskemas,
Puskemas, ada dipahami,
ada penggalanga ada
penggalanga n komitmen. penggalanga
n komitmen. n komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Ada Tim Ada Tim 3 3 3 3 3 3
Mutu, Mutu, Mutu,
ditetapkan, ditetapkan, ditetapkan,
tidak disertai disertai disertai
uraian tugas uraian tugas uraian tugas
dan dan dan
tanggung tanggung tanggung
jawab, tidak jawab, tidak jawab, ada
ada ada kejelasan
kejelasan kejelasan garis
garis garis tanggung
tanggung tanggung jawab dan
jawab dan jawab dan jalur
jalur jalur koordinasi
koordinasi koordinasi dalam
dalam dalam struktur
struktur struktur organisasi
organisasi organisasi Puskesmas
43
Puskesmas Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Tidak ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Manual Mutu pedoman pedoman pedoman pedoman pedoman pedoman pedoman pedoman pedoman
atau manual atau manual mutu, mutu, mutu, mutu, mutu, mutu, mutu,
mutu, tidak mutu, sudah ditetapkan ditetapka ditetapka ditetapka ditetapka ditetapka ditetapka
ditetapkan ditetapkan, oleh kepala n oleh n oleh n oleh n oleh n oleh n oleh
tetapi tidak puskesmas kepala kepala kepala kepala kepala kepala
ada bukti disertai bukti puskesma puskesma puskesma puskesma puskesma puskesma
kegiatan kegiatan s disertai s disertai s disertai s disertai s disertai s disertai
penyusunan penyusunan bukti bukti bukti bukti bukti bukti
pedoman pedoman kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
mutu mutu penyusun penyusun penyusun penyusun penyusun penyusun
an an an an an an
pedoman pedoman pedoman pedoman pedoman pedoman
mutu mutu mutu mutu mutu mutu
g.4 Adanya rencana/ program Tidak ada Ada Ada Ada 3 3 3 3 3 3
kerja tahunan peningkatan rencana/ rencana/ rencana/
mutu Puskesmas program program program
tahunan tahunan tahunan
peningkatan peningkatan peningkatan
mutu, tidak mutu, ada mutu, ada
ada bukti bukti proses bukti proses
proses penyusunan, penyusunan,
penyusunan, sudah sudah
belum ada diimplement diimplement
implementasi asikan, tidak asikan,
disertai bukti disertai bukti
implementasi implementasi
.
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Tidak Dilaksanaka Dilaksa Dilaksa 3 3 3 3 3 3

Internal dilaksanakan, n, tidak nakan sesuai nakan sesuai
tidak ada sesuai rencana rencana
rencana rencana namun dengan
beberapa dokumen
dokumen yang
yang dipersyarat
dipersyarat kan dalam
kan dalam pembuktian
44
Mutu
pembuktian lengkap.
tidak lengkap
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tidak Dilaksa Dilaksa Dilaksa 3 3 3 3 3 3
Tinjauan Manajemen dilaksanakan, nakan, tidak nakan sesuai nakan sesuai
tidak ada sesuai rencana rencana
rencana rencana namun dengan
beberapa dokumen
dokumen yang
yang dipersyarat
dipersyarat kan dan
kan dalam pembuktian
pembuktian lengkap.
tidak lengkap
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator

mutu/ kinerja manajemen,
UKP dan UKM Puskesmas
(dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out peayanan ANC > 20 % 11-20 % < 10% < 10% < 10% < 10% < 10% < 10% < 10%
(K1-K4)
g.8 Persalinan oleh tenaga <70% 70-79% > 80% > 80% > 80% > 80% > 80% > 80% > 80%
kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan <4% 1-1,9% >5% >5% >5% >5% >5% >5% >5%
BTA
g.10 Kasus Persentase
hipertensi yang di
tatalaksana sesuai standar
g.11 Cakupan layanan < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 80%- 80%- 80%- 80%- 80%- 80%-
penyandang DM yang
dilayani sesuai standar
100% 100% 100% 100% 100% 100%
g.12 Cakupan layanan < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 80%- 80%- 80%- 80%- 80%- 80%-
penyandang hipertensi
yang dilayani sesuai
100% 100% 100% 100% 100% 100%
45
standar
g.13 Persentase kepuasan < 50% 50%-79% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80% ≥ 80%
pasien
g.14 Pelayanan Laboratorium
sesuai standar , bila
terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4
2. Ada prosedur spesifik dokumen dan terpenuhi terpenuhi dikerjakan indikator indikator indikator indikator indikator indikator
untuk setiap jenis tidak dikerjakan dan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
pemeriksaan dokumen
laboratorium lengkap
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan
tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan
yang ditentukan 4.
Program keselamatan
(safety) direncanakan,
dilaksanakan dan
didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan
oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi
alat laboratorium
7. Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan
Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4
terpenuhi terpenuhi tahapan indikator indikator indikator indikator indikator indikator
dilalukan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1.Memberi penjelasan
kepada pasien
2.Ada dokumen ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4
penerimaan pasien ; indikator indikator indikator indikator indikator indikator
petugas menerima terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
spesimen dari
46
Mutu
pasien ,memeriksa
kesesuaian antara
spesimen yang diterima
dengan formulir
permintaan pemeriksaan
dan catatan kondisi fisisk
spesimen tersebut saat
diterima yaitu volume,
warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4
bila spesimen tidak sesuai indikator indikator indikator indikator indikator indikator
( via pos, ekspedisi) di catat terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4
penanganan spesimen indikator indikator indikator indikator indikator indikator
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
5.Terdapat dokumen ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4
pengiriman pasien ( jika indikator indikator indikator indikator indikator indikator
laboratorium puskesmas terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam
bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4
penyimpanan specimen indikator indikator indikator indikator indikator indikator
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator Semua ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 ≤3 ≤3
terpenuhi terpenuhi tahapan indikator indikator indikator indikator indikator indikator
dilalukan terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1.Persiapan reagen ( ada
dokumen pencatatan
reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan
atau pencampuran sudah
benar dan cara
47
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi
dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven,
outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus,
fotometer, timbangan
analitik, timbangan
eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji
ketelitian dan ketepatan
dengan menggunakan
bahan kontrol
4. Ada dokumen
pemeriksaan spesimen
menurut metoda dan
prosedur sesuai protap
masing-masing parameter
5. Ada dokumen
penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu ada 2 Semua ada satu ada satu ada satu ada satu ada satu ada satu
dokumen dokumen tahapan dokumen dokumen dokumen dokumen dokumen dokumen
dilakukan
dan
dokumen
lengkap
1. Ada dokumen
pencatatan hasil
pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi
hasil
3. Ada dokumen
pemberian interpretasi
hasil sampai dengan
pelaporan
Cakupan keikutsertaan Tidak dilakukan ada satu ada 2 Semua Semua Semua Semua Semua Semua Semua
puskesmas dalam uji dokumen dokumen tahapan tahapan tahapan tahapan tahapan tahapan tahapan
profesiensi dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
(PME=Pemantapan Mutu dan dan dan dan dan dan dan
External) dokumen dokumen dokumen dokumen dokumen dokumen dokumen
48
Mutu
lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap lengkap

