LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 1. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang

: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
5. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
6. DPA Dinas Kesehatan Nomor:
DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 4 Januari 2022
Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi Lanjut PIS
PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan
Promosi Kesehatan
7. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Jombang
Nomor 094 / 452.5 / 415.17.7 / 2022 tanggal 23 April 2022 tentang
Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Sepanyul Pada Tanggal 23 April 2022
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
1. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas Marni Amd.Keb & Sulikah
Amd.Kep pada tanggal 23 April 2022 di wilayah Desa
2. Jumlah sasaran 10 KK
3. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
4. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Lita Savira Yuli R.,S.Km
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BLIMBING

KECAMATAN GUDO

NO NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN IKS IKS AKHIR STATU
. KS YANG BERMASALAH DI INTERVENSI YANG AWAL SETELAH S IKS
KELUARGA DILAKUKAN NAKES INTERVENSI
LANJUT
1. TAMAR BLIMBING 3 4 9. RKK 12. PJB Melakukan identifikasi 0.667 0.833 SEHAT
apakah keluarga sudah
memiliki Jamban Sehat
2. WINARYO BLIMBING 4 1 6. TB 12. PJB Melakukan identifikasi 0.6 0.8 SEHAT
apakah keluarga sudah
memiliki Jamban Sehat
3 ZAENAL ARIFIN BLIMBING 5 2 9. RKK 11. PAB 12. PJB Mengidentifikasi apakah 04 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
Jamban Sehat dan
menggunakan Air Bersih
4. NUR SALAM BLIMBING 2 3 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidektifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
5. SAMSUL BLIMBING 2 3 1. KB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
HERMANSYAH keluarga telah memiliki
kartu KIS serta
menggunakan KB
6. MARDIYAH BLIMBING 1 3 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
7. SUWAJI BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 1 SEHAT
 keluarga telah memiliki
kartu KIS
Mengidentifikasi apakah
keluarga masih memiliki
perilaku merokok
8. TATANG SUKOCO BLIMBING 2 3 1. KB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.429 0.571 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
9. ANDHIKA BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
PRIAMBODO keluarga telah memiliki
kartu KIS
10. WINARTI BLIMBING 2 3 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 3. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang

: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
8. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
9. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
10. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
11. DPA Dinas Kesehatan Nomor:
DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 4 Januari 2022
Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi Lanjut PIS
PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan
Promosi Kesehatan
12. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
5. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di
wilayah Desa
6. Jumlah sasaran
7. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
8. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BLIMBING

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI YANG DILAKUKAN AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA NAKES SETELAH
INTERVE
NSI
LANJUT
1. MARDIYAH BLIMBING 2 3 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
2. EDI SUSANTO BLIMBING 2 3 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.83 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
3. RUSMAN BLIMBING 2 3 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
4. ARI JOKO SANTOSO BLIMBING 1 3 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.89 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
5. NGATEMIN BLIMBING 1 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
6. LUSI ARMINASIH BLIMBING 2 3 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
7. TATANG SUKOCO BLIMBING 2 3 1. KB 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
 keluarga telah memiliki
kartu KIS
8. SLAMET WAHYUDI BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
9. HERU PURNOMO BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
10. IMAM WAHYUDI BLIMBING 2 3 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.83 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 5. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang

: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
6. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
13. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
14. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
15. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
16. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
17. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
1. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
2. Jumlah sasaran
3. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
4. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BLIMBING

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI YANG DILAKUKAN AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA NAKES SETELAH
INTERVE
NSI
LANJUT
1. IMAM WAHYUDI BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.74 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
2. SUHANDOKO BLIMBING 2 3 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
3. EDI SETIYANTO BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
4. SUHANDOKO BLIMBING 2 3 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
5. ZAENAL YULIONO BLIMBING 1 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
6. DIKA ANGGARA BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
WARDANA SAPUTRA keluarga telah memiliki
kartu KIS
7. JOKO ANDIWARNO BLIMBING 1 3 5. PP 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
 keluarga telah memiliki
kartu KIS
8. RYANDIKA BLIMBING 2 3 1. KB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
9. SUHANDOKO BLIMBING 2 3 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.714 0.857 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
10. EMANUEL BLIMBING 2 3 7. HT 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.67 PRA
ARIYANTO keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 7. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang

