PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Dr. WahidinSudirousodo No. 12 Kel. Leok II Kec. Biau Kab.Buol - 94564

FORMULIR PERMINTAAN DAN PENYERAHAN STERILISASI

FORM. NO : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . STEAM FORMALDEHYDE PLASMA EtO

Dengan
UNIT KERJA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEKONTAMINASI S/D STERILISASI PENGEMASAN S/D STERILISAS KEMASAN SIAP STERIL

NO NAMA BARANG RE-USE SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Buol, ___________________________________________________20___Buol, ___________________________________________________20

Barang Steril Barang Kotor/ Bersih
Menyerahkan Menyerahkan

Nama: ____________________________
PROCESSING TTD_______________ Nama: ____________________________ TTD_____________
Menerima Menerima

Nama: ____________________________ TTD_______________ Nama: ____________________________ TTD_____________

Serah terima barang steril pukul:______________ Serah terima barang steril pukul:______________