AFRIKA JURNAL KARDIOVASKULAR AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret/April 2016 89
Perubahan fisiologis dalam kehamilan
Priya Soma-Pillay, Catherine Nelson-Piercy, Heli Tolppanen, Alexandre Mebazaa
Abstrak
Perubahan fisiologis terjadi pada kehamilan untuk memelihara
janin yang sedang berkembang dan mempersiapkan ibu untuk
persalinan dan melahirkan. Beberapa dari perubahan ini
mempengaruhi nilai biokimia normal sementara yang lain
mungkin meniru gejala penyakit medis. Penting untuk
membedakan antara perubahan fisiologis normal dan patologi
penyakit. Ulasan ini menyoroti perubahan penting yang terjadi
selama kehamilan normal.
Kata kunci: keadaan hiperkoagulasi, diabetogenik, kontraksi
uterus
Dikirim 31/8/15, diterima 3/4/16
Cardiovasc J Afr 2016; 27: 89–94 www.cvja.co.za DOI: 10.5830/CVJA-2016-
021
Selama kehamilan, ibu hamil mengalami perubahan anatomi dan
fisiologis yang signifikan dalam rangka memelihara dan
menampung janin yang sedang berkembang. Perubahan ini dimulai
setelah pembuahan dan mempengaruhi setiap sistem organ dalam
tubuh.1 Bagi sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan
tanpa komplikasi, perubahan ini hilang setelah kehamilan dengan
efek residual yang minimal. Penting untuk memahami perubahan
fisiologis normal yang terjadi pada kehamilan karena ini akan
membantu membedakan dari adaptasi yang abnormal.
Perubahan hematologis
Volume plasma meningkat secara progresif selama kehamilan
normal.2 Sebagian besar peningkatan 50% ini terjadi pada 34
minggu
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Universitas Pretoria
dan Rumah Sakit Akademik Steve Biko, Pretoria, Afrika
Selatan
Priya Soma-Pillay, MB ChB, MMed (O et G) Pret, FCOG,
Cert ( Medis Ibu dan Janin) SA, Priya.Soma-Pillay@up.ac.za
Departemen Kedokteran Obstetrik, Pusat Akademik
Kesehatan Wanita, Mitra Kesehatan King; Guy's and St
Thomas' Foundation Trust, dan Rumah Sakit Queen Charlotte
dan Chelsea, Imperial College Healthcare Trust, London,
Inggris Catherine Nelson-Piercy, MA, FRCP,
FRCOG INSERM UMRS 942, Paris, Prancis
Heli Tolppanen, MD
Alexandre Mebazaa, MD
Heart and Pusat Paru-paru, Rumah Sakit Pusat
Universitas Helsinki, Finlandia
Heli Tolppanen,
Universitas MD Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité,
Paris; Departemen Anestesi dan Perawatan Kritis,
Hôpital Lariboisière, APHP, Prancis
Alexandre Mebazaa, MD
kehamilan dan sebanding dengan berat lahir bayi. Karena ekspansi
volume plasma lebih besar daripada peningkatan massa sel darah
merah, terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin, hematokrit dan
jumlah sel darah merah. Meskipun hemodilusi ini, biasanya tidak
ada perubahan mean corpuscular volume (MCV) atau mean
corpuscular hemoglobin konsentrasi (MCHC).
Jumlah trombosit cenderung menurun secara progresif selama
kehamilan normal, meskipun biasanya tetap dalam batas normal.
Dalam proporsi wanita (5–10%), hitungannya akan mencapai level
100–150 × 109 sel/l dengan istilah dan ini terjadi tanpa adanya
proses patologis. Oleh karena itu, dalam praktiknya, seorang wanita
tidak dianggap trombositopenia pada kehamilan sampai jumlah
trombosit kurang dari 100 109 .× sel/l.
Kehamilan menyebabkan peningkatan dua sampai tiga kali lipat
dalam kebutuhan zat besi, tidak hanya untuk sintesis hemoglobin
tetapi juga untuk janin dan produksi enzim tertentu. Ada
peningkatan 10 hingga 20 kali lipat dalam kebutuhan folat dan
peningkatan dua kali lipat dalam kebutuhan vitaminB12.
Perubahan sistem koagulasi selama kehamilan menghasilkan
keadaan hiperkoagulasi fisiologis (dalam persiapan untuk
hemostasis setelah pelahiran).3 Konsentrasi faktor pembekuan
tertentu, khususnya VIII, IX dan X, meningkat. Kadar fibrinogen
meningkat secara signifikan hingga 50% dan aktivitas fibrinolitik
menurun. Konsentrasi antikoagulan endogen seperti antitrombin
dan protein S menurun. Dengan demikian kehamilan mengubah
keseimbangan dalam sistem koagulasi yang mendukung
pembekuan, yang menyebabkan wanita hamil dan postpartum
mengalami trombosis vena. Peningkatan risiko ini terjadi sejak
trimester pertama dan setidaknya selama 12 minggu setelah
melahirkan. in vitro [waktu tromboplastin parsial teraktivasi
(APTT), waktu protrombin (PT) dan waktu trombin (TT)] tetap
normal tanpa adanya antikoagulan atau koagulopati.
Stasis vena pada tungkai bawah dikaitkan dengan venodilatasi
dan penurunan aliran, yang lebih menonjol di sebelah kiri. Hal ini
disebabkan oleh kompresi vena iliaka kiri oleh arteri iliaka kiri dan
arteri ovarium. Di sebelah kanan, arteri iliaka tidak melintasi vena.