: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
8. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
18. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
19. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
20. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
21. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
22. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
5. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
6. Jumlah sasaran
7. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
8. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BLIMBING

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI YANG DILAKUKAN AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA NAKES SETELAH
INTERVE
NSI
LANJUT
1. SUHANDOKO BLIMBING 2 3 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
2. KASIPAH BLIMBING 1 3 7. HT 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
3. JUMAIN BLIMBING 1 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
4. MUHAMAD ERFAN BLIMBING 1 3 1. KB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
5. SUWANTO BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
6. SUNARYO BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
7. NUR CHOLIK BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.5 0.714 PRA
 keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS serta
penggunaan air bersih
8. SAMSODIN BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
9. YAHYO BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
10. SAMSODIN BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 9. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang

: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
10. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
23. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
24. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
25. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
26. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
27. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
9. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
10. Jumlah sasaran
11. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
12. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BLIMBING

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS AKHIR STATU
INDIKATOR KS YANG DILAKUKAN NAKES AWAL SETELAH S IKS
BERMASALAH DI INTERVENSI
KELUARGA LANJUT
1. ACHWAN BLIMBING 2 3 10. JKN 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki kartu SEHAT
KIS
2. KASIONO BLIMBING 2 3 10. JKN 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki kartu SEHAT
KIS
3. HARI ARI BLIMBING 2 3 10. JKN 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
YANTI keluarga telah memiliki kartu
KIS
4. MISNIADI BLIMBING 1 3 10. JKN 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
5. RIANTO BLIMBING 1 3 10. JKN 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
6. ANDIKA BLIMBING 2 3 10. JKN 9. RKK 1. KB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.8 SEHAT
PRIAMBODO keluarga telah memiliki kartu
KIS serta menggunakan alat
kontrasepsi
7. MISNIADI BLIMBING 1 3 10. JKN 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
 KIS
8. TRIMAN BLIMBING 1 3 10. JKN 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.6 0.67 PRA
SUBAGIO keluarga telah memiliki kartu SEHAT
KIS
9. SUBANDI BLIMBING 2 3 10. JKN 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
10. RIANTO BLIMBING 2 3 10. JKN 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki kartu SEHAT
KIS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 11. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
12. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
28. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
29. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
30. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
31. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
32. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
13. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
14. Jumlah sasaran
15. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
16. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BLIMBING

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI YANG DILAKUKAN AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA NAKES SETELAH
INTERVE
NSI
LANJUT
1. WIJI MULYONO BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
2. KASTUDIANTO BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
3. YEREMIA PRATAMA BLIMBING 2 3 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
ARIANTO WIO keluarga telah memiliki
kartu KIS
4. MUKIRAN BLIMBING 7 1 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.75 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
Jamban Sehat atau
Jamban leher angsa
5. SUBIANTO BLIMBING 3 4 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.5 0.67 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat atau
Jamban leher angsa
6. KHUSNUL KHULUK BLIMBING 1 1 9. RKK 1. KB 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.571 0.714 PRA
keluarga telah SEHAT
 menggunakan alat
kontasepsi
7. NUR KHABIB 7 1 1. KB 9. RKK 10. PJB Mengidentifikasi apakah 0.333 0.5 PRA
keluarga menggunakan SEHAT
alat kontrasepsi
8. YOPPI TANOKO 2 1 1. KB 9. RKK 10. PJB Mengidentifikasi apakah 0.333 0.57 PRA
keluarga menggunakan SEHAT
alat kontrasepsi
9. JUNAIKI 3 2 1. KB 9. RKK 10. PJB Mengidentifikasi apakah 0.333 0.5 PRA
keluarga menggunakan SEHAT
alat kontrasepsi
10. MARIA KRISTIANA 3 4 1. KB 9. RKK 10. PJB Mengidentifikasi apakah 0.333 0.5 PRA
keluarga menggunakan SEHAT
alat kontrasepsi

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 13. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
14. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
33. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
34. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
35. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
36. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
37. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
17. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
18. Jumlah sasaran
19. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
20. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA SEPANYUL