g.18 1. Kegiatannya dilakukan Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
secara periodik oleh pihak
lain
2. Pelaksanaan kegiatan Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
oleh petugas yang biasa
melakukan pemeriksaan
tersebut
3. Ada dokumen ( uji Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
profesiensi)

JUMLAH

TOTAL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil
koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program
dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh
variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
49
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
F. RENCANA PENINGKATAN SASARAN MUTU PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL TAHUN 2021– 2026
UPAYA TARGET TARGET TARGET TARGET TARGET TARGET

NO KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN 2021 2022 2023 2024 2025 2026
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
Cakupan Kunjungan ibu persen

1 100 100 100 100 100 100
Hamil K4 (%)
Cakupan Pertolongan
persen
2 Persalinan oleh Tenaga 100 100 100 100 100 100
(%)
Kesehatan
Cakupan Komplikasi persen
3 100 100 100 100 100 100
Kebidanan yang ditangani (%)
Cakupan Pelayanan Nifas persen
4 100 100 100 100 100 100
Lengkap (%)
Cakupan Pertolongan
persen
5 Persalinan di Fasilitas 100 100 100 100 100 100
(%)
Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan persen

1 100 100 100 100 100 100
Neonatus (KN1) (%)
50
Mutu
Cakupan Kunjungan
persen
2 Neonatus Lengkap (KN 100 100 100 100 100 100
(%)
Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan persen

3 100 100 100 100 100 100
Komplikasi yang ditangani (%)
persen
4 Cakupan Kunjungan Bayi 100 100 100 100 100 100
(%)
Cakupan Pelayanan Anak persen

5 100 100 100 100 100 100
Balita (%)
C KELUARGA BERENCANA
persen
1 Cakupan Peserta KB Aktif 100 100 100 100 100 100
(%)
JUMLAH
Persentase Ibu Hamil
mendapat Tablet Tambah Persen
2 GIZI 1 100 100 100 100 100 100
Darah (TTD) minimal 90 (%)
tablet
Persentase Bayi Baru Lahir
Persen
2 Mendapatkan Inisiasi 100 100 100 100 100 100
(%)
Menyusui Dini (IMD)
Persentase Bayi 0-6 bulan Persen

3 100 100 100 100 100 100
mendapatkan ASI Eksklusif (%)
Persentase Balita Ditimbang Persen
4 100 100 100 100 100 100
(D) (%)
Persentase Balita Naik Persen
5 100 100 100 100 100 100
Timbangan (N) (%)
Persentase Balita Persen

6 100 100 100 100 100 100
mempunyai KMS/ buku KIA (%)
51
Persentase Balita 6-59
Persen
7 bulan mendapatkan Kapsul 100 100 100 100 100 100
(%)
Vitaim A Dosis Tinggi
Persentase Remaja putri di

Persen
8 sekolah usia 12-18 tahun 100 100 100 100 100 100
(%)
mendapatkan TTD
Persentase Ibu Hamil

Kurang Energi Kronis (KEK) Persen
9 100 100 100 100 100 100
mendapat Makanan (%)
Tambahan
Persentase Balita Kurus

Persen
10 mendapat Makanan 100 100 100 100 100 100
(%)
Tambahan
JUMLAH
Penyuluhan PHBS pada:

1. Keluarga
3 PROMKES 1 2. Sekolah kali 100 100 100 100 100 100
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS
Keluarga 100 100 100 100 100 100
keluarga
2. Penyuluhan PHBS di
Sekolah 100 100 100 100 100 100
sekolah
3. Penyuluhan PHBS
TTU 100 100 100 100 100 100
Tempat-Tempat Umum
Frekuens
4. Frekuensi penyuluhan di i
100 100 100 100 100 100
Fasilitas Kesehatan Penyuluh
an
Komunikasi Interpersonal
2 orang 100 100 100 100 100 100
dan Konseling
52
Mutu
Kali/
Penyuluhan kelompok oleh frekuensi
3 petugas kesehatan di penyuluh 100 100 100 100 100 100
dalam gedung Puskesmas an
kelompok
Pembinaan PHBS di tatanan
Institusi Kesehatan
(Puskesmas dan Gedung/
4 100 100 100 100 100 100
jaringanya : Puskesmas buah
Pembantu, Polindes,
Poskesdes. dll).
Pemberdayaan
Kunjunga
5 Individu/Keluarga melalui 100 100 100 100 100 100
n rumah
Kunjungan rumah
Rumah
Pembinaan PHBS di tatanan
6 Tangga 100 100 100 100 100 100
rumah tangga
ber PHBS
7 Cakupan Pembinaan Persentas

Pemberdayaan Masyarakat e
dilihat melalui Persentase Desa/Kel
(%) Strata Desa/Kelurahan urahan
Siaga Aktif Siaga
100 100 100 100 100 100
Aktif
Strata
Purnama
dan
Mandiri
53
Cakupan Pembinaan UKBM
Persentas
dilihat melalui Persentase
e
(%) Posyandu strata
Posyandu
Purnama dan Mandiri
8 strata 100 100 100 100 100 100
(Prosentase Posyandu yang
Purnama
ada di wilayah kerja
dan
Puskesmas Strata Purnama
Mandiri
dan Mandiri)
Advokasi Puskesmas
kepada Kepala Kali/
9 100 100 100 100 100 100
Desa/Kelurahan, Camat Frekuens
dan Lintas Sektor i
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 100 100 100 100 100 100
Orientasi Promosi
11 Kesehatan (Promkes) bagi Orang 100 100 100 100 100 100
Kader
Penggunaan Media KIE Jumlah

