PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
UPTD LAB UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. Poros Simpang Lima No. … Kel. Sulaa Kec. Betoambari
BAUBAU

Baubau, 21 Februari 2022

Nomor : 911 / Kepada

Lampiran : Yth. Pimpinan Toko
Perihal : Nota Pesanan di, -
Tempat

Diminta kepada saudara kiranya dapat menyediakan kepada kami barang/ alat-alat/
bahan, sebagaimana tersebut dibawah ini

NO NAMA / JENIS BARANG BARANG KETERANGAN

1 Baju Laboratorium 7 lembar

Barang-barang/ Alat-alat/ Bahan tersebut kami pesan untuk kebutuhan : Belanja baju
laboratorium, demikian untuk dimaklumi, atasnya diucapkan terima kasih.

Disanggupi oleh: Kepala UPTD Labkesda Baubau

Risnawaty, S.Kep, Ns, M.Kep

Alamat : Baubau NIP.19820102 200212 2 005
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KE DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jln. Poros Simpang Lima No. … Kel. Sulaa Kec. Betoambari
BAUBAU

Baubau, 03 Februari 2022

Nomor : 911 / Kepada

Lampiran : Yth. Pimpinan Toko
Perihal : Nota Pesanan di, -
Tempat

Diminta kepada saudara kiranya dapat melever kepada kami barang-barang/ alat-alat/
bahan, sebagaimana tersebut dibawah ini

NO NAMA / JENIS BARANG BARANG KETERANGAN

1 Baju Lapangan 12 lembar

Barang-barang/ Alat-alat/ Bahan tersebut kami pesan untuk kebutuhan : Belanja baju
lapangan, demikian untuk dimaklumi, atasnya diucapkan terima kasih.

Disanggupi oleh: Kepala UPTD Labkesda Baubau

Risnawaty, S.Kep, Ns, M.Kep

Alamat : Baubau NIP.19820102 200212 2 005
 Baubau, 21 Februari 2022

FAKTUR Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Baubau
di,-
Tempat

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu yang dialamatkan kepada kami
sebagai berikut:

Harga Satuan Jumlah

NO Nama Barang/ Alat / Bahan Jumlah Satuan
(RP) (RP)

1 Baju Laboratorium 7 lembar 350,000 2,450,000

JUMLAH 2,450,000

Hormat Kami
 4500
bensin 1300 0.288889
solar 2300 0.511111

JUM. RUMAH TANGGAL solar bensin

24 21 nov 12 12 7 7.2
76 22 nov 38 38 23 22.8
66 23 nov 33 33 20 19.8
2,979,000
1,500,000
 Baubau, 03 Februari 2022

FAKTUR Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Baubau
di,-
Tempat

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu yang dialamatkan kepada kami
sebagai berikut:

Harga Satuan Jumlah

NO Nama Barang/ Alat / Bahan Jumlah Satuan
(RP) (RP)

1 Baju Lapangan 12 lembar 200,000 2,400,000

JUMLAH 2,400,000

Hormat Kami
 4500
bensin 1300 0.288889
solar 2300 0.511111

JUM. RUMAH TANGGAL solar bensin

24 21 nov 12 12 7 7.2
76 22 nov 38 38 23 22.8
66 23 nov 33 33 20 19.8
2,979,000
1,500,000
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. Poros Simpang Lima No. … Kel. Sulaa Kec. Betoambari
BAUBAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 911 /

Pada hari ini Jumat tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan tangan dibawah ini masing-masing :

Nama : Hartina Faizu

TOKO : YDX Bordir Digital Printing
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Baubau

Selanjutnya disebut PIHAK Pertama (I)

Nama : Risnawaty, S.Kep, Ns, M.Kep

Jabatan : Kepala UPTD Labkesda Baubau
Alamat : Jl. Poros Simpang Lima Kel. Sulaa, Kec. Betoambari

Selanjutnya disebut PIHAK Kedua (II)

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang/bahan sesuai nota pesanan barang
Nomor : 911 / kepada PIHAK KEDUA telah menerima
dari PIHAK PERTAMA barang tersebut dalam keadaan baik, utuh dan cukup

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Risnawaty, S.Kep, Ns, M.Kep

Alamat : Baubau NIP.19820102 200212 2 005

Mengetahui :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau

Sitti Munawar, S.STP, M.Si

NIP.19780304 199612 2 001
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jl. Bakti ABRI No. 01. Telp (0402) 2824192
BAUBAU

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 911 /

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan tangan dibawah ini masing-masing :

Nama : Heryanto Rifai

TOKO : Digie Tailor
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Baubau

Selanjutnya disebut PIHAK Pertama (I)

Nama : Risnawaty, S.Kep, Ns, M.Kep

Jabatan : Kepala UPTD Labkesda Baubau
Alamat : Jl. Poros Simpang Lima Kel. Sulaa, Kec. Betoambari

Selanjutnya disebut PIHAK Kedua (II)

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang/bahan sesuai nota pesanan barang
Nomor : 911 / kepada PIHAK KEDUA telah menerima
dari PIHAK PERTAMA barang tersebut dalam keadaan baik, utuh dan cukup

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Heryanto Rifai Risnawaty, S.Kep, Ns, M.Kep