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS STATU
INDIKATOR KS YANG DILAKUKAN NAKES AWAL AKHIR S IKS
BERMASALAH DI SETELAH
KELUARGA INTERVE
NSI
LANJUT
1. SUKADI SEPANYUL 1 1 1. KB 9. RKK 10. JKN 1. Mengidentifikasi apakah 0.5 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga mengggunakan
alat kontrasepsi
3. Mengidentifikasi apakah
keluarga telah berhenti
merokok
2. SUWARNI SEPANYUL 1 1 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
3. TRIMO SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki kartu SEHAT
KIS
4. MOHAMMAD YUSUF SEPANYUL 4 0 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
5. AGUS SUPRIYANTO SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.83 SEHAT
 keluarga telah memiliki kartu
KIS
6. SUWITO SEPANYUL 1 1 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah berhenti
merokok
7. KADIR SEPANYUL 1 1 1. KB 10. JKN 1. Mengidentifikasi apakah 0.6 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga mengggunakan
alat kontrasepsi
8. MUJI SLAMET SEPANYUL 1 1 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 1 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
9. SUWITO SEPANYUL 1 1 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.75 1 SEHAT
keluarga telah berhenti
merokok
10. PONIJAH SEPANYUL 1 1 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.75 0.8 SEHAT
keluarga telah meminum obat
hipertensi dengan teratur

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 15. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
16. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
38. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
39. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
40. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
41. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
42. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
21. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
22. Jumlah sasaran
23. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
24. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA SEPANYUL

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI DILAKUKAN NAKES AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA SETELA
H
INTERV
ENSI
LANJUT
1. SUPRAPTO SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah berhenti
merokok
2. SHOLIKIN SEPANYUL 1 1 1. KB 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
3. HANDOKO SEPANYUL 1 1 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
4. BASUNI SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.83 SEHAT
keluarga telah berhenti
merokok
5. WANDOKO SEPANYUL 1 1 1. KB 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
6. ILYAS SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
7. SUPARNO SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
8. SUNCONO SEPANYUL 1 1 1. KB 9. RKK 10. JKN 1. Mengidentifikasi apakah 0.5 0.83 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga mengggunakan alat
kontrasepsi
9. MAT KAMDANI SEPANYUL 1 1 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.75 1 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
10. MUHAMMAD BASORI SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
keluarga telah berhenti
merokok

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Aris, Amd.Kep dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 17. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
18. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
43. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
44. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
45. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
46. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
47. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
3. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
4. Jumlah sasaran
5. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
6. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA SEPANYUL

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI DILAKUKAN NAKES AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA SETELA
H
INTERV
ENSI
LANJUT
1. WAGE SEPANYUL 1 1 7. HT 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.33 0.571 TIDAK
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
2. KUSNARI SEPANYUL 1 1 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
3. MININ SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
4. DWI PRASETIO SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
5. KAREN SEPANYUL 1 1 1. KB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
6. PRAYITNO SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.67 PRA
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
7. SAMIRAN SEPANYUL 1 1 1. KB 9. RKK 10. JKN 1. Mengidentifikasi apakah 0.167 0.4 TIDAK
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga menggunakan
alat kontrasepsi
8. SUTIYONO SEPANYUL 2 1 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah berhenti
merokok
9. KUSNOWO SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
10. AGUS SUNAWAN SEPANYUL 1 1 1. KB 10. JKN 1. Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga menggunakan alat
kontrasepsi

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Aris, Amd.Kep dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 19. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
20. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
48. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
49. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
50. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
51. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
52. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
7. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
8. Jumlah sasaran
9. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
10. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA SEPANYUL

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI DILAKUKAN NAKES AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA SETELA
H
INTERV
ENSI
LANJUT
1. SUNARTO SEPANYUL 1 1 1. KB 9. RKK 12. PJB 1. Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga menggunakan alat
kontrasepsi
2. ENDANG SRI PUJI SEPANYUL 1 1 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
ASTUTI keluarga telah memiliki
kartu KIS
3. TONI SETIAWAN SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN 1. Mengidentifikasi apakah 0.67 1 SEHAT
keluarga telah berhenti
merokok
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga telah memiliki kartu
KIS
4. SUTIYO SEPANYUL 2 1 7. HT 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.5 0.714 PRA
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
5. SUYADI SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
6. LASIMAH SEPANYUL 1 1 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
7. HARTONO SEPANYUL 1 1 7. HT 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.67 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
8. SIGIT SEPANYUL 1 1 7. HT 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
9. SUYADI SEPANYUL 1 1 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.67 0.83 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
10. KARSIMAH SEPANYUL 1 1 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 21. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
: Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun Anggaran 2022
(Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun 2020 Nomor 15/A)
22. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
53. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
54. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
55. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
56. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
57. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
11. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
12. Jumlah sasaran
13. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
14. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA SEPANYUL