12 100 100 100 100 100 100
menyebarluasan informasi) jenis
media
13 Pendampingan Jumlah
Pelaksanaan SMD dan Desa/Kel
MMD tentang Kesehatan urahan
endapat pendampingan yang
kegiatan pemberdayaan dilakuka
masyarakat (SMD, MMD) ) n
pendampi 100 100 100 100 100 100
ngan
SMD,
MMD
selama
satu
tahun.
JUMLAH
54
Mutu
KESEHATAN
4
LINGKUNGAN
Prosentase Penduduk
Persen
1 terhadap akses sanitasi 100 100 100 100 100 100
(%)
yang layak (jamban sehat)
Prosentase penduduk
terhadap akses air minum Persen
2 100 100 100 100 100 100
yang berkualitas (%)
(memenuhi syarat)
Jumlah desa yang Jumlah
3 100 100 100 100 100 100
melaksanakan STBM desa
Persentase Inspeksi
Kesehatan lingkungan Persen
4 100 100 100 100 100 100
terhadap sarana air bersih, (%)
pasar sehat , TFU dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
Pelayanan kesehatan orang Persen

1 100 100 100 100 100 100
terduga TB (%)
Cakupan Pengobatan Persen
2 100 100 100 100 100 100
semua kasus TB (%)
Angka Keberhasilan
Persen
3 Pengobatan Pasien TB 100 100 100 100 100 100
(%)
Semua Kasus
Pelayanan kesehatan orang Persen
4 100 100 100 100 100 100
dengan risiko terinfeksi HIV (%)
55
Persentase cakupan
Persen
5 penemuan penderita 100 100 100 100 100 100
(%)
pneumonia balita
Persentase cakupan
Persen
6 pelayanan diare pada kasus 100 100 100 100 100 100
(%)
semua umur
Cakupan Layanan Rehidrasi Persen
7 100 100 100 100 100 100
Oral Aktif (LROA) (%)
Persentase cakupan deteksi
8 dini Hepatitis B pada Ibu Persen 100 100 100 100 100 100
Hamil (%)
Cakupan pemeriksaan
9 kontak pada penderita Persen 100 100 100 100 100 100
kusta (%)
Cakupan pemeriksaan
Persen
10 fungsi syaraf (PFS) pada 100 100 100 100 100 100
(%)
penderta kusta
Pencegahan DBD dengan
penghitungan Angka Bebas
Persen
11 Jentik (ABJ) 100 100 100 100 100 100
(%)
Cakupan Angka Bebas
Jentik
Cakupan tatalaksana kasus Persen
12 100 100 100 100 100 100
Filariasis (%)
JUMLAH
Cakupan Pelayanan
Penyakit Tidak Persen
1 Skrining Kesehatan Pada 100 100 100 100 100 100
Menular (%)
Usia Produktif
Cakupan Desa/Kelurahan
yang melaksanakan Pos Persen
2 (%) 100 100 100 100 100 100
Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
56
Mutu
Cakupan Pelayanan Persen

3 100 100 100 100 100 100
Hipertensi (%)
Cakupan Pelayanan Orang Persen

4 dengan Gangguan Jiwa (%) 100 100 100 100 100 100
Berat
Cakupan penderita pasung

yang dibebaskan/ dan Persen
5 100 100 100 100 100 100
mendapatkan pelayanan (%)
kesehatan
JUMLAH
SURVEILANS
PELAYANAN IMUNISASI
6 DAN A
DASAR
IMUNISASI
Persen
1 Cakupan BCG 100 100 100 100 100 100
(%)
Persen
2 Cakupan DPT HB H1b1 100 100 100 100 100 100
(%)
Persen
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 100 100 100 100 100 100
(%)
Persen
4 Cakupan Polio 4 100 100 100 100 100 100
(%)
Cakupan Campak -Rubella Persen
5 100 100 100 100 100 100
(MR) (%)
Persen
6 Cakupan BIAS DT 100 100 100 100 100 100
(%)
Persen
7 Cakupan BIAS Td 100 100 100 100 100 100
(%)
Persen
8 Cakupan BIAS MR 100 100 100 100 100 100
(%)
Cakupan pelayanan Persen
9 100 100 100 100 100 100
imunisasi ibu hamil TT2+ (%)
57
Cakupan Desa /Kelurahan
Persen
10 Universal Child 100 100 100 100 100 100
(%)
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem
Persen
11 Kewaspadaan Dini dan 100 100 100 100 100 100
(%)
Respon (SKDR)
Cakupan surveilans terpadu Persen
12 100 100 100 100 100 100
penyakit (%)
Cakupan Pengendalian Persen
13 100 100 100 100 100 100
Kejadian Luar Biasa (KLB) (%)
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM
PENGEMBANGAN
Kesehatan Cakupan Pembinaan Upaya Persen
1 1 100 100 100 100 100 100
Tradisional Kesehatan Tradisional (%)
T; 100%
Cakupan Penyehat
penyehat
2 Tradisional 100 100 100 100 100 100
tradision
Terdaftar/Berizin
al
Cakupan Pembinaan T; 70%,
3 Kelompok Taman Obat dan puskesm 100 100 100 100 100 100
Keluarga (TOGA) as
JUMLAH
Persentase Jemaah haji
Kesehatan Persen
2 1 yang diperiksa kebugaran 100 100 100 100 100 100
Olahraga (%)
jasmani
JUMLAH
Jumlah Pos Upaya
Kesehatan Kesehatan Kerja (UKK) yang
3 1 pos UKK 100 100 100 100 100 100
Kerja terbentuk di Wilayah Kerja
Puskesmas
JUMLAH
58
Mutu
Cakupan lansia yang

