CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN Nomor Dokumen :
Revisi :
RSUD KELAS D BANTARGEBANG
Tanggal Berlaku :
Ruangan :
Bulan dan Tahun :
Tanggal (√)
No Item Kebersihan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai
2 Dinding
3 Atap
4 Pintu
5 Kaca / Jendela
6 Meja
7 Kursi
8 Lemari
9 Tempat Sampah
10 Gordyn
11 Kasur
12 Keset Kaki
13 Sampah
Evaluasi Kebersihan ( diisi oleh bagian Kesling) Petugas CS Paraf Kesling
Note : Bersih √ Kotor O