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI DILAKUKAN NAKES AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA SETELA
H
INTERV
ENSI
LANJUT
1. NGATIMIN SEPANYUL 2 1 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah berhenti
merokok
2. MOHAMMAD ROHIM SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.5 0.67 PRA
keluarga telah SEHAT
menggunakan jamban
sehat
3. KHOIRUL ANAM SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN 12. PJB 1. Mengidentifikasi apakah 0.4 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga menggunakan alat
kontrasepsi
4. SUPARDI SEPANYUL 1 1 1. KB 9. RKK 10. JKN 1. Mengidentifikasi apakah 0.4 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga menggunakan alat
 kontrasepsi
5. YAHMAD NUKIN SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.75 0.875 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
6. PTONAH SEPANYUL 3 2 9. RKK Mengidentifikasi apakah 0.75 1 SEHAT
keluarga telah berhenti
merokok
7. NUR KHOLIS SEPANYUL 1 1 7. HT 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.571 0.714 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
8. PARTI SEPANYUL 3 2 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
9. SASIFULLOH SEPANYUL 1 1 9. RKK 10. JKN 12. PJB 1. Mengidentifikasi apakah 0.4 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga menggunakan alat
kontrasepsi
10. JASMANI SEPANYUL 1 1 7. HT 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 3. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021

: tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2020 Nomor 15/A)
4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021
tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
58. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
59. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
60. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
61. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
62. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
15. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di wilayah
Desa
16. Jumlah sasaran
17. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
18. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA SEPANYUL

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI DILAKUKAN NAKES AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA SETELA
H
INTERV
ENSI
LANJUT
1. ILYAS SEPANYUL 3 2 9. RKK 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
2. ZAENAL ABIDIN SEPANYUL 3 2 7. HT 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.33 0.5 TIDAK
keluarga telah berhenti SEHAT
merokok
3. KARNO SEPANYUL 2 1 1. KB 9. RKK 10. JKN 1. Mengidentifikasi apakah 0.5 0.833 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga menggunakan alat
kontrasepsi
4. UMAR SYAHID SEPANYUL 1 1 6. TB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.33 0.5 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
5. MARSIYAH SEPANYUL 2 1 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
6. SULISTIYONO SEPANYUL 2 1 10. JKN 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.8 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
7. SUROSO SEPANYUL 2 1 1. KB 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
8. SULISTIYONO SEPANYUL 2 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.6 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
9. SARIONO SEPANYUL 2 1 9. RKK 10. JKN 1. Mengidentifikasi apakah 0.5 1 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga telah berhenti
merokok
10. SUPRIATI SEPANYUL 4 2 9. RKK 10. JKN 4Mengidentifikasi apakah 0.5 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki kartu
KIS
1. Mengidentifikasi apakah
keluarga telah berhenti
merokok

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 5. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021

: tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2020 Nomor 15/A)
6. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021
tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
63. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
64. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
65. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
66. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
67. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
3. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di
wilayah Desa
4. Jumlah sasaran
5. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
6. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BUGASUR

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI DILAKUKAN NAKES AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA SETELA
H
INTERV
ENSI
LANJUT
1. ROMELAH BUGASUR 1 1 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.75 1 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
2. SUYANTO BUGASUR 1 1 9. RKK 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.333 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
3. SUNARTO BUGASUR 1 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
4. ESTU WIDODO BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.333 0.5 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
5. SUPIK BUGASUR 1 1 6. TB 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.333 0.5 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
6. YUSTUS ALMONDA BUGASUR 1 1 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.625 0.778 PRA
KASE keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
7. GINTEN BUGASUR 1 1 7. HT 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
8. YONATAN BUGASUR 1 1 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.2 0.4 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
9. SAHRI BUGASUR 1 1 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.5 0.67 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
10. SUTAJI BUGASUR 2 1 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.167 0.333 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Aris, Amd.Kep dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 7. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021

: tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2020 Nomor 15/A)
8. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021
tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
68. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
69. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
70. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
71. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
72. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
7. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di
wilayah Desa
8. Jumlah sasaran
9. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
10. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BUGASUR