Kesehatan Persen
4 1 mendapatkan skrining 100 100 100 100 100 100
Lansia (%)
kesehatan sesuai standar
Jumlah lansia umur ≥ 60
2 tahun yang dibina / yang 100 100 100 100 100 100
orang
mendapat pelayanan
Jumlah lansia umur ≥ 70
3 tahun yang dibina / yang lansia 100 100 100 100 100 100
mendapat pelayanan
Jumlah kelompok lansia
4 lansia 100 100 100 100 100 100
/posyandu lansia yang aktif
JUMLAH
Cakupan Sekolah (SD/MI/
Upaya
sederajat) yang Persen
6 Kesehatan 1 100 100 100 100 100 100
melaksanakan penjaringan (%)
Sekolah
Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah
(SMP/MTS/ sederajat) yang Persen
2 100 100 100 100 100 100
melaksanakan penjaringan (%)
Kesehatan ( kelas 7)
JUMLAH
Cakupan Pembinaan
Persen
7 Kesehatan Gigi 1 Kesehatan Gigi di 100 100 100 100 100 100
(%)
Masyarakat
Cakupan Pembinaan
Persen
2 Kesehatan Gigi dan Mulut 100 100 100 100 100 100
(%)
di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan
Persen
3 Kesehatan Gigi dan Mulut 100 100 100 100 100 100
(%)
Siswa SD
59
Cakupan Penanganan
Siswa SD yang Persen
4 100 100 100 100 100 100
Membutuhkan Perawatan (%)
Kesehatan Gigi
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
G. RENCANA PENINGKATAN SASARAN MUTU PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG
(UKPP) DAN ADMINISTRASI MANAJEMEN TAHUN 2021 - 2026
Indikator
No Jenis Pelayanan Standar Target Target Target Target Target Target
Jenis Uraian 2021 2022 2023 2024 2025 2026
1 Pelayanan Rawat Input 1. Pemberi Pelayanan di 100 % dokter 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Jalan ( Unit Unit Pelayanan klinik
Pelayanan klinik)
2. Pemberi pelayanan unit 100 % bidan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rawat jalan terlatih
Proses 1. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
sesuai dengan ketentuan 13.00
Setiap hari
kerja Jum’at :
08.00 – 11.00
2. Kepatuhan hand hygiene 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Output 1. Peresepan obat sesuai 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
formularium Nasional
60
Mutu
Outcome 1. Kepuasan pasien ≥ 80 % 80% 80% 80% 80% 80% 80%
2 Persalinan 24 Jam Input 1. Pemberi pelayanan Empat tangan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
persalinan normal
Proses 1. Kepatuhan hand hygiene 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Output 1. Kematian ibu karena 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

persalinan
Outcome 2. Kepuasan pasien ≥ 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
3 Pelayanan Input 1. Kelengkapan Peralatan

≥ 80 % 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Laboratorium Laboratorium
Sederhana
2. Kompetensi petugas lab Sesuai standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Proses 1. Waktu tunggu hasil ≤ 120 menit 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan laboratorium
2. Tidak adanya kejadian
tertukar specimen 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3. Pemeriksaan Kimia
darah terlayani
4. Pemeriksaan Darah 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
lengkap terlayani
100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Output 1. Tidak adanya kesalahan 100 % 90% 90% 90% 90% 90% 90%
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 80 80 80 80 80 80
61
4 Pelayanan Input 1. Pengelola pelayanan Sesuai standar
80% 80% 80% 80% 80% 80%
Farmasi/obat farmasi
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai standar

100% 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan farmasi
3. Ketersediaan Tersedia dan

formularium updated paling 100% 100% 100% 100% 100% 100%
lama 3 thn
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30 ≤ 30

≤ 30 menit
obat jadi menit menit menit menit menit menit
2. Waktu tunggu pelayanan ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60

≤ 60 menit
obat racikan menit menit menit menit menit menit
Output 1. Tidak adanya kejadian

100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
salah pemberian obat
Outcome 1. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 80% 80% 80% 80% 80% 80%
5 Pelayanan gizi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai

100% 100% 100% 100% 100% 100%
2. Ketersediaan pelayanan standart
konsultasi gizi 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tersedia
7 Pelayanan rekam Proses 1. Waktu penyediaan ≤ 10 menit 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
medik dokumen rekam medis
rawat jalan
Output 1. Kelengkapan pengisian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rekam medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
62
Mutu
2. Kelengkapan Informed 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Concent setelah
mendapatkan informasi
yang jelas
8 Pengelolaan limbah Input 1. Adanya penanggung Ada

jawab pengelola limbah Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas Sesuai

dan peralatan peraturan
100% 100% 100% 100% 100% 100%
pengelolaan limbah perundangan
Puskesmas: padat, cair
Proses 1. Pengelolaan limbah cair Sesuai

peraturan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
perundangan
2. Pengelolaan limbah Sesuai

padat peraturan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
perundangan
Output 1. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 Belum Belum Belum Terukur Terukur Terukur
mg/l terukur terukur terukur
b.COD < 80 Belum Belum Belum

mg/l terukur terukur terukur Terukur Terukur Terukur
63
c.TSS < 30 Belum Belum Belum terukur terukur terukur
mg/l terukur terukur terukur
d.PH 6-9 Belum Belum Belum

terukur terukur terukur terukur terukur terukur
10 Pelayanan Mobil Input 1. Ketersediaan pelayanan

Puskesas Keliling mobil Puskesmas 24 jam 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sebagai “ambulans” keliling
Proses 1. Standart K3 terpenuhi 100 % 80% 80% 80% 80% 80% 80%
2. Semua alat transportasi

100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
berfungsi
3. Waktu tanggap
pelayanan ambulan
< 30 mt 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kepada masyarakat yang
membutuhkan
Output 1. Tidak terjadinya

100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kecelakaan ambulans
12 Pencegahan dan Input 1. Ketersediaan APD ≥60 % 60% 60% 60% 60% 60% 60%
pengendalian infeksi
Proses 1. Penggunaan APD saat
100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
melaksanakan tugas
DOKUMEN TERKAIT:
64
Mutu
RUK, RPK
65
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN DAN WEWENANG
A. Tanggung Jawab Manajeman dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab manajeman dan wewenang
karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan terdokumentasi,
khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1. Setiap Pejabat Struktural dan Karyawan dipastikan memahami

tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh pejabat
struktural secara hirarki
3. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan
dan salinan disimpan oleh Sub Bagian kepegawaian
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila
terjadi perubahan pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam
struktur organisasi pada masing-masing seksi
6. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh kepala
puskesmas dan bagian kepegawaian.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Tugas Pokok dan Fungsi
2. Struktur Organisasi
B. Ketua Mutu
Ketua Mutu adalah seorang karyawan Puskesmas Nagrak
Kabupaten Sukabumi yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas Nagrak
Kabupaten Sukabumi dan bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
66
Mutu
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk

menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan

standar.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Puskesmas
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu.
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu keseluruh karyawan.
9. Memberikan penghargaan kepada karyawan yang berprestasi
dalam kegiatan sistem manajemen mutu.
10. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
DOKUMEN TERKAIT
a. Uraian tugas & tanggung jawab Wakil Manajemen
C. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan
merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menunjang
mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi mengupayakan

agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
67
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman
bawahannya mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi
kepuasan pelanggan
7. Komunikasi Internal yang dilakukan dipuskesmas nagrak yaitu
Lokakarya Mini bulanan, Kegiatan Apel, Pertemuan Hari mutu
dan whatsapp group puskesmas nagrak.
DOKUMEN TERKAIT
7) Prosedur Komunikasi Internal
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
68
Mutu
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting

dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk
evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.
B. Input tinjauan manajemen
1. Ketua Mutu melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
minimal 6 bulan sekali.
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau
dinotulenkan.
3. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum
evaluasi dilaksanakan.
4. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb :
a. hasil audit internal
b. umpan balik / keluhan pelanggan
c. kinerja proses/ hasil pelayanan
d. pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
e. Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
f. tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
g. Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
C. Review out put
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat
keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai tindakan tindakan
yang perlu diambil.
3. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam
prosedur tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT
a) Prosedur Tinjauan Manajemen
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
69
A. Ketentuan Umum
Mengoptimalkan tersedianya sumber daya yang ada untuk

menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu serta
senantiasa meningkatkan keefektifan penerapannya.
B. Sumber Daya Manusia
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat

melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan
benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah
direncanakan dan harus pasti dipenuhi.
Kompetensi karyawan senantiasa dipertahankan melalui
penetapan & evaluasi profesionalisme yang diperlukan oleh
pegawai dalam bentuk pelatihan, reward & punishment system,
evaluasi dari keefektifan pengembangan dan pembinaan
karyawan serta memastikan kesadaran karyawan akan
pentingnya masing-masing kegiatan serta bagaimana
kontribusinya dalam mencapai sasaran mutu.
Kepala puskesmas, koordinator atau penanggung jawab

melaksanakan :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap
bawahannya.
2. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya
peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk
mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan
3. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, ketrampilan dan pengalaman kerja karyawan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengadaan dan Mutasi Pegawai
70
Mutu
2. Prosedur Evaluasi dan Penilaian Kinerja

3. Prosedur Pengelolaan Pelatihan Pegawai
4. Prosedur Pemberian Reward dan punishment
5. Prosedur analisis kebutuhan pegawai
6. standar kompetensi dan uraian jabatan per jabatan
7. Prosedur penempatan pegawai, prosedur pengelolaan sertifikasi
pegawai
C. Infrastruktur
1. Seluruh sarana pendukung yang mencakup gedung, ruang kerja,

peralatan dan kendaraan operasional serta anggaran diperlukan
untuk menunjang pelayanan kesehatan beserta kegiatan
pendukungnya, senantiasa dikendalikan dan dipelihara.
2. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur mutasi barang
1. Prosedur Pembelian Barang
2. Prosedur Pengelolaan dan pemeliharaan barang.
D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Nagrak menjamin pengelolaan lingkungan

kerja yang kondusif yang menyangkut lokasi dan kondisi tempat-
kerja, interaksi sosial, fasilitas karyawan, kesehatan dan sehingga
dapat memberikan dampak yang positif bagi motivasi, kepuasan
dan kinerja pegawai. Semua kegiatan di Puskesmas Nagrak wajib
melaksanakan 5 R Lingkungan Kerja Puskesmas terus
mengupayakan tindakan untuk menjamin keamanan.
71
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
BAB VI
REALISASI PRODUK
A. Perencanaan Realisasi Produk
72
Mutu
Kegiatan pelayanan Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi beserta

pendukungnya dilakukan melalui tahapan proses yang ditetapkan secara
terencana dan konsisten dengan proses sistem manajemen mutu dengan
mempertimbangkan:
1. Sasaran Mutu dan Kebijakan Pemerintah Kabupaten Sukabumi dan
visi misi serta tujuan puskesmas ;
2. Analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, melalui survey survey,
baik survey mawas diri dan survey kebutuhan masyarakat,
pertemuan pertemuan dengan tokoh tokoh masyarakat, musyawarah
dan pertemuan lintas sektoral.
3. Proses, dokumen dan sumber daya yang diperlukan;
4. Rencana Kegiatan verifikasi, validasi dan pengawasan serta kriteria
keberterimaan produk layanan;
5. Rencana Rekaman yang diperlukan untuk bukti pelaksanaan proses
dan hasilnya memenuhi persyaratan
DOKUMEN TERKAIT:
1. Rekaman kebutuhan masyarakat, Renstra, RUK, RPK, RKA, DPA,
2. Untuk Puskesmas BLUD harus mempunyai Renstra Bisnis,
Rencana Bisnis Anggaran
B. Proses yang terkait dengan Pelanggan

Puskesmas Nagrak Kab. Sukabumi menjamin bahwa keinginan dan
harapan pelanggan baik yang formal maupun informal, peraturan
atau kebijakan pemerintah Kabupaten Sukabumi telah diidentifikasi
untuk diupayakan dipenuhi.
1. Menentukan persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
Sebelum merealisasikan proses Pelayanan, Ketua mutu harus lebih

dahulu:
a. Memahami secara jelas semua persyaratan pelanggan
73
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait termasuk dengan
Penaggung jawab UKPP dan Penaggung jawab unit untuk
pembahasan semua persyaratan pelanggan.
c. Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
d. Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan
terdokumentasi.
e. Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan
dikomunikasikan kepada semua unit terkait, secara tertulis.
f. Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan, baik atas
permintaan pelanggan atau atas inisiatif fungsi intern Puskesmas
Nagrak Kababupaten Sukabumi, maka harus ada persetujuan
perubahan dari Pimpinan Puskesmas atau pelanggan sebelum
perubahan dilaksanakan.
g. Bila perubahan disetujui, fungsi-fungsi yang terkait
diberitahukan mengenai perubahan persyaratan tersebut.
h. Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan/persyaratan
pelayanan dipastikan dicatat.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Identifikasi Persyaratan Pelanggan (berapa prosedur)
2. Hasil Survey Persyaratan Pelanggan
2. Meninjau ulang persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi melakukan

peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan kemampuannya
dalam memenuhi permintaan pelanggan.
Ada upaya mengikutkan pelanggan secara aktif untuk memberi
umpan balik tentang mutu pelayanan dan kinerja pelayanan.
Selalu diupayakan tanggapan untuk memenuhi harapan pelanggan
terhadap mutu pelayanan.
74
Mutu
3. Mekanisme Komunikasi dengan Pelanggan
a) Ketua UKPP dan UKM yang bertanggung jawab terhadap data

dan Informasi melakukan komunikasi dengan pelanggan.
Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
b) Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami

kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi atau persyaratan pelayanan yang
diinginkan pelanggan
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan
pelanggan
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan
persyaratan
5) Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
DOKUMEN TERKAIT:
a) Prosedur Komunikasi dengan Pelanggan

b) Prosedur Kepuasan Pelanggan
c) Prosedur Penanganan Pengaduan
C. Desain dan Pengembangan

