PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V

UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK

Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan SRIYUNI ERNAWATI
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : PERAWAT
b. Pangkat / Golongan : Job

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : Lengaluh, Lengaluh timur, Cerangang

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 1,3, 5 september 2022
C. Tgl. harus kembali : 1,3, 5 september 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053

KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai 1,3, 5 kendaraan Kepala Puskesmas Keruak 1,3, 5 Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi Sept Roda 2 Sept
perintah 2022 2022
jalan

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
1 september 2022 Lengaluh 1 september 2022 Lengaluh

3 september 2022 Lengaluh Timur 3 september 2022 Lengaluh Timur

Dusun yang dikunjungi

Cerangang Cerangang
5 september 2022 5 september 2022

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : Puskesmas Keruak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
b. Pada tanggal : / / 2022 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.

Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
FFFOFFFFLORFFFF
SRIYUNI ERNAWATI
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V
UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK

Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan SRIYUNI ERNAWATI
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : PERAWAT
b. Pangkat / Golongan : Job

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : Batu Lawang, Gubuk Baru,
Batu rimpang utara

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 6, 7, 8 september 2022
C. Tgl. harus kembali : 6, 7, 8 september 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053

KETERANGAN
4. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

 kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai 6, 7,8 kendaraan Kepala Puskesmas Keruak 6, 7, 8 Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi september Roda 2 september
perintah 2022 2022
jalan

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

5. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
6 september Batu Lawang 6 september Batu Lawang
2022 2022

7 september Gubuk Baru 7 september Gubuk Baru

2022 2022
Dusun yang dikunjungi

8 september 8 september
Batu Rimpang Utara Batu Rimpang Utara
2022 2022

6. KETERANGAN LAIN- LAIN

c. Tiba di : Puskesmas Keruak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
d. Pada tanggal : / / 2022 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
F
SRIYUNI ERNAWATI
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR Lembar ke :

DINAS KESEHATAN I, II, III, IV, V
UPT BLUD PUSKESMAS KERUAK

Jln. TGH.Abdul Hafiz,Montong Belae,Kec. Keruak, Kab.Lombok Timur Kode Pos 83672
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / /BOK/PKM.KRK/2022

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keruak

2. Nama pegawai yang diperintahkan SURYANINGSIH
mengadakan perjalanan
3. Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai
yang bersangkutan
a. Jabatan : PERAWAT
b. Pangkat / Golongan : III/c

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat : Puskesmas Keruak

Tujuan : Batu Rimpang, Batu Apit,
Montong Retek

Transportasi menggunakan : Kendaraan Roda 2

5. Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas ( 3 ) hari
B. Tgl. Berangkat : 10,12, 13 september 2022
C. Tgl. harus kembali : 10,12, 13 september 2022

6. Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka

POSYANDU KELUARGA

7. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Puskesmas Keruak
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Keruak, 2022015
Kepala Puskesmas Keruak

L. KASTURI, SKM
NIP. 19721231 200604 1 053

KETERANGAN
7. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat Berangkat Tiba kembali

 kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai 10,12, 13 kendaraan Kepala Puskesmas Keruak 10,12, 13 Kepala Puskesmas Keruak
yang diberi september Roda 2 september
perintah 2022 2022
jalan

Keruak L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

8. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
10 september Batu Rimpang 10 september Batu Rimpang
2022 2022

12 september Batu Apit 12 september Batu Apit

2022 2022
Dusun yang dikunjungi

13 september 13 september
Montong Retek Montong Retek
2022 2022

9. KETERANGAN LAIN- LAIN

e. Tiba di : Puskesmas Keruak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
f. Pada tanggal : / / 2022 yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

L. KASTURI, SKM L. KASTURI, SKM

NIP. 19721231 200604 1 053 NIP. 19721231 200604 1 053

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Keruak, 2022
Kekurangan / kelebihan
Sejumlah Rp
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

0
F
SRIYUNI ERNAWATI
NIP.