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI DILAKUKAN NAKES AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA SETELA
H
INTERV
ENSI
LANJUT
1. SUYANTO BUGASUR 2 1 6.. TB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.33 0.5 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
2. AGUS RIYANTO BUGASUR 2 1 1. KB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah
keluarga telah memiliki
kartu KIS
3. SUPARDI BUGASUR 2 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
4. SUYANTO BUGASUR 2 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
5. DWI SUDARSONO BUGASUR 2 1 6.. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.625 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
6. EDY BUGASUR 2 1 6.. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.5 0.67 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
7. SUYANTO BUGASUR 2 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.8 SEHAT
keluarga telah memiliki
kartu KIS
8. SUPARNO BUGASUR 2 1 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.5 0.75 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
9. SUJIKAN BUGASUR 2 1 9. RKK 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.2 0.4 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS
10. DARMI BUGASUR 2 1 6.. TB 9. RKK 10. JKN Mengidentifikasi apakah 0.2 0.4 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
kartu KIS

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Aris, Amd.Kep dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 9. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021

: tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2020 Nomor 15/A)
10. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021
tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
73. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
74. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
75. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
76. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
77. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
11. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di
wilayah Desa
12. Jumlah sasaran
13. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
14. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== =========================================================================================================
==

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BUGASUR

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI IKS AWAL IKS STATUS IKS
KS YANG BERMASALAH DI YANG DILAKUKAN AKHIR
KELUARGA NAKES SETELAH
INTERVE
NSI
LANJUT
1. KARSIMAN BUGASUR 2 2 6. TB 7. HT 10. JKN Mengidentifikasi 0.333 0.5 TIDAK SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki kartu
KIS
2. SUWANTO BUGASUR 2 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
3. JUMAIN BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
4. SUMARWAN BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
5. KHOIRUL ANWAR BUGASUR 4 2 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
 Jamban Sehat
6. SATIMO BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
7. JUMALI BUGASUR 4 2 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
8. SUKINEM BUGASUR 4 2 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.33 0.5 TIDAK SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
9. SURAMTO BUGASUR 1 2 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
10. GALIH CATUR BUGASUR 4 2 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.33 0.5 TIDAK SEHAT
PRAYOGI apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Lita Savira Yuli R., S.KM Sulikah,. Amd.Keb
NIP. 19690904 200212 1 010 NIP. 198903302019031008 NIP. 197003292006042003
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 11. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021

: tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2020 Nomor 15/A)
12. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021
tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
78. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
79. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
80. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
81. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
82. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
15. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di
wilayah Desa
16. Jumlah sasaran
17. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
18. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== =========================================================================================================
=

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BUGASUR

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI IKS AWAL IKS STATUS IKS
KS YANG BERMASALAH DI YANG DILAKUKAN AKHIR
KELUARGA NAKES SETELAH
INTERVE
NSI
LANJUT
1. KASIM BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
2. KUSTUR BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
3. SRIPAH BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
4. AJI SANTOSO BUGASUR 4 2 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
5. SULADI BUGASUR 4 2 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
 Jamban Sehat
6. SUTIKNO BUGASUR 4 2 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
7. WARIS BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
8. SUHANDIK BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
9. EDI WALUJO BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
10. SIRUN BUGASUR 4 2 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Lita Savira Yuli R., S.KM Sulikah,. Amd.Keb
NIP. 19690904 200212 1 010 NIP. 198903302019031008 NIP. 197003292006042003
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 13. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021

: tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2020 Nomor 15/A)
14. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021
tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
83. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
84. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
85. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
86. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
87. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
19. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di
wilayah Desa
20. Jumlah sasaran
21. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
22. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== =========================================================================================================
=