Perubahan jantung
Perubahan sistem kardiovaskular pada kehamilan sangat besar dan
dimulai pada awal kehamilan, sehingga pada usia kehamilan
delapan minggu, curah jantung telah meningkat sebesar 20%.
Peristiwa utama mungkin adalah vasodilatasi perifer. Hal ini
dimediasi oleh faktor-faktor yang bergantung pada endotel,
termasuk sintesis oksida nitrat, diregulasi oleh estradiol dan
kemungkinan prostaglandin vasodilatasi (PGI2). Vasodilatasi
perifer menyebabkan 25-30% penurunan resistensi vaskular
sistemik, dan untuk mengimbangi ini, curah jantung meningkat
sekitar 40% selama kehamilan. Hal ini dicapai terutama melalui
peningkatan volume sekuncup, tetapi juga pada tingkat yang lebih
rendah, peningkatan denyut jantung. Curah jantung maksimum
ditemukan pada usia kehamilan sekitar 20-28 minggu. Ada
penurunan minimal pada istilah.
 90 JURNAL KARDIOVASKULAR AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret/April 2016 AFRIKA
Peningkatan stroke volume mungkin terjadi karena peningkatan
awal massa otot dinding ventrikel dan volume akhir diastolik
(tetapi bukan tekanan akhir diastolik) yang terlihat pada
kehamilan . Jantung secara fisiologis melebar dan kontraktilitas
miokard meningkat. Meskipun volume sekuncup menurun
menjelang aterm, peningkatan denyut jantung ibu (10-20 bpm)
dipertahankan, sehingga mempertahankan peningkatan curah
jantung. Tekanan darah menurun pada trimester pertama dan kedua
tetapi meningkat ke tingkat tidak hamil pada trimester ketiga.
Ada efek mendalam dari posisi ibu terhadap istilah pada profil
hemodinamik ibu dan janin. Pada posisi terlentang, tekanan uterus
gravid pada vena cava inferior (IVC) menyebabkan penurunan
aliran balik vena ke jantung dan akibatnya menurunkan volume
sekuncup dan curah jantung. Beralih dari posisi lateral ke posisi
terlentang dapat menyebabkan penurunan 25% pada curah jantung.
Oleh karena itu, wanita hamil harus dirawat dalam posisi lateral kiri
atau kanan jika memungkinkan. Jika wanita harus tetap terlentang,
panggul harus diputar sehingga rahim turun ke samping dan keluar
dari IVC, dan curah jantung dan aliran darah uteroplasenta
dioptimalkan. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
penurunan aliran darah uterus dan oleh karena itu perfusi plasenta,
yang dapat membahayakan janin.
Meskipun volume darah dan volume sekuncup meningkat pada
kehamilan, tekanan baji kapiler paru dan tekanan vena sentral tidak
meningkat secara signifikan. Resistensi pembuluh darah paru
(PVR), seperti resistensi pembuluh darah sistemik (SVR), menurun
secara signifikan pada kehamilan normal. Meskipun tidak ada
peningkatan tekanan baji kapiler paru (pulmonary capillary wedge
pressure/PCWP), tekanan osmotik koloid serum berkurang 10-15%.
Tekanan osmotik koloid/gradien tekanan baji kapiler paru
berkurang sekitar 30%, membuat wanita hamil sangat rentan
terhadap edema paru. Edema paru akan dipresipitasi jika ada
peningkatan preload jantung (seperti infus cairan) atau peningkatan
permeabilitas kapiler paru (seperti pada preeklamsia) atau
keduanya.
Persalinan berhubungan dengan peningkatan lebih lanjut curah
jantung (15% pada kala I dan 50% pada kala II) Kontraksi uterus
menyebabkan auto-transfusi 300-500 ml darah kembali ke dalam
sirkulasi dan respon simpatis terhadap nyeri dan kecemasan lebih
meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah. Curah jantung
meningkat antara kontraksi tetapi lebih selama kontraksi.
Setelah pelahiran, terjadi peningkatan curah jantung dengan
segera karena hilangnya obstruksi vena cava inferior dan kontraksi
uterus, yang mengosongkan darah ke dalam sirkulasi sistemik.
Curah jantung meningkat 60-80%, diikuti dengan penurunan cepat
ke nilai pra-persalinan dalam waktu sekitar satu jam setelah
melahirkan. Transfer cairan dari ruang ekstravaskular
meningkatkan aliran balik vena dan volume sekuncup lebih lanjut.
Oleh karena itu, wanita dengan gangguan kardiovaskular paling
berisiko mengalami edema paru selama kala dua persalinan dan
periode postpartum segera. Curah jantung hampir kembali normal
(nilai pra-kehamilan) dua minggu setelah melahirkan, meskipun
beberapa perubahan patologis (misalnya hipertensi pada
preeklamsia) mungkin memerlukan waktu lebih lama.
Perubahan fisiologis di atas menyebabkan perubahan pada
pemeriksaan kardiovaskular yang dapat disalahartikan sebagai
patologis oleh mereka yang tidak terbiasa dengan kehamilan.
Perubahan mungkin termasuk denyut nadi yang melonjak atau
kolaps dan
murmur ejeksi sistolik, yang terjadi pada lebih dari 90% wanita
AFRIKA JURNAL KARDIOVASKULAR AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret/April 2016 91
hamil. Murmur mungkin keras dan terdengar di seluruh
prekordium, dengan bunyi jantung pertama keras dan mungkin
kadang-kadang bunyi jantung ketiga. Mungkin ada denyut ektopik
dan edema perifer.
