PT.

ADHIKARA MULTI CONSULTAN

Jalan Urip Sumoharjo no.33 Sambong, Batang phone : 0858 0051 8485
/ 0853 2551 4415 email : adhikaramulticonsultant@gmail.com

FoRMulir pendiriAN UsAHA

Identitas Pemrakarsa
Nama Usaha
Pemilik
Alamat Perusahaan/yayasan
Nama Pemrakarsa
Alamat Pemrakarsa
No. Telpon
email

Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan :
Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
Desa : ..............
Kecamatan : ..............
Kabupaten : ..............
Peta lokasi : .............. (Lampirkan)
Titik koordinat : ..............
Jangka Waktu Pelaksanaan:
Uraian Kegiatan/Usaha:
Proses Pemakaman sampai kremasi (alur kegiatan)
Proses Kremasi Jenazah (alur Kegiatan):

Skala/Besaran rencana usaha dan/atau Kegiatan.

Luasan Lahan
• Luas lahan :
No. Bangunan Jumlah Luas

Total Luas Lahan

• Site Plan Lokasi Kegiatan :..... (Lampirkan)
• Mohon di beri keterangan dan di uraikan masing-masing bangunan pada site plan
Jumlah Tenaga Kerja:
Posisi Jabatan Jenis Kelamin Jumlah personil

Mesin yang di gunakan

Nama Mesin Kapasitas Bahan Bakar Harga
 PT. ADHIKARA MULTI CONSULTAN
Jalan Urip Sumoharjo no.33 Sambong, Batang phone : 0858 0051 8485
/ 0853 2551 4415 email : adhikaramulticonsultant@gmail.com

• Cara Penggunaan mesin :

Kebutuhan Air
• Sumber air :
• Debit air :
• kebutuhan :
Kegiatan Pemanfaatan Jumlah

Kebutuhan Listrik
• Sumber Listrik :........
• Sumber lain :........... (jika ada)
• Daya Listrik :............ KVa
Dampak yang akan terjadi
Udara :
Lalu-lintas :
Limbah air :
Kebisingan :
Sosial :
Ekonomi :
Rencana Penanganan Dampak
Udara :
Lalu-lintas :
Limbah air :
Kebisingan :
Sosial :
Ekonomi :
Catatan :
NIB belum ada, syaratnya :
KTP
NPWP
Akta Perusahaan/yayasan
Email
Akta Tanah/Akta Perjanjian Sewa Lahan
Berita Acara (BA) dari Desa/kecamatan terkait pembangunan usaha
Perijinan Yang sudah dimiliki
Retibursi di tanggung Pemilik Kegiatan (KKPR dan PBG)