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BUGASUR

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI IKS AWAL IKS STATUS IKS
KS YANG BERMASALAH DI YANG DILAKUKAN AKHIR
KELUARGA NAKES SETELA
H
INTERV
ENSI
LANJUT
1. SUWATI BUGASUR 1 1 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.167 0.333 TIDAK SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
2. SLAMET BUGASUR 1 1 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.167 0.333 TIDAK SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
3. SLAMET BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
4. SLAMET BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.56 0.67 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
5. CICIK WAHYU INDAH BUGASUR 4 2 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
LARASATI apakah keluarga
 telah memiliki
Jamban Sehat
6. SUJONO BUGASUR 1 1 6. TB 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi 0.167 0.333 TIDAK SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
7. MUSLIMIN BUGASUR 1 1 1. KB 10. JKN 12. PJB 1. Mengidentifikasi apakah 0.143 0.333 TIDAK SEHAT
keluarga telah memiliki
Jamban Sehat
2. Mengidentifikasi apakah
keluarga menggunakan
alat kontrasepsi
8. IKSAN EFENDI BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
9. SUNARKUN BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHAT
apakah keluarga
telah memiliki
Jamban Sehat
10. NGATEMAN BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi 0.4 0.6 PRA SEHA
apakah keluarga T
telah memiliki
Jamban Sehat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Lita Savira Yuli R., S.KM Sulikah,. Amd.Keb
NIP. 19690904 200212 1 010 NIP. 198903302019031008 NIP. 197003292006042003
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 15. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021

: tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2020 Nomor 15/A)
16. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021
tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
88. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
89. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
90. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
91. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
92. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
23. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di
wilayah Desa
24. Jumlah sasaran
25. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
26. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA BUGASUR

KECAMATAN GUDO

NO. NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR INDIKATOR KEGIATAN INTERVENSI YANG IKS IKS STATU
KS YANG BERMASALAH DI DILAKUKAN NAKES AWAL AKHIR S IKS
KELUARGA SETELA
H
INTERV
ENSI
LANJUT
1. SUNARTO BUGASUR 2 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
2. MARDI BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
3. SUNDARI BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
4. SUTRISNO BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
5. SUYONO BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
6. SUTRISNO BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
7. YAHDI BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
8. SUWOTO BUGASUR 1 1 9. RKK 10. JKN 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
9. RUKUN BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.167 0.333 TIDAK
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat
10. KASIR BUGASUR 1 1 6. TB 9. RKK 12. PJB Mengidentifikasi apakah 0.4 0.6 PRA
keluarga telah memiliki SEHAT
Jamban Sehat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Sulika, Amd.Kep dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 17. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021

: tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2020 Nomor 15/A)
18. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021
tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
93. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
94. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
95. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
96. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal 25
Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
97. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Kabupaten
Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
27. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di
wilayah Desa
28. Jumlah sasaran
29. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
30. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA KECAMATAN

NO NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR KEGIATAN IKS IKS AKHIR STAT

. INDIKATOR KS INTERVENSI YANG AWAL SETELAH US
YANG DILAKUKAN NAKES INTERVE IKS
BERMASALAH DI NSI
KELUARGA LANJUT

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
INTERVENSI LANJUT PIS-PK

Dasar 19. Peraturan daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021

: tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah tahun
Anggaran 2022 (Lembaran Daerah Kabupaten Jombang Tahun
2020 Nomor 15/A)
20. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021
tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
98. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 57 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
99. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
100. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2022.
101. DPA Dinas Kesehatan Nomor : Tanggal
25 Mei 2022Program : PIS-PK Kegiatan Kunjungan Rumah Intervensi
Lanjut PIS PK Keluarga Pra Sehat Sub Kegiatan : Pengelolaan
Pelayanan Promosi Kesehatan
102. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas
Kabupaten Jombang Nomor tanggal tentang Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka intervensi lanjut PIS-PK di Desa
Pada Tanggal
Dan Hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
31. Intervensi lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas pada tanggal s/d di
wilayah Desa
32. Jumlah sasaran
33. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
34. Petugas yang melakukan perjalanan dinas intervensi lanjut PIS-PK wajib
mengupdate IKS KK pada aplikasi PIS-PK

Jombang,
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Marni, Amd.Keb
2. Sulikah Amd.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLIMBING GUDO
JL. Raya Blimbing No. 46 Kec. Gudo Telp. (0321) 870315
JOMBANG
===== ===========================================================================
===========

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA KECAMATAN

NO NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR KEGIATAN IKS IKS AKHIR STAT

. INDIKATOR KS INTERVENSI YANG AWAL SETELAH US
YANG DILAKUKAN NAKES INTERVE IKS
BERMASALAH DI NSI
KELUARGA LANJUT

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blimbing Gudo Koordinator PIS-PK Yang Melaksanakan
Perjalanan Dinas

dr. AGUSTINUS SUMARNO, M.Kes dr. Trisna Adhy Wijaya Junaedi Marni, Amd.Keb dkk.
NIP. 19690904 200212 1 010