LEMBAR PERSTUJUAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Robi’atul Adawiyah
Jenis kelamin: Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Bondowoso

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan “PERSETUJUAN” untuk mengisi satu
set kuesioner dan mengikuti wawancara dan setelah saya membaca serta mendapat penjelasan
yang terperinci memahami sepenuhnya tentang penelitian.
Judul Penelitian : PENGARUH TERAPI FARMAKOLOGI TERHADAP PENURUNAN
NYERI DISMINORHEA PADA REMAJA PUTRI USIA 12-17 TAHUN
Nama Peneliti : apt. Isma Oktadiana, S. Farm., M. Farm.
Instansi Peneliti : S1 Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Ibrahimy

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Situbondo, 01 November 2022

Yang memberikan penjelasan, Yang membuat pernyataan persetujuan,
Peneliti Responden

(apt. Isma Oktadiana, S. Farm., M. Farm.) ( Robi’atul Adawiyah)

 KUESIONER
PENGARUH TERAPI FARMAKOLOGI TERHADAP PENURUNAN NYERI
DISMINORHEA PADA REMAJA PUTRI USIA 12-17 TAHUN
Tanggal Pengisian Kuesioner:
A. Identitas responden:
Nama : Robi’atul Adawiyah
Umur : 23 Tahun
B. Petunjuk pengisian kuesioner:
1. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum menjawab
2. Untuk setiap pertanyaan berilah lingkaran pada poin C yang sesuai dengan pernyataan saudari dan
tanda ceklist(√) pada poin D dan E yang sesuai pernyataan saudari.
3. Untuk kelancaran penelitian, mohon kepada saudara untuk menjawab semua pertanyaan sesuai
dengan pengetahuan saudari.
4. Bila ada petunjuk yang kurang jelas silahkan bertanya kepada peneliti.

C. Karakteristik Data Responden

Lingkari jawaban yang sesuai dengan pernyataan saudari !
1. Berapa usia saudari sekarang?
a. 12 tahun
b. 13 tahun
c. 14 tahun
d. 15 tahun
e. 16 tahun
f. 17 tahun √
2. Tingkat pendidikan saudari?
a. SMP
b. SMA √
3. Bagaimana siklus menstruasi saudari yang pernah dialami?
a. Teratur √
b. Tidak Teratur
4. Berapa lama siklus mentruasi saudari?
a. < 28 hari
b. 28 hari √
5. Kapan saudari mengalami nyeri menstruasi saat datang bulan?
a. Hari ke-1 √
b. Hari ke-2
c. Hari ke-3
6. Berapa skala nyeri menstruasi yang saudari rasakan pada saat datang bulan?
a. Nyeri ringan (1-3)
b. Nyeri sedang (4-6) √
c. Nyeri berat (7-9)
Catatan
 Nyeri ringan (1-3) : Secara obyektif klien tidak menyeringai & mendesis dapat menunjukkan
lokasi nyeri.
 Nyeri sedang (4-6) : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri.
 Nyeri berat (7-9) : Klien dapat mengontrol nyeri,memegang lokasi nyeri secara terus-menerus
berbicara tidak begitu lancer.
D. Terapi Farmakologi Sebelum Perlakuan Pemberian Obat (Beri tanda ceklis √)

No. Terapi Farmakologi Ya Tidak

1 Pada saat nyeri haid, saya melakukan pemeriksaan ke dokter atau tenaga √
kesehatan yang lainnya
2 Apakah saat mengalami menstruasi terasa nyeri? √
3 Saat mengalami nyeri haid, saya mengkonsumsi obat-obatan √
4 Pada saat nyeri haid, saya minum obat feminax √
5 Pada saat nyeri haid, saya tidak minum obat antibiotik √
6 Pada saat nyeri haid, saya minum em-kapsul √
7 Pada saat nyeri haid, saya minum obat paracetamol √
8 Pada saat nyeri haid, saya minum obat sanmol √
9 Pada saat nyeri haid, saya minum tidak obat aspirin √
10 Pada saat nyeri haid, saya minum obat ibuprofen 200 mg √
11 Pada saat nyeri haid, saya minum tidak minum obat asam mefenamat √
12 Apakah setelah pemberian obat antinyeri meringankan nyeri menstruasi? √

Ket:
Jawaban ya : Poin 1, Tidak : Poin 0
----------------------------------------------------batas pengisian kuesioner-------------------------------------------
Tanggal pengisian Kuesioner:
E. Terapi Farmakologi Setelah Perlakuan Pemberian Obat (Beri tanda ceklis √)

No. Terapi Farmakologi Ya Tidak

1 Pada saat nyeri haid, saya melakukan pemeriksaan ke dokter atau tenaga √
kesehatan yang lainnya
2 Apakah saat mengalami menstruasi terasa nyeri? √
3 Saat mengalami nyeri haid, saya mengkonsumsi obat-obatan √
4 Pada saat nyeri haid, saya minum obat feminax √
5 Pada saat nyeri haid, saya tidak minum obat antibiotik √
6 Pada saat nyeri haid, saya minum em-kapsul √
7 Pada saat nyeri haid, saya minum obat paracetamol √
8 Pada saat nyeri haid, saya minum obat sanmol √
9 Pada saat nyeri haid, saya minum tidak obat aspirin √
10 Pada saat nyeri haid, saya minum obat ibuprofen 200 mg √
11 Pada saat nyeri haid, saya minum tidak minum obat asam mefenamat √
12 Apakah setelah pemberian obat antinyeri meringankan nyeri menstruasi? √

Ket:
Jawaban ya : Poin 1, Tidak : Poin 0