Temuan normal pada EKG pada kehamilan yang sebagian
mungkin berhubungan dengan perubahan posisi jantung meliputi:
• ektopik atrium dan ventrikel
• Gelombang Q (kecil) dan gelombang T terbalik di sadapan III •
Depresi segmen ST dan inversi gelombang T di sadapan inferior
dan lateral
• pergeseran QRS ke sumbu kiri.
Perubahan adaptif pada pembuluh darah ginjal
Mekanisme adaptif utama pada kehamilan adalah penurunan yang
nyata pada resistensi vaskular sistemik (SVR) yang terjadi pada
minggu keenam kehamilan. Penurunan 40% SVR juga
mempengaruhi pembuluh darah ginjal.4 Meskipun terjadi
peningkatan besar dalam volume plasma selama kehamilan,
penurunan SVR yang masif menciptakan keadaan pengisian arteri
yang kurang karena 85% volume berada dalam sirkulasi vena. 5
Keadaan pengisian arteri yang kurang ini unik untuk kehamilan.
Penurunan SVR dikombinasikan dengan peningkatan aliran darah
ginjal dan ini berbeda dengan keadaan kekurangan pengisian arteri
lainnya, seperti sirosis, sepsis atau fistula arteri-vena. 3,6
Relaksin, hormon peptida yang diproduksi oleh korpus luteum,
desidua dan plasenta, memainkan peran penting dalam regulasi
hemodinamik dan metabolisme air selama kehamilan. Konsentrasi
serum relaksin, yang sudah meningkat pada fase luteal dari siklus
menstruasi, meningkat setelah pembuahan hingga mencapai
puncaknya pada akhir trimester pertama dan turun ke nilai antara
selama trimester kedua dan ketiga. Relaksin merangsang
pembentukan endotelin, yang pada gilirannya memediasi
vasodilatasi arteri ginjal melalui sintesis oksida nitrat (NO). 7
Meskipun aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA)
pada awal kehamilan, resistensi relatif simultan terhadap
angiotensin II berkembang, mengimbangi efek vasokonstriksi dan
memungkinkan vasodilatasi mendalam.8
Ketidakpekaan terhadap angiotensin II ini dapat dijelaskan oleh
efek progesteron dan faktor pertumbuhan endotel vaskular yang
dimediasi produksi prostasiklin, serta modifikasi reseptor
angiotensin I selama kehamilan.9 Refraktori vaskular terhadap
angiotensin II juga dapat dibagi oleh vasokonstriktor lain seperti
agonis adrenergik dan arginin vasopresin (AVP). 10 Ada
kemungkinan bahwa pada paruh kedua kehamilan, vasodilatator
plasenta lebih penting dalam mempertahankan keadaan
vasodilatasi.6
Perubahan anatomi dan fungsi ginjal
Sebagai konsekuensi dari vasodilatasi ginjal, aliran plasma ginjal dan
laju filtrasi glomerulus (GFR) keduanya meningkat, dibandingkan
dengan tingkat tidak hamil, masing-masing sebesar 40–65 dan 50–85%.
Selain itu, peningkatan volume plasma menyebabkan penurunan
tekanan onkotik di glomerulus, dengan peningkatan GFR berikutnya. 11
Resistensi vaskular menurun pada arteriol aferen dan eferen ginjal dan
oleh karena itu, meskipun terjadi peningkatan besar dalam aliran
plasma ginjal, tekanan hidrostatik glomerulus tetap stabil, menghindari
perkembangan hipertensi glomerulus. Saat GFR meningkat, baik
konsentrasi serum kreatinin dan urea menurun hingga nilai rata-rata
masing-masing sekitar 44,2 mol/l dan 3,2 mmol/l.
 Peningkatan aliran darah ginjal menyebabkan peningkatan
ukuran ginjal sebesar 1-1,5 cm, mencapai ukuran maksimal pada
pertengahan kehamilan. Ginjal, pelvis dan sistem calyceal melebar
karena tekanan mekanis pada ureter. Progesteron, yang mengurangi
nada ureter, peristaltik dan tekanan kontraksi, memediasi
perubahan anatomi ini.11 Peningkatan ukuran ginjal dikaitkan
dengan peningkatan pembuluh darah ginjal, volume interstisial dan
ruang mati urin. Terdapat juga pelebaran ureter, pelvis ginjal, dan
kaliks, yang menyebabkan hidronefrosis fisiologis pada lebih dari
80% wanita.12 Hidronefrosis sering terjadi di sisi kanan karena
keadaan anatomis ureter kanan melintasi pembuluh iliaka dan
ovarium pada sudut sebelum memasuki panggul. Stasis urin pada
sistem pengumpul yang melebar menjadi predisposisi wanita hamil
dengan bakteriuria asimtomatik menjadi pielonefritis. 12
Ada juga perubahan dalam penanganan tubular limbah dan nutrisi.
Seperti dalam keadaan tidak hamil, glukosa disaring secara bebas di
glomerulus. Selama kehamilan, reabsorpsi glukosa di tubulus proksimal
dan pengumpul kurang efektif, dengan ekskresi yang bervariasi. Sekitar
90% wanita hamil dengan kadar glukosa darah normal mengeluarkan 1-
10 g glukosa per hari. Karena peningkatan GFR dan permeabilitas
kapiler glomerulus terhadap albumin, ekskresi fraksional protein dapat
meningkat hingga 300 mg/hari dan ekskresi protein juga meningkat.
