PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V

UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK

Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan : B. LIA SAKINA
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : BIDAN
b. Pangkat / Golongan : JOB

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : Ketangga Barat, Kemalik Jeraeng, Ketangga
Kemalik

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 7, 8, 10 Sept 2022
C. Tgl. harus kembali : 7, 8, 10 Sept 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai kendaraan Kepala Puskesmas Keruak Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi 7, 8, 10 Roda 2 7, 8, 10
perintah Sept Sept
jalan 2022 2022

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

7 Sept 2022 Ketangga Barat 7 Sept 2022 Ketangga Barat

8 Sept 2022 Kemalik Jeraeng 8 Sept 2022 Kemalik Jeraeng

Dusun yang dikunjungi

10 Sept 2022 10 Sept 2022

Ketangga Kemalik Ketangga Kemalik

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Puskesmas Keruak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
b. Pada tanggal : / / 2022 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
FFFOFFFFLORFFFF
B. LIA SAKINA
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :
DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V
UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK

Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan : B. LIA SAKINA
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : BIDAN
b. Pangkat / Golongan : JOB

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : Ketangga Timuk Lauk, Ketangga Timur,
Wates

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 12, 13, 14 September 2022
C. Tgl. harus kembali : 12, 13, 14 September 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053

KETERANGAN
4. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai kendaraan Kepala Puskesmas Keruak Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi 12,13,14 Roda 2 12,13,14
perintah Sept Sept
jalan 2022 2022

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

5. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

12 Sept 2022 Ketangga Timuk Lauk 12 Sept 2022 Ketangga Timuk Lauk

13 Sept 2022 Ketangga Timur 13 Sept 2022 Ketangga Timur

Dusun yang dikunjungi

14 Sept 2022 Wates 14 Sept 2022 Wates

6. KETERANGAN LAIN- LAIN

c. Tiba di : Puskesmas Keruak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
d. Pada tanggal : / / 2022 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
F
B. LIA SAKINA
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :
DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V
UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK

Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan : B. LIA SAKINA
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : BIDAN
b. Pangkat / Golongan : JOB

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : Orong Gelumpe, Lingkok Ramben, Lingkok Paek.

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 15, 17, 19 September 2022
C. Tgl. harus kembali : 15, 17, 19 September 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053

KETERANGAN
7. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai kendaraan Kepala Puskesmas Keruak Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi 15,17,19 Roda 2 15,17,19
perintah Sept Sept
jalan 2022 2022

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

8. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

15 Sept 2022 Orong Gelumpe 15 Sept 2022 Orong Gelumpe

17 Sept 2022 Lingkok Ramben 17 Sept 2022 Lingkok Ramben

Dusun yang dikunjungi

19 Sept 2022 Lingkok Paek 19 Sept 2022 Lingkok Paek

9. KETERANGAN LAIN- LAIN

e. Tiba di : Puskesmas Keruak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
f. Pada tanggal : / / 2022 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
F
B. LIA SAKINA