Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN PUGER
KEPALA DESA PUGER KULON
Jl. Mayor Adi Darmo 102 Kode Pos 68164

DAFTAR USULAN
KADER TEKNIK INFRASTRUKTUR DESA

1. NAMA LENGKAP :

2. JENIS KELAMIN :

3. ALAMAT SESUAI KTP :

4. NOMOR IDENTITAS (KTP) :

5. PENDIDIKAN TERAKHIR :

6. JURUSAN :

7. PEKERJAAN :

8. JABATAN :

9. PANGKAT/GOLONGAN :

10. STATUS PERKAWINAN :

11. NOMOR TELEPON :

12. EMAIL :

KEPALA DESA PUGER KULON KETUA TIM PENYUSUN

NURHASAN SAIFUL HOJI

Anda mungkin juga menyukai