Pada kehamilan normal, konsentrasi protein total dalam urin tidak
meningkat di atas batas normal atas. Ekskresi asam urat juga meningkat
karena peningkatan GFR dan/atau penurunan reabsorpsi tubulus.11
Metabolisme air tubuh
Kurangnya pengisian arteri pada kehamilan menyebabkan stimulasi
baroreseptor arteri, mengaktifkan RAA dan sistem saraf simpatik.
Ini menghasilkan pelepasan non-osmotik AVP dari hipotalamus.
Perubahan ini menyebabkan retensi natrium dan air di ginjal dan
menciptakan hipervolemik,
karakteristik keadaan hipo osmolar kehamilan. 6 Volume
ekstraseluler meningkat 30-50% dan volume plasma 30-40%.
Volume darah ibu meningkat 45% menjadi sekitar 1.200 hingga
1.600 ml di atas nilai saat tidak hamil. Pada akhir trimester ketiga,
volume plasma meningkat lebih dari 50-60%, dengan peningkatan
massa sel darah merah yang lebih rendah, dan oleh karena itu
osmolalitas plasma turun 10 mosmol/kg. Peningkatan volume
plasma memainkan peran penting dalam mempertahankan volume
darah yang bersirkulasi, tekanan darah dan perfusi uteroplasenta
selama kehamilan.13
Aktivasi sistem RAA menyebabkan peningkatan kadar
aldosteron plasma dan retensi garam dan air berikutnya di tubulus
distal dan saluran pengumpul. Selain peningkatan produksi renin
oleh ginjal, ovarium dan unit uteroplasenta menghasilkan protein
prekursor renin yang tidak aktif pada awal kehamilan. 14 Plasenta
juga memproduksi estrogen yang merangsang sintesis Perubahan adaptif pada saluran pencernaan
angiotensinogen oleh hati, menghasilkan peningkatan kadar
aldosteron secara proporsional dibandingkan dengan renin. Kadar Mual dan muntah adalah keluhan yang sangat umum pada
aldosteron plasma berkorelasi baik dengan kadar estrogen dan kehamilan, mempengaruhi 50-90% kehamilan. 7,40–7,47
kehamilan.6,15
Pelepasan AVP hipotalamus meningkat pada awal kehamilan
sebagai akibat dari peningkatan kadar relaksin. AVP memediasi
peningkatan reabsorpsi air melalui saluran aquaporin 2 di saluran
pengumpul. Ambang untuk sekresi hipotalamus AVP dan ambang haus
diatur ulang ke tingkat osmolalitas plasma yang lebih rendah,
menciptakan karakteristik keadaan hipo-osmolar kehamilan. Perubahan
ini dimediasi oleh human chorionic gonadotropin (hCG) dan
relaksin.11,16
Pada pertengahan dan akhir kehamilan terjadi peningkatan
empat kali lipat dalam vasopresinase, suatu aminopeptidase yang
diproduksi oleh plasenta. Perubahan ini meningkatkan pembersihan
metabolik vasopresin dan mengatur kadar AVP aktif. Dalam
kondisi peningkatan produksi vasopresinase plasenta, seperti
preeklamsia atau kehamilan kembar, diabetes insipidus sementara
dapat berkembang.17 Sebagai konsekuensi dari ekspansi volume ini,
sekresi peptida natriuretik atrium meningkat 40% pada trimester
ketiga, dan meningkat lebih lanjut selama minggu pertama
pascapersalinan. Kadar peptida natriuretik lebih tinggi pada ibu
hamil dengan hipertensi kronis dan preeklamsia.18
Perubahan pernapasan
Ada peningkatan yang signifikan dalam kebutuhan oksigen selama
kehamilan normal. Hal ini disebabkan peningkatan 15% dalam
tingkat metabolisme dan 20% peningkatan konsumsi oksigen. Ada
peningkatan 40-50% dalam ventilasi menit, sebagian besar
disebabkan oleh peningkatan volume tidal, bukan pada laju
pernapasan. Hiperventilasi ibu ini menyebabkan pO2arteri untuk
meningkatkan dan pCO2arteri turun, dengan kompensasi penurunan
serum bikarbonat menjadi 18-22 mmol/l (lihat Tabel 1). Oleh
karena itu, alkalosis respiratorik ringan yang terkompensasi penuh
adalah normal pada kehamilan (pH arteri 7,44).
Peninggian diafragma pada akhir kehamilan menyebabkan
penurunan kapasitas residual fungsional tetapi pergerakan
diafragma dan oleh karena itu kapasitas vital tetap tidak berubah.
Volume cadangan inspirasi berkurang pada awal kehamilan,
sebagai akibat dari peningkatan volume tidal, tetapi meningkat
pada trimester ketiga, sebagai akibat dari penurunan kapasitas
residu fungsional (lihat Gambar 1). Laju aliran ekspirasi puncak
(PEFR) dan volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV 1) tidak
dipengaruhi oleh kehamilan.
Kehamilan juga dapat disertai dengan perasaan subjektif sesak
napas tanpa hipoksia. Ini fisiologis dan paling sering terjadi pada
trimester ketiga tetapi dapat dimulai kapan saja selama kehamilan.
Secara klasik, sesak napas muncul saat istirahat atau saat berbicara
dan secara paradoks dapat membaik selama aktivitas ringan.