Alamat : Baubau NIP.19820102 200212 2 005

Mengetahui :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Sitti Munawar, S.STP, M.Si
NIP.19780304 199612 2 001
 TANDA BUKTI KAS
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Baubau
Uang Sebesar : Tiga Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Fasilitas Kesehatan
Lainnya dalam rangka Manajemen Gudang Obat dan perbekalan Kesehatan, tanggal 15 Februari 2021
dengan rincian terlampir.
Baubau, 15 Februari 2021
Terbilang : :Rp. 3.000.000,-

Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Kuasa Pengguna anggaran

Dr. Wahyu, SKM.,MSc.PH Evi Fitriani, S.Si

NIP. 19630126 198703 1 005 NIP. 19820716 201001 2 023 Alamat :Baubau

Barang tersebut sudah diterima dengan Telah dipungut : Telah di bukukan :

cukup baik PPN : Rp. 272.727 BK. Tgl. ……………….No. …………..
PPh 21 : Rp. ………………………. Kode Rekening 1.02.02.2.02.34.5.1.02.01.01.0064
PPh 22 : Rp. 40.909 Tahun Anggaran 2021
PPh 23 : Rp. ……………………….
: Rp. ……………………….

Paraf Paraf

(…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)

TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kota Baubau
Uang Sebesar : Dua Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas an. Djainudin,S.Si.,M.Si., Apt ke Kios Dicky 72 Pasar Nugraha dalam rangka
Pembinaan dan Pengawasan makanan Kadaluarsa di Sarana Distribusi Pangan sesuai SSPD
No.090/1285 tanggal 4 Agustus 2013 dengan rincian terlampir

Baubau, 8 Juli 2013

Terbilang : Rp. 200.000,-

Pengguna Anggaran/ PPTK Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Yang Menerima

Penguasa Pengguna anggaran Pengeluaran Pembantu

dr.H.Hasmudin,Sp.B Djainuddin Ishak,S.Si,Apt,M.Si Hasrin Amin, SKM Mudriyan, S.Farm, Apt

NIP. 19650510 199703 1 008 NIP. 19800520 200502 1 007 NIP. 19840620 201101 1 016 NIP. 19860427 201001 1 012

Barang tersebut sudah diterima dengan Telah dipungut : Telah di bukukan :

cukup baik PPN : Rp. ………………………. BK. Tgl. ……………….No. …………..
PPh 21 : Rp. ………………………. Kode Rekening :1 02 01 15 08 5 2 1 03 01
PPh 22 : Rp. ………………………. Tahun Anggaran ……………………..
PPh 23 : Rp. ……………………….
: Rp. ……………………….

Paraf Paraf

(…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)

Djainudin Ishak,S.Si., M.Si., Apt
19800520 200502 1 007
Mudriyan, S.Farm, Apt
19860427 201001 1 012
Suriana, S.Si
Wa Ode Samsiar, S.Si
19800228 200502 2 005
Nasihi
19600607 199203 1 006
Iin Fitriani, S.Farm, Apt
19840701 201101 2 017
Fausih Syahrir, AMF
19881006 201101 2 017
Wd. Nadia, S.Si,.Apt
19801229 200803 2 002
Suharny,S.Si., Apt
19810118 201101 2 007
200000 0
6 160000 960000
2 130000 260000
100000 0
8 ###
Kabid. Kefarmasian dan Regdit Sarana dan Prasarana Kesehatan
Penata Tk.I, III/d
Kasi. Obat dan Perbekalan Kesehatan
Penata, III/c
Staf Seksi Obat dan Perbekalan Kesehatan
Staf Seksi Obat dan Perbekalan Kesehatan
Penata, III/c
Staf Seksi Obat dan Perbekalan Kesehatan
Penata Muda Tk.I, III/b
Staf Seksi Obat dan Perbekalan Kesehatan
Penata Muda Tk.I, III/b
Staf Seksi Obat dan Perbekalan Kesehatan
Pengatur, II/c
Kasi. Makmin, Kosmetik, dan Narkoba
Penata, III/c
Kasi. Makmin, Kosmetik, dan Narkoba
Penata Muda Tk.I, III/b
 DAFTAR NAMA PENERIMA PAKAIAN KERJA

NO NAMA TANDA TANGAN

1 WA ODE HERLINA, S.Si.,Apt 1
2 ZUMIATI ARIF, S.Si 2
3 WA ODE SAMSIAR, S.Si 3
4 WA ODE SITTI MAFTUHAH, S.Farm 4
5 RAHMAWATI, S.Farm., Apt 5
6 ERNI UNUSA, S.Farm 6
7 ELITA RAHMAWATI, S.Farm.,Apt 7
8 YUSRIATI RASNA, AMD.Far 8
9 MUNSIDIN 9
10 DERMAWAN ANDI 10
11 MANFITRI 11
12 NUR CITRIYAH, S.Farm.,Apt 12
13 HAYAR KAPOTA 13
14 FAUZAN 14
15 MUH. FAJAR FIRDAUS 15

Baubau, 15 Februari 2021

Kepala UPTD Instalasi Farmasi

Wa Ode Herlina, S.Si.,Apt

Nip. 19791223 200904 2 001