DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG KALANG

Jalan : Andjar Soegianto Tumbang Kalang Kode Pos 74356
Email : tumbangkalang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: /PKM-TK/SPT/IV/2022

Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2022 Tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun
Anggaran 2022
2. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 7 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur.
3. DPA SKPD Dinas Kesehtan Nomor. DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/001/2022
MENUGASKAN:

Kepada : 1. Nama : Yuli Evriawati, A.Md. Kep

NIP/NRTKK : 6202106407980002
Pangkat / Golongan : Perawat Kontrak
Jabatan :

2. Nama : Mariani, A.md. Keb

NIP/NRTKK : 19840205 201704 2 005
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I/IId
Jabatan : Bidan Terampil

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita, Imunisasi dasar
lengkap dan Pelayanan ANC Terpadu ke Desa Tumbang Kalang.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama penugasan 1 (Satu) hari dari tanggal 7 Maret 2022;
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberi tugas;
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
5. Biaya penugasan dibebankan melalui pada APBD Dinkes No.
DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.00/0001/2022 Melalui Sub Kegiatan Belanja Operasional Puskesmas.

Dikeluarkan di : Tumbang Kalang

Pada tanggal : 8 Maret 2022
Pejabat pemberi tugas
KEPALA PUSKESMAS TUMBANG KALANG,

STEPANI ROMPAS,S.Kep
NIP. 19770722 199702 1 001

Tebusan disampaikan kepada Yth:

1. Atasan Langsung dari Pelaksana Perjalanan Dinas
2. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
Tiba di :
Kepala :

(..............................................................)
 Dibayar dan dibukukan :
Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA SKP :
Kode Program :
Kode Kegiatan :
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

KUITANSI

Sudah diterima dari
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran
: Bendahara Pengeluaran Puskesmas Tumbang Kalang tahun 2022
: Seratus Sepuluh Ribu Rupiah.
: Belanja perjalanan Dinas An. MARION dkk, dalam rangka Kegiatan Pemantauan
Tumbuh Kembang Bayi Balita, Imunisasi dasar lengkap dan Pelayanan ANC
terpadu di Desa Tumbang Kalang.

Selama : 1 (Satu) hari

Pada Tanggal : 7 Maret 2022
SPT Nomor : /PKM-TK/SPT/III/2022
Tanggal : 8 Maret 2022

NO NAMA GOL TRANSPORT PENGINAPAN UANG HARIAN JUMLAH TANDA

TERIMA
1 Yuli Evriawati, A.Md. - 1org x 1Hr x Rp.
- Rp. 50.000
Kep 50.000
2 Mariani, A.Md. Keb II 1org x 1Hr x Rp.
Rp. 50.000
50.000
JUMLAH Rp. 100.000

Terbilang RP. 100.000

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

Kuasa Pengguna Anggaran BOK Puskesmas PADA TANGGAL,
Tumbang Kalang Tahun Anggaran 2022 Bendahara Pengeluaran Puskesmas Tumbang
Kalang TA 2022

STEPANI ROMPAS, S.Kep Marion, A.Md. Kep

NIP. 19770722 199702 1 001
NIP19750616 199502 1 001

TELAH DIVERIFIKASI
Pada Tanggal :
Paraf :

PPK - SKPD

MULYADI
NIP. 1965205 198603 1 016
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : /PKM-TK/SPT/III/2022

Tanggal : 7 Maret 2022

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
-

2 Penginapan -

3 Uang Harian
Transport lokal : 1 org x 1 hr x Rp. 50.000 Rp 50.000,-
Transport luar daerah :1 org x 1 hr x Rp 140.000 Rp 50.000,-

JUMLAH : Rp. 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah
T
Telah dibayar sejumlah Rp. 100.000 Tumbang Kalang, 01 April 2022
T
Telah Menerima Sejumlah Rp. 100.000
Mengetahui/ Menyetujui Bendahara Pengeluaran Yang Menerima:
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Tumbang Kalang
Puskesmas Tumbang Kalang TA 2022 1……………….. ( ttd )

2……………….. ( ttd )

STEPANI ROMPAS, S.Kep Marion, A.Md. Kep

NIP. 19770722 199702 1 001 NIP19750616 199502 1 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 100.000
Yang telah dibayar semula : Rp. 100.000
Sisa kurang/ lebih :

PPK - SKPD

MULYADI
NIP. 1965205 198603 1 016
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG KALANG
Jalan : Andjar Soegianto Tumbang Kalang Kode Pos 74356
Email : tumbangkalang@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan
a. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tumbang Kalang Nomor: /PKM-
TK/SPT/III/2022
2. Lama Pelaksanaan
a. 1 (Satu) Hari
3. Maksud dan Tujuan
a. Kegiatan Pemantauan tumbuh kembang bayi balita, Imunisasi dasar lengkap dan
Pelayanan ANC terpadu di Desa Tumbang Kalang.
4. Pembiayaan
a. DPA SKPD Puskesmas Tumbang Kalang Tahun 2022
5. Petugas yang Melaksanakan
a. Yuli Evriawati, A.Md. Kep
b. Mariani, A.Md. Keb
6. Hasil
Balita di timbang ; 29 orang
Bayi yang diimunisasi:
1. DPT1+Pol2 : 1 org
2. DPT2+Pol3 : 2 org
3. DPT3+Pol4 : 2 org
4. Campak : 1 org
5. Ibu hamil di periksa : 2 org
Demikian Laporan Perjalanan Dinas dibuat untuk dipertanggungjawabkan dan mohon
petunjuk lebih lanjut.

Tumbang Kalang, 21 Maret 2022

Yang melaksanakan perjalanan dinas

1. Yuli Evriawati, A.Md. Kep ( )

2. Mariani, A.Md. Keb ( )
Dokumentasi Kegiatan