19

meningkat secara progresif selama kehamilan. Peningkatan Tabel 1. Rentang referensi untuk fungsi pernapasan pada
aldosteron bertanggung jawab atas peningkatan volume plasma kehamilan Nilai normal
selama kehamilan.13 Progesteron, yang merupakan antagonis Pemeriksaan penunjang
aldosteron kuat, memungkinkan natriuresis meskipun sifat penahan Hamil Tidak hamil
natrium aldosteron. Kenaikan GFR juga meningkatkan pengiriman 7,35–7,45 pCO , mmHg (kPa) 30 (3,6–4,3) 35–40 (4,7–6,0 ) pO ,
2 2

natrium distal, memungkinkan ekskresi kelebihan natrium. mmHg (kPa) 100–104 (12,6–14,0) 90–100 (10,6–14,0) Kelebihan basa
Progesteron memiliki efek antikaliuretik dan oleh karena itu Tidak ada perubahan +2 menjadi –2 Bikarbonat (mmol/l) 18–22 20–28
ekskresi
kalium dijaga konstan selama kehamilan karena perubahan
reabsorpsi tubulus, dan total kalium tubuh meningkat selama

92 JURNAL KARDIOVASKULAR AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret/April 2016 AFRIKA

, yang bertujuan untuk mencegah ibu hamil mengonsumsi zat yang
berpotensi teratogenik seperti buah dan sayuran yang rasanya kuat.
Mekanisme pasti yang mendasari tidak jelas tetapi hormon yang
berhubungan dengan kehamilan seperti human chorionic
gonadotropin (hCG), estrogen dan progesteron dapat terlibat dalam
etiologi. Tingkat puncak hCG pada akhir trimester pertama ketika
trofoblas paling aktif memproduksi hCG, berkorelasi dengan gejala
mual. Mual juga lebih sering terjadi pada kehamilan dengan kadar
hCG tinggi, seperti pada kehamilan kembar.
Hormon tiroid juga mungkin terlibat dalam perkembangan
gejala mual, karena hubungan yang kuat dengan mual dan tes
fungsi tiroid abnormal telah ditemukan. Hormon perangsang tiroid
(TSH) dan hCG memiliki struktur biomolekuler yang serupa dan
oleh karena itu hCG bereaksi silang dengan TSH, merangsang
kelenjar tiroid.18 Penyebab psikologis, inkompatibilitas genetik,
faktor imunologi, defisiensi nutrisi serta infeksi Helicobacter
pylori telah diusulkan sebagai faktor etiologi mual dan muntah
selama kehamilan.20
Gejala mual biasanya hilang pada minggu ke-20 tetapi sekitar
10-20% pasien mengalami gejala setelah minggu ke-20 dan
beberapa sampai akhir kehamilan.21 Dalam kebanyakan kasus,
modifikasi diet kecil dan pengamatan keseimbangan elektrolit
sudah cukup. Sekitar 0,5-3% wanita hamil mengalami hiperemesis
gravidum, suatu bentuk mual dan muntah yang parah, sering
mengakibatkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, ketonuria,
penurunan berat badan, dan defisiensi vitamin atau mineral. 19,21
Dalam kasus ini, cairan intravena dan penggantian vitamin
biasanya diperlukan. Suplementasi tiamin penting untuk
menghindari perkembangan ensefalopati Wernicke. 22
Saat kehamilan berlanjut, perubahan mekanis pada saluran
pencernaan juga terjadi, yang disebabkan oleh rahim yang tumbuh.
Perut semakin tergeser ke atas, menyebabkan perubahan sumbu
dan peningkatan tekanan intra-lambung. Tonus sfingter esofagus
juga menurun dan faktor-faktor ini dapat menjadi predisposisi
gejala refluks, serta mual dan muntah.23
Perubahan kadar estrogen dan progesteron juga mempengaruhi
perubahan struktural pada saluran cerna. Ini termasuk kelainan
pada aktivitas saraf lambung dan fungsi otot polos, yang
menyebabkan disritmia lambung atau gastroparesis. Perubahan
terlihat pada wanita dengan volume cadangan inspirasi yang sudah
ada
- peningkatan tekanan darah atau gangguan toleransi glukosa. 27 Kadar
paru
paru
Volume
tidal
(
ml)
Volume
Pernafasan
Fungsional
Laju
Residu
Kapasitas
Gambar 1. Perubahan fisiologis pada fungsi pernafasan pada
kehamilan.
penyakit gastrointestinal seperti penyakit refluks gastroesofageal,
AFRIKA JURNAL KARDIOVASKULAR AFRIKA • Volume 27, No 2, Maret/April 2016 93
gastroparesis diabetikum, operasi bypass lambung atau penyakit
radang usus.21,23
Perubahan Endokrin
Tiroid
Terjadi peningkatan produksi thyroxine-binding globulin (TBG) oleh
hati, yang mengakibatkan peningkatan kadar tiroksin (T4 )dan tri-
iodothyronine (T3). Bebas serumT4 (fT4T3)dan (fT3) tingkat sedikit berubah
tetapi biasanya tidak signifikan secara klinis. Tingkat T3 gratis T4dan namun
sedikit menurun pada trimester kedua dan ketiga kehamilan dan kisaran
normal berkurang.24 T3Gratis T4dan adalah hormon fisiologis penting dan
merupakan penentu utama apakah pasien eutiroid.
Konsentrasi serum TSH sedikit menurun pada trimester pertama
sebagai respons terhadap efek tirotropik dari peningkatan kadar
human chorionic gonadotropin. Tingkat TSH meningkat lagi pada
akhir trimester pertama, dan batas atas pada kehamilan dinaikkan
menjadi 5,5 mol/l dibandingkan dengan tingkat 4,0 mol/l pada
keadaan tidak hamil (Tabel 2).
Kehamilan dikaitkan dengan defisiensi yodium relatif.
