SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI KEMENPORA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AFRIKA ANDRIYANI

Tempat tanggala lahir: Negeri Ratu , 24/07/1990

Alamat : Dusun I Negara Ratu,RT/RW/ 001/001,Kecamatan Sungkai Utara

Telpon : 0852-6342-1402

Menyatakan Bahwa

1. Saya tidak pernah menerima bantuan dana usaha dari KEMENPORA

2. Apa bila kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia ngembalikan
seluruh bantuan yang saya terima kepada KEMENPORA.
3. Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tanggan dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Negara Ratu, 24 Juni 2019

AFRIKA ANDRIYANI