Puskesmas Nagrak berencana menerapkan kegiatan Desain dan
Pengembangan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan
beserta kegiatan pendukungnya mengacu kebutuhan masyarakat. Selalu
diidentifikasi peluang peluang inovasi dan pengembangan
penyelenggaraan pelayanan dan upaya dan pemenuhan sumber
dayanya. Menerapkan mekanisme kerja dan teknologi untuk
peningkatan mutu sesuai harapan pelanggan.
75
D. Pembelian
Puskesmas Nagrak menjamin bahwa proses pembelian barang
dan pengadaan jasa yang terkait dengan mutu produk dikendalikan
secara efektif dan efesien. Pengadaan Barang dan Jasa secara
operasional dilaksanakan bekerjasama dengan Unit layanan Pengadaan
Pemerintah Kabupaten Sukabumi.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pengelolaan Pengadaan Barang dan Jasa yang mengacu

pada Perpres 54 tahun 2008
E. Ketentuan Realisasi Jasa
Pimpinan Puskesmas Nagrak, koordinator dan penanggung

jawab upaya menjamin bahwa seluruh kegiatan yang terkait dengan
proses pengadaan jasa dilakukan secara terkendali melalui penggunaan
prosedur & standar kerja terkait; penggunaan sarana dan peralatan;
penerapan sistem evaluasi, verifikasi dan tindakan koreksi sebelum
disahkan.
Pimpinan Puskesmas, koordinator dan penanggungjawab upaya

melakukan monitoring dan menilai proses dengan menggunakan
indikator proses dan output. Ada mekanisme untuk revisi dan
perbaikan bila ada perubahan baik input proses dan out put.
Identifikasi dan mampu telusur dari kegiatan proses produksi

dikendalikan melalui identifikasi penomoran berkas-berkas berkaitan
dengan pelayananan kesehatan. Puskesmas Nagrak menerapkan
pengendalian kepemilikan pelanggan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur pelayanan, monitoring dan evaluasi yg ada di dinas
2. Prosedur pelayanan yg ada di UPTD
76
Mutu
F. Pengendalian Peralatan Pemantauan dan Pengukuran
Puskesmas Nagrak sesuai dengan sifat tugas dan fungsinya

sebagai regulator atau pengambil kebijakan juga melakukan kegiatan
yang berhubungan dengan pelanggannya yang berkaitan dengan
kesehatan, maka jika ada peralatan perangkat keras yang memerlukan
keakurasian tinggi dan dikalibrasi dalam melaksanakan tugas harus
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Peralatan yang dipergunakan untuk

pemantauan/pengukuran/pengujian pelayanan harus
dikendalikan.
2. Pengendalian diarahkan untuk memastikan peralatan yang
dipergunakan berada dalam kondisi laik pakai.
3. Prosedur pemantauan/pengukuran/pengujian harus dibuat.
4. Peralatan pengukuran/pemantauan harus diverifikasi pada interval
waktu yang telah ditentukan.
5. Peralatan pengukuran/pemantauan harus dilindungi dari
kerusakan selama penanganan, pemeliharaan dan penyimpanan.
6. Bila terjadi penyimpangan terhadap akurasi peralatan, maka harus
diambil tindakan terhadap peralatan tersebut dan terhadap produk
yang mungkin telah terkena akibatnya.
7. Bilamana software komputer dipergunakan dalam kegiatan
pemantauan dan pengukuran, maka kemampuan software
komputer tersebut diverifikasi sebelum digunakan.
DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pemeliharaan Barang/Alat
2. Instruksi Kerja Pemeliharaan Barang/Alat
G. Penyimpanan produk
77
1. Yang dimaksud dengan produk adalah barang yang dihasilkan oleh
Puskesmas Nagrak Kab.Sukabumi, berupa jasa pelayanan kesehatan.
Semua hasil pelayanan dicatat dan disimpan.
2. Catatan hasil pelayanan pada semua tahapan proses dijaga
kondisinya dan dipertahankan kesesuaiannya selama penyimpanan,
selama proses Pelayanan.
3. Catatan hasil pelayanan ditangani secara internal, harus dilengkapi
identifikasi secara jelas.
4. Prosedur penanganan, penyimpanan dan pengamanan barang
selama dalam proses pra-Pelayanan harus dibuat dengan jelas dan
terdokumentasi.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penyimpanan Barang (bukan fisik, ttp jasa, dokumen : seperti

Rekam medik)
BAB VII
PENGUKURAN, ANALISA DAN PENINGKATAN
A. Persyaratan Umum
Seluruh tahapan kegiatan Puskesmas Nagrak Kabupaten
Sukabumi yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan,
dimonitor, dievaluasi dan dianalisa untuk menjamin kesesuaian terhadap
perencanaan dan persyaratan, untuk memastikan bahwa sistem
78
Mutu
manajemen mutu dipenuhi dan keefektifan serta keefisiensinya sehingga

senantiasa ditingkatkan. Antara lain :
1. Sekretariat (Admen), Upaya kesehatan masyarakat(UKM), upaya

kesehatan perorangan dan Penunjang (UKPP), upaya program
prioritas nasional (PPN) dan program peningkatan mutu melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2. Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat.
3. Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk
dianalisa .
4. Hasil dari analisa dipakai untuk :
a. Membuktikan kesesuaian Pelayanan
b. Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
c. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d. Memastikan tercapainya sasaran mutu
5. Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan
sesuai dengan tujuan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Audit Internal

2. Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi
3. Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan
4. Prosedur Kepuasan Pelanggan
5. Prosedur Komunikasi Internal
6. Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan
7. Prosedur Pengelolaan Kegiatan dan Anggaran
B. Pemantauan dan Pengukuran
79
Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi menggunakan hasil
analisa dan dokumen yang didapat dari dokumen pelaksanaan proses
kegiatan serta masukan-masukan dari unit-unit terkait, Meliputi sbb :
1. Persepsi pelanggan, kepuasan terhadap Pelayanan yang diberikan

Puskesmas Nagrak dan pencapaian sasaran mutu harus dipantau
secara berkala.
2. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
3. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Pada interval yang terencana Puskesmas Nagrak Kabupaten
Sukabumi melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah sistem
manajemen mutu yang memenuhi persyaratan akreditasi puskesmas
sesuai dengan yang direncanakan, telah dilaksanakan dan dipelihara
secara efektif. Manajemen Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi
menjamin bahwa semua ketidaksesuaian yang ditemukan pada saat audit
internal segera diperbaiki, dihilangkan penyebab ketidaksesuaiannya dan
diverifikasi apakah telah efektif dan efisien.
Pemantauan dan Pengukuran dilakukan melalui pengendalian

persiapan dan pengendalian proses serta jangka waktu pengerjaan proses
dan hasil capaian sasaran mutu.
Secara berkala tingkat pencapaian sasaran mutu dan target yang

ditetapkan dalam Rencana Kerja Anggaran (RKA) dievaluasi. Dalam hal
bila terjadi ketidaksesuaian, dilakukan tindakan perbaikan dan
pencegahan untuk menjamin pencapaian sasaran mutu tersebut.
DOKUMEN TERKAIT:
2. Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi

80
Mutu
4. Prosedur Kepuasan Pelanggan
5. Prosedur Komunikasi Internal
6. Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan
7. Prosedur Pengelolaan Kegiatan dan Anggaran
C. Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan

1. Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan
harus dipastikan keabsahannya.
2. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
3. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan
D. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan

1. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai
prosedur.
2. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
3. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
4. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan
berdasarkankriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
prosedur kerja pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
5. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
81
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan
E. Pengendalian Ketidaksesuaian Jasa

Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi menjamin bahwa semua
ketidaksesuaian diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah
terjadinya penyimpangan. Semua temuan ketidaksesuaian segera
ditindaklanjuti dengan tindakan koreksi untuk menghilangkan
ketidaksesuaian dan dipisahkan untuk mencegah berlarut-larutnya
ketidaksesuaian tersebut.
Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai adalah sebagai

berikut:
1. Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi
lagi.
2. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani hasil pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur .
3. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
4. Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
5. Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas Nagrak harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi
akibatnya
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
F. Analisa Data
82
Mutu
Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi menjamin bahwa semua data

dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefektifan dan
keefisienan penerapan sistem manajemen mutu dan kemungkinan
pelaksanaan peningkatan berkesinambungan. Analisa data mencakup
aspek kesesuaian terhadap persyaratan produk dan proses,
kecenderungan operasional kegiatan termasuk tindakan pencegahan dan
kinerja pemasok serta peraturan perundangan yang relevan dengan
sasaran mutu
Analisis Data Meliputi :
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus

dikelola dengan baik
2. Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai,
misalkan menggunakan metode statistik.
3. Analisis data dilakukan oleh Admen, penanggung jawab UKM,
UKPP, PPN, dan Mutu serta semua Peanggung jawab Unit dan
kordinator program, kegunaannya untuk mengetahui tingkat
kinerja masing-masing proses dan melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
4. Prosedur analisis data ditentukan oleh pimpinan Puskesmas dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidak-sesuaian, ketidak-efektifan dan ketidakefisienan serta
tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisis antara lain untuk memantau :
a. Kepuasan pelanggan
b. Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
c. Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
d. Kinerja Pemasok
83
e. Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT :
2. Prosedur Tinjauan Manajemen
3. Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi

G. Peningkatan Mutu
Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi senantiasa
meningkatkan efektifitas dan efesiensi sistem manajemen mutu melalui
pengawasan manajemn resiko, sasaran keselamatan pasen, insiden
keselamatan pasen, dan pencegahan dan penanggulangan insfeksi ,
pemanfaatan hasil monitoring dan analisa data serta hasil tindakan
koreksi, pencegahan dan tinjauan manajemen.
Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi menjamin bahwa

penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan dihilangkan untuk mencegah
terjadinya kembali ketidaksesuaian.
Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi menjamin bahwa

penyebab ketidaksesuaian yang mungkin timbul dihilangkan sehingga
tidak terjadi kembali kecenderungan ketidaksesuaian. Tindakan
pencegahan yang diambil bergantung dari dampak yang ditimbulkan
oleh kecenderungan ketidaksesuaian.
H. Tindakan Koreksi/prevensi dan Perbaikan terus menerus

1. Program Perbaikan Terus Menerus
a. Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas dan efisiensi sistem
84
Mutu
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan

wewenangnya
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan koreksi dan pencegahan, serta tinjauan manajemen.
2. Tindakan Koreksi dan Pencegahan
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi secara
keseluruhan.
c. Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai
dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut.
d. Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar
dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi dan
pencegahan telah disediakan yang mencakup hal-hal sebagai
berikut:
1) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan
pencegahan
4) Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
6) Ketua mutu bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi dan pencegahan yang telah dilaksanakan menjadi
lebih efektif dan efisien.
7) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
8) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
85
DOKUMEN TERKAIT :
2. Prosedur Tinjauan Manajemen
3. Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan
5. Prosedur Tindakan Koreksi
BAB VIII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat

Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun
untuk perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus
T-1 (tahun min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan
direncanakan pada tahun ini. Perencanaan Upaya Kesehatan
disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dengan
86
Mutu
mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang di

masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumber dana dari APBD
dan APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan
puskesmas, sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun
2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa;
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja;
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang
menang dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim
upaya kesehatan masyarakat di puskesmas;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran;
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu
ditelusur;
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang
berorientasi promotiv dan preventif;
2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayahnya;
87
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi,
adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu (sesuai dengan
standar prosedur operasional), efektif dan efisien;
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang
diterima.
Kewajiban sasaran:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah;
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa
(KLB);
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan.
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna
tidak terjadinya penularan penyakit di masyarakat
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas
sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran
petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali dalam setahun (pada
Bulan Juni dan Desember);
2) Audit internal: dilaksanakan 4 kali dalam setahun;
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan Pengukuran proses;
b) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
88
Mutu
d. Analisis data : dikelompokan menurut capaian hasil kinerja

kepuasan pelanggan, dicari unsur dan penyebab terhadap masalah
kepuasan pelanggan;
e. Peningkatan berkelanjutan : seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan;
f. Tindakan korektif : diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama;
g. Tindakan preventif : diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.
B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(Rencana Kebutuhan Anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan
pelanggan dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita
pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang
menang dalam proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan
melalui survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Sasaran keselamatan pasien
d. Manajemen resiko
e. Identifikasi keselamatan pasien
89
f. Pencegahan dan pengendalian infeksi
g. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
4) Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan kesehatan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6) Memilih dokter sesuai dengan keinginannya berdasarkan
peraturan yang berlaku.
7) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
8) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
yang akan diberikan.
9) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain (second opinion).
10) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
11) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
perawatan di Puskesmas.
12) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima.
Kewajiban pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dokter dan dokter gigi serta petugas kesehatan
lainnya
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
90
Mutu
4) Membayar retribusi bagi pasien yang tidak memiliki sistem

jaminan kesehatan.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu
pelayanan klinis apakah sesuai indikator atau tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan
memantau apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia
sarana prasarana untuk keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena
lantai licin, dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan
masalah yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian
melakukan rencana tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk
melihat seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang dimiliki
oleh unit pelayanan klinis tersebut.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei
kepuasan pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan
eksternal sasaran pasien yang berkunjung ke puskesmas. Sedangkan
kepuasan pelanggan internal dengan sasaran semua karyawan
puskesmas.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan : dilaksanakan 2 kali dalalm setahun
(pada Bulan Juni dan Desember).
91
2) Audit internal : dilaksanakan 4 kali dalam setahun;
3) Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali dalam setahun.
4) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja: dilakukan 2 kali
dalam setahun.
5) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan : dilakukan 2 kali
dalam setahun .
6) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh
tim manajemen mutu pelayanan klinis.
7) Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja
kepuasan pelanggan, dicari unsur penyebab terhadap masalah
kepuasan pelanggan.
8) Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
9) Tindakan korektif : diperlukan agar tidak terjadi pengulangan
kesalahan yang sama.
10) Tindakan preventif : diperlukan untuk mencegah kesalahan
yang dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.
BAB IX
PENUTUP
Demikian Pedoman Manual mutu ini dibuat dan telah disahkan

oleh Kepala Puskesmas Nagrak Kabupaten Sukabumi untuk dijadikan acuan
dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung jawab masing-masing
sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
92
Mutu
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Aktreditasi Puskesmas;
2. Peraturan Bupati Kabupaten
Sukabumi Nomor 75 Tahun 2020 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukabumi;
3. Pedoman Penyusunan Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknik Pemenuhan Mutu Pelayanan
dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
93
5. Pedoman Tata Naskah
Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Nagrak, Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi Tahun 2022;
94

Manual Mutu PKM Nagrak 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu PKM Nagrak 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Puskesmas Nagrak Manual

Sesuai dengan Permenkes nomor 43 Tahun 2019 disebutkan prinsip

Manual mutu ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu

Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS NAGRAK

Alamat : Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon (0266)

Produk :Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang

Puskesmas kecamatan Nagrak terletak di Desa Nagrak Utara,

Peta wilayah kerja Puskesmas Nagrak :

Batas wilayah kerja Puskesmas Nagrak :

Jalur transportasi ke Puskesmas Nagrak dan antar desa dapat dilalui

Gedung Puskesmas Nagrak dan luas tanah Terdiri dari :

B. Keadaan Sarana Prasarana

1. Puskesmas Nagrak memiliki fasilitas fisik bangunan terdiri dari 5

a. Gedung Alamanda, dua lantai

1) Lantai 1 digunakan untuk pelayanan klinis yang terdiri dari;

a) Ruang pelayanan pendaftaran, dan Rekam Medis

b) Ruang pelayanan pemeriksaan umum,

c) Ruang pelayanan pemeriksaan lansia,

d) Ruang pelayanan gigi,

e) Ruang pelayanan laboraturium,

f) Ruang pelayanan konseling,

g) Ruang pelayanan farmasi,

2) Lantai 2 Terdiri dari :

a) Ruang kepala puskesmas,

b) Ruang kepala kasubag. Tata usaha,

e) Ruang Program promkes, PMT dan Lansia

f) Ruang rapat manajamen

b. Gedung Krisan, dua lantai

1). Lantai 1 digunakan untuk :

2). Lantai 2 digunakan untuk :

c. Gedung Melati digunakan untuk :

1) Ruang ramah Anak

2) Ruang Pelayanan MTBM dan MTBS

3) Ruang Pelayanan Gizi

e. Gedung Anggrek digunakan untuk

1) Pelayanan ibu Hamil.

3) Gudang Obat umum.

f. Gedung Aster digunakan untuk

1) Pelayanan obstetri neonatus essensial dasar (PONED)

5) Gudang Farmasi JKN

h. Gedung Kenanga digunakan untuk :

2) Ruang Administrasi perlengkapan

i. Gedung Bunga Mawar digunakan untuk

2) Penyimpanan Limbah Medis

a. Gedung Bunga Mawar (2?) digunakan untuk Pelayanan rawat Inap

b. Gedung Bougenvile digunakan untuk Penampungan sampah

c. Gedung sedap Malam digunakan untuk Pelayanan HIV AIDS

d. Gedung Anyelir digunakan untuk

2) Instalasi pengelolaan air limbah ( IPAL)

2. Puskesmas Nagrak memiliki jaringan layanan 3 Puskesmas Pembantu,

3. Sarana transportasi yang dimiliki Puskesmas Nagrak ; 2 unit kendaraan

Nama Kuasa Pengguna

C. Keadaan Sumber Daya

SDM Puskesmas Nagrak terdiri dari :

Jenis tenaga yang ada Jumlah

10. Perekam Medik 1

11. Penata Laboratorium 1

Tenaga Non Kesehatan

D. Tugas Pokok dan Fungsi

Tugas pokok Puskesmas Nagrak adalah sebagai unit Pelaksana

1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya; dan

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di