(A: Mediator) (B: Pak Sanusi) (C: Ibu Mawar)

Assalamu’ alaikum wr.wb. Selamat siang. Terima Kasih atas kehadiran Para Pihak

1. A : Perkenalkan nama Saya M.T. Adrianto,SH. CPM. yang pada kesempatan saat ini bertindak
sebagai mediator DSI (Dewan Sengketa Indonesia) yang bersertifikat Terakreditasi Mahkamah
Agung dalam proses mediasi ini.

2. A: Untuk selanjutnya saya akan persilahkan para pihak untuk memperkenalkan diri.
A: Apakah Ibu setuju jika bapak memperkenalkan diri? C:?
A: Silahkan bapak untuk memperkenalkan diri terlebih dahulu B:?
A: Terima kasih. Berikutnya apakah Bapak setuju jika ibu memperkenalkan diri? B:? A: Silahkan
ibu memperkenalkan diri.C:?
A: Terima kasih, bagaimana kabar Bapak, sehat? B:?
A: Bagaimana kabar ibu, sehat? C:?

3. A: Terima kasih telah memilih saya sebagai mediator pada mediasi ini. Di sini peran saya hanya
sebagai mediator yang membantu
para pihak dengan cara tidak memutus atau memaksakan pandangan-pandangan atau penilaian-
penilaan atas masalah selama proses mediasi berlangsung kepada para pihak.
Tujuan kita di sini untuk mendapatkan kesepakatan atau keputusan pada masalah yang di hadapi
bapak dan ibu, yaitu kesepakatan bersama yang memuaskan para pihak.

4. A: Saya sebagai mediator akan bersifat netral, tidak mengambil keputusan dan tidak akan
memihak ke bapak ataupun ibu.

5. A: Baiklah untuk mempersingkat waktu, kita masuk ke tahap selanjutnya yaitu menetapkan tata
tertib kita pada mediasi ini.
Silahkan bapak/ibu apakah ada tata tertib yang di inginkan? B:? C:?
A: Jadi saya simpukan Tata Tertib Mediasi kita?
- Saling berkata Jujur, apa adanya, tidak ada yang di tutupi, tidak menyela perkataan salah satu
pihak saat berbicara, jangan emosi.

6. A: Baiklah, Bagaimana para pihak,kapan kita akan mulai mediasinya? Apakah mau saat ini,
besok atau di hari lain? B:? C:?

7. Bagaimana para pihak sepakat untuk kita mediasi hari ini? Baiklah karena kita sudah sepakat
untuk mediasi hari ini,

8. Tahap awal dari mediasi ini saya memberikan kesempatan kepada bapak/ibu untuk
menyampaikan permasalahan dan keinginannnya.
Apakah ibu Mawar setuju jika bapak sanusi menyampaikan permasalahan dan keinginannya
terlebih dahulu?
C:?
A: Silahkan pak sanusi? B:?
A: Terima kasih pak sanusi.
Apakah bapak Sanusi setuju jika ibu menyampaikan permasalahan dan keinginannya? B:?
A: Silahkan ibu untuk menyampaikan permasalahan dan keinginannya! C:?
A: Oke, terima kasih ibu.

9. A: Kesimpulan Permasalahan?
- Permasalahan ibu adanya KDRT, Tidak memberikan nafkah selama 1tahun.
- keinginan ibu mawar agar tidak KDRT lagi dan memberikan nafkah lahir batin.
- Permasalahan bapak, adanya laporan ibu ke kantor tempat bapat bekerja dan ibu akan
menggugat cerai.
- keinginan bapak agar mau memaafkannya dan tidak di gugat cerai karena masih sangat
mencintai mawar dan anak-anak.
A: Bagaimana bu mawar ini ada keinginan bapak agar memaafkannya dan tidak menggugat cerai
karena masih mencintai ibu, apakah ibu menyetujui keinginan bapak? C:?
A: Bagaimana bapak ini ada keinginan ibu mawar agar tidak KDRT dan memberikan nafkah lahir
batin, apakah bapak menyetujui keinginan ibu? B:?
A: Baiklah jika bapak dan ibu telah saling menyetujui,

10. A: Bagaimana para pihak apakah para pihak ingin menghadirkan ahli? B:? C:?
A: Baiklah jika tidak, maka kita akan lanjut ketahap selanjutnya.

11. A: Saya akan membantu untuk menyususun dan merumusan kesepakatan, apakah mau di
buatkan & di daftarkan Akta Perdamaian ke Pengadilan? Jika iya maka saya akan
membuatkannya dengan tanda tangan di atas matrai.

12. A: Jadi mediasi kita berhasil, saya ucapkan terima kasih.

Mari saling berjabat tangan atau berpelukan sebagai tanda Perdamaian.

Assalamu’ alaikum wr.wb.