I.

Berangkat dari : Banjarmasin

(Tempat kedudukan)
Ke : Hulu Sungai Selatan
Pada tanggal : 27 November 2022
Pejabat Pemberi Perintah,

H. IWAN FITRIADY, SH, MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19681225 199803 1 004

II. Tiba di : Hulu Sungai Selatan Berangkat dari : Hulu Sungai Selatan

Pada tanggal : 27 November 2022 Ke : Banjarmasin

Pada tanggal : 27 November 2022

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Pada tanggal

V. Tiba di : Banjarmasin Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 27 November 2022 tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Pemberi Perintah, Pejabat Pemberi Perintah,

H. IWAN FITRIADY, SH, MH H. IWAN FITRIADY, SH, MH

Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP. 19681225 199803 1 004 NIP. 19681225 199803 1 004
VI. Catatan lain- lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung-jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaannya