KOP SURAT BAPOMI Provinsi

Nomor : Tanggal
Perihal : Pengiriman Delegasi Pekan Olahraga Mahasiswa Nasional

Yth. Kepala Balai Pengembangan Talenta Indonesia (BPTI)

Pusat Prestasi Nasional
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta 10270

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pekan Olahraga Mahasiswa Nasional XVII Tahun 2022, kami dari
Bapomi Provinsi ….. mengirimkan delegasi sebagai berikut:

a. Cabang Olahraga
No Nama Asal Perguruan NIM Jurusan Semester
Tinggi
1
2
3
4
5

b. Cabang Olahraga
No Nama Asal Perguruan NIM Jurusan Semester
Tinggi
1
2
3
4
5

c. Cabang Olahraga
No Nama Asal Perguruan NIM Jurusan Semester
Tinggi
1
2
3
4
5
d. Cabang Olahraga
No Nama Asal Perguruan NIM Jurusan Semester
Tinggi
1
2
3
4
5

Dst…

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Bapomi Provinsi

TTD + Stempel Bapomi Provinsi

Nama
NIP/NIDN