Penyebabnya adalah transpor aktif yodium dari ibu ke unit foeto-
plasenta dan peningkatan ekskresi yodium dalam urin. Organisasi
Kesehatan Dunia merekomendasikan peningkatan asupan yodium
pada kehamilan dari 100 menjadi 150-200 mg/hari. 24 Jika asupan
yodium dipertahankan pada kehamilan, ukuran kelenjar tiroid tetap
tidak berubah dan oleh karena itu keberadaan gondok harus selalu
diselidiki. Kelenjar tiroid 25% lebih besar pada pasien yang
kekurangan yodium.
Kelenjar adrenal
Tiga jenis steroid diproduksi oleh kelenjar adrenal: mineralokortikoid,
glukokortikoid, dan steroid seks. Sistem RAA dirangsang karena
penurunan resistensi pembuluh darah dan tekanan darah, menyebabkan
peningkatan tiga kali lipat kadar aldosteron pada trimester pertama dan
peningkatan 10 kali lipat pada trimester ketiga. 25,26
Tingkat angiotensin II meningkat dua hingga empat kali lipat dan
aktivitas renin meningkat tiga hingga empat kali lipat dari nilai saat
tidak hamil. Selama kehamilan juga terjadi peningkatan kadar serum
deoxycorticosterone, corticosteroid-binding globulin (CBG),
adrenocorticotropic hormone (ACTH), kortisol dan kortisol bebas.
Perubahan ini menyebabkan keadaan hiperkortisolisme fisiologis dan
dapat dimanifestasikan secara klinis oleh striae, plethora wajah,
kortisol total meningkat pada akhir trimester pertama dan tiga kali
lebih tinggi daripada nilai tidak hamil pada akhir kehamilan.
Hiperkortisolisme
pada akhir kehamilan juga merupakan akibat dari produksi hormon
pelepas kortikotropin oleh plasenta – salah satu pemicu awal
persalinan. Variasi diurnal dalam tingkat ACTH dan kortisol
dipertahankan. Respons aksis hipotalamus-hipofisis terhadap
glukokortikoid eksogen menjadi tumpul selama kehamilan.
Tabel 2. Rentang referensi untuk fungsi tiroid pada
kehamilan37 non
1
2
33
Fungsi tiroid
hamil
trimester
trimester
trimester
fT4 (pmol/l) 9–26 10–16 9–15,5 8–14.5 ft 3 (pmol/l) 2,6–5,7 3–7 3–5,5
2,5–5,5 TSH (mU/l) 0,3–4,2 0–5,5 0,5–3,5 0,5–4
Kelenjar hipofisis Kelenjar
hipofisis membesar pada kehamilan dan ini terutama disebabkan
oleh proliferasi sel penghasil prolaktin di lobus anterior. Kadar
prolaktin serum meningkat pada trimester pertama dan 10 kali lebih
tinggi pada saat aterm. Peningkatan prolaktin kemungkinan besar
disebabkan oleh peningkatan konsentrasi serum estradiol selama
kehamilan. Kadar hormon perangsang folikel (FSH) dan hormon
luteinisasi (LH) tidak terdeteksi selama kehamilan karena umpan
balik negatif dari peningkatan kadar estrogen, progesteron dan
inhibin.28 Produksi hormon pertumbuhan hipofisis menurun tetapi
kadar hormon pertumbuhan serum meningkat karena produksi
hormon pertumbuhan dari plasenta.
Hipofisis posterior menghasilkan oksitosin dan arginin
vasopresin (AVP). Kadar oksitosin meningkat pada kehamilan dan
mencapai puncaknya pada saat aterm. Tingkat hormon antidiuretik
(ADH) tetap tidak berubah tetapi penurunan konsentrasi natrium
pada kehamilan menyebabkan penurunan osmolalitas. Oleh karena
itu ada pengaturan ulang osmoreseptor untuk pelepasan ADH dan
rasa haus.29
Metabolisme glukosa
Kehamilan adalah keadaan diabetogenik dan adaptasi dalam
metabolisme glukosa memungkinkan shunting glukosa ke janin untuk
meningkatkan perkembangan, sambil mempertahankan nutrisi ibu yang
memadai.30 Sel beta pankreas yang mensekresi insulin mengalami
hiperplasia, menghasilkan peningkatan sekresi insulin dan peningkatan
sensitivitas insulin pada
awal kehamilan, diikuti oleh resistensi insulin progresif. 31 Resistensi
insulin ibu dimulai pada trimester kedua dan mencapai puncaknya
pada trimester ketiga. Ini adalah hasil dari peningkatan sekresi
hormon diabetogenik seperti laktogen plasenta manusia, hormon
pertumbuhan, progesteron, kortisol dan prolaktin. Hormon-hormon
ini menyebabkan penurunan sensitivitas insulin di jaringan perifer
seperti adiposit dan otot rangka dengan mengganggu sinyal reseptor
insulin.32 Pengaruh hormon-hormon plasenta pada sensitivitas
insulin menjadi jelas pascapersalinan ketika terjadi penurunan
resistensi insulin secara tiba-tiba.33 Kadar insulin meningkat pada
keadaan puasa dan postprandial pada kehamilan. Namun kadar
glukosa puasa menurun karena:
• peningkatan penyimpanan glikogen jaringan
• peningkatan penggunaan glukosa perifer
• penurunan produksi glukosa oleh hati
• penyerapan glukosa oleh janin.34
Resistensi insulin dan hasil hipoglikemia relatif dalam lipolisis,
memungkinkan ibu hamil untuk lebih memilih menggunakan lemak
untuk bahan bakar, melestarikan glukosa dan asam amino yang tersedia
untuk janin dan meminimalkan katabolisme protein. Plasenta
memungkinkan transfer glukosa, asam amino, dan keton ke janin tetapi
tidak permeabel terhadap lipid besar. Jika fungsi pankreas endokrin
wanita terganggu, dan dia tidak dapat mengatasi resistensi insulin yang
terkait dengan kehamilan, maka diabetes gestasional berkembang.
Metabolisme lipid
Terjadi peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida serum total pada
kehamilan. Peningkatan kadar trigliserida terutama sebagai akibat dari
peningkatan sintesis oleh hati dan penurunan aktivitas lipoprotein
lipase, yang mengakibatkan penurunan katabolisme jaringan adiposa.
Kadar kolesterol low-density lipoprotein (LDL) juga meningkat dan
mencapai 50% pada saat aterm. Kadar lipoprotein densitas tinggi
meningkat
CARDIOVASCULAR JOURNAL OF AFRICA • Volume 27, No 2, March/April 2016
94
pada paruh pertama kehamilan dan menurun pada trimester ketiga
tetapi konsentrasinya 15% lebih tinggi daripada kadar tidak hamil.
Perubahan metabolisme lipid mengakomodasi kebutuhan janin
yang sedang berkembang. Peningkatan kadar trigliserida
menyediakan kebutuhan energi ibu sementara glukosa disimpan
untuk janin. Peningkatan kolesterol LDL penting untuk
steroidogenesis plasenta.
Metabolisme protein
Ibu hamil membutuhkan peningkatan asupan protein selama
kehamilan. Asam amino secara aktif diangkut melintasi plasenta
untuk memenuhi kebutuhan janin yang sedang berkembang.
Selama kehamilan, katabolisme protein menurun karena simpanan
lemak digunakan untuk menyediakan metabolisme energi.
Metabolisme kalsium
Janin rata-rata membutuhkan sekitar 30 g kalsium untuk
mempertahankan proses fisiologisnya. Sebagian besar kalsium ini
ditransfer ke janin selama trimester ketiga dan berasal dari
peningkatan penyerapan makanan oleh ibu. 35 Ada penurunan
konsentrasi kalsium serum total selama kehamilan. Hal ini terutama
disebabkan oleh penurunan kadar albumin serum akibat
hemodilusi, yang mengakibatkan penurunan fraksi kalsium yang
terikat albumin. Namun fraksi fisiologis penting, serum kalsium
terionisasi, tetap tidak berubah.36 Oleh karena itu, kadar kalsium
serum ibu dipertahankan selama kehamilan dan kebutuhan janin
dipenuhi dengan peningkatan penyerapan usus, yang berlipat ganda
sejak usia kehamilan 12 minggu. Namun puncak kebutuhan
kalsium hanya pada trimester ketiga. Peningkatan awal penyerapan
kalsium ini memungkinkan kerangka ibu untuk menyimpan
kalsium terlebih dahulu.17
Tingkat serum 25-hidroksivitamin D meningkat dan ini
dimetabolisme lebih lanjut menjadi 1,25-dihidroksivitamin D.
Peningkatan 1,25-dihidroksivitamin D secara langsung bertanggung
jawab atas peningkatan penyerapan kalsium usus. 36
Peningkatan penyerapan kalsium dikaitkan dengan peningkatan
ekskresi kalsium dalam urin dan perubahan ini dimulai dari 12
minggu. Selama periode puasa, nilai kalsium urin rendah atau
normal, mengkonfirmasikan bahwa hiperkalsiuria adalah
konsekuensi dari peningkatan penyerapan. 35 Oleh karena itu,
kehamilan merupakan faktor risiko batu ginjal.
Perubahan kerangka dan kepadatan tulang
Ada kontroversi mengenai efek kehamilan pada keropos tulang ibu.
Meskipun kehamilan dan menyusui berhubungan dengan keropos
tulang yang reversibel, penelitian tidak mendukung hubungan antara
paritas dan osteoporosis di kemudian hari. 25 Pergantian tulang rendah
pada trimester pertama dan meningkat pada trimester ketiga ketika
kebutuhan kalsium janin meningkat. Sumber kalsium pada trimester
ketiga adalah kalsium tulang yang disimpan sebelumnya.36
A study of bone biopsies in pregnancy has shown a change in
the micro-architectural pattern of bone in pregnancy but not overall
bone mass.36 The changes reflect the need for the maternal skeleton
to be resistant to bending forces and biochemical stresses needed to
carry the growing foetus.
Other musculoskeletal changes seen in pregnancy include: •
exaggerated lordosis of the lower back, forward flexion of the neck
and downward movement of the shoulders
AFRICA
• joint laxity in the anterior and longitudinal ligaments of the 25. Dorr HG, Heller A, Versmold HT, et al. Longitudinal study of proges tins,
lumbar spine mineralocorticoids and glucocorticoids throughout human preg nancy. J
• widening and increased mobility of the sacroiliac joints and Clin Endocrinol Metabol 1989; 68: 863.
pubic symphysis. 26. Elsheikh A, Creatsas G, Mastorakos G, et al. The renin-aldosterone system
during normal and hypertensive pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2001;
264: 182.
References 27. Gordon MC. Maternal Physiology in Obstetrics: Normal and Problem
1. Locktich G. Clinical biochemistry of pregnancy. Crit Rev Clin Lab Sci 1997; pregnancies. 6th edn. Philadelphia: Saunders, Elsevier, 2012. 28. Prager D,
34: 6. Braunstein G. Pituitary disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin
2. Rodger M, Sheppard D, Gandara E, Tinmouth A. Haematological problems in North Am 1995; 24: 1.
obstetrics. Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol 2015; 29(5): 671–684. 29. Linheimer MD, Barron WM, Davison JM. Osmotic and volume control of
3. Ramsay M. Normal hematological changes during pregnancy and the vasopressin release in pregnancy. Am J Kidney Dis 1991; 17: 105. 30. Angueira
puerperium. In Pavord S, Hunt B (ed). The Obstetric Hematology Manual. AR, Ludvik AE, Reddy TE, Wicksteed B, et al. New insights
Cambridge: Cambridge University Press, 2010: 3–12. into gestational glucose metabolism: lessons learned from 21st century
4. Wilson M, Morganti AA, Zervoudakis I, Letcher RL, Romney BM, Von approaches. Diabetes 2015; 64: 327–334.
Oeyon P, et al. Blood pressure, the renin-aldosterone system and sex 31. Butte NF. Carbohydrate and lipid metabolism in pregnancy: normal
steroids throughout normal pregnancy. Am J Med 1980; 68(1): 97–104. compared with gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2000; 71:
125S.
5. Davison JM. Renal haemodynamics and volume homeostasis in preg nancy.
Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984; 169: 15–27. 32. Newbern D, Freemark M. Placental hormones and the control of mater nal
6. Tkachenko O, Shchekochikhin D, Schrier RW. Hormones and hemody namics metabolism and fetal growth. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011;
in pregnancy. Int J Endocrinol Metab 2014; 12(2): e14098. 7. Conrad KP. 18: 409–416.
Emerging role of relaxin in the maternal adaptations to normal pregnancy: 33. Mazaki-Tovi S, Kanety H, Pariente C, et al. Insulin sensitivity in late
implications for preeclampsia. Semin Nephrol 2011; 31(1): 15–32. gestational and early postpartum period: the role of circulating maternal
adipokines. Gynecol Endocrinol 2011; 27: 725–731.
8. Gant NF, Worley RJ, Everett RB, MacDonald PC. Control of vascu lar
responsiveness during human pregnancy. Kidney Int 1980; 18(2): 253–258. 34. Brizzi P, Tonolo G, Esposito F, et al. Lipoprotein metabolism during normal
9. Irani RA, Xia Y. Renin angiotensin signaling in normal pregnancy and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 430.
preeclampsia. Semin Nephrol 2011; 31(1): 47–58. 35. Kovacs CS. Calcium metabolism during pregnancy and lactation. NCBI
Bookshelf. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279173/. 36. Woodrow JP,
10. Conrad KP, Davison JM. The renal circulation in normal pregnancy and
Sharpe CJ, Fudge NJ, Hoff AO, Gagel RF, Kovacs CS. Calcitonin plays a
preeclampsia: is there a place for relaxin? Am J Physiol Renal Physiol
critical role in regulating skeletal mineral metabolism during lactation.
2014; 306(10): F1121–1135.
Endocrinology 2006; 147: 4010–4021.
11. Cheung KL, Lafayette RA. Renal physiology of pregnancy. Adv Chronic
Kidney Dis 2013; 20(3): 209–214. 37. Nelson-Piercy C. Handbook of Obstetric Medicine. edisi ke-5 London: CRC
Press, 2015.
12. Rasmussen PE, Nielsen FR. Hydronephrosis during pregnancy: a literature
survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988; 27(3): 249–259. 13. Lumbers
ER, Pringle KG. Roles of the circulating renin-angiotensin aldosterone system in
human pregnancy. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2014; 306(2): R91–
101.
14. Krop M, Danser AH. Circulating versus tissue renin-angiotensin system: on
the origin of (pro)renin. Curr Hypertens Rep 2008; 10(2): 112–118.
15. Gonzalez-Campoy JM, Romero JC, Knox FG. Escape from the sodium
retaining effects of mineralocorticoids: role of ANF and intrarenal hormone
systems. Kidney Int 1989; 35(3): 767–777.
16. Davison JM, Gilmore EA, Durr J, Robertson GL, Lindheimer MD. Altered
osmotic thresholds for vasopressin secretion and thirst in human
pregnancy. Am J Physiol 1984; 246(1 Pt 2): F105–109.
17. Davison JM, Sheills EA, Barron WM, Robinson AG, Lindheimer MD.
Changes in the metabolic clearance of vasopressin and in plasma
vasopressinase throughout human pregnancy. J Clin Invest 1989; 83(4):
1313–1318.
18. Castro LC, Hobel CJ, Gornbein J. Plasma levels of atrial natriuretic peptide
in normal and hypertensive pregnancies: a meta-analysis. Am J Obstet
Gynecol 1994; 171(6): 1642–1651.
19. American College of Obstatrics and Gynecology (ACOG) Practice Bulletin.
Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103(4): 803–
814.
20. Verberg MF, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis
gravidarum, a literature review. Hum Reprod Update 2005; 11(5): 527–
539.
21. Clark SM, Costantine MM, Hankins GF. Review of NVP and HG and early
pharmacotherapeutic intervention. Obstet Gynecol Int 2012; 2012: 252676.
22. Niebyl JR, Goodwin JM. Overview of nausea and vomiting of preg nancy
with an emphasis on vitamins and ginger. Am J Obstet Gynecol 2002;
186(5 Suppl Understanding): S253–255.
23. Koch KL. Gastrointestinal factors in nausea and vomiting of pregnan cy. Am
J Obstet Gynecol 2002; 186(5 Suppl Understanding): S198–203. 24. Glinoer D.
The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine
adaptation from physiology to pathology. Endocr Rev 1